钢板的5 大功能

钢板可以有以下 5 种不同功能：

一、保护

拉力螺钉和保护钢板达到绝对稳定固定。

对简单类型的骨折，最好达到解剖复位，并联合使用拉力螺钉和保护钢板以达到绝对稳定固定。

保护钢板的作用是分担拉力螺钉承受的应力，避免其承受弯曲力、剪切力和旋转作用力，从而预防其发生疲劳失效。

拉力螺钉可以用在钢板外或经钢板孔固定。为避免额外的软组织剥离，推荐使用经钢板孔应用拉力螺钉。如图 1。

图 1

二、加压

加压钢板的螺钉孔可以描述为斜行弯曲圆柱体的一部分。螺钉帽就像一个球，沿这个圆柱体的斜面滑落下来（图 2a、b）。

在实际应用中，当螺钉置入这样的钢板孔并拧紧后，由于螺钉的形状，随螺钉的拧紧，钢板会水平移动（图 2c、d、e）。

随着螺钉拧紧，它会挤压钉孔的斜面，使钢板连同己经通过第一枚螺钉固定的骨折块一起移动产生骨折加压（图 2f）。 

图 2

三、支撑

支撑钢板是为了对抗轴向负荷，沿与畸形轴线成 90°方向施加作用力的固定工具。

在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，单纯用拉力螺钉固定常常是不够的。此时拉力螺钉固定应联合应用起支撑或防滑动功能的钢板。这样可以保护螺钉避免承受经骨折端的剪切应力。

还可以单独应用钢板发挥支撑作用而不用拉力螺钉，对带有动力加压孔的钢板，注意要将螺钉置入支撑位置。

如图 3，应用动力加压钢板发挥支撑功能，为避免钢板发生滑移，应将螺钉置入钢板孔的偏近端。

图 3

四、张力带

钢板要发挥张力带作用，必须符合以下 4 条：

A. 发生骨折的骨骼必须为偏心受力，如股骨。

B. 钢板必须放置在张力侧（凸出侧）。

C. 钢板必须能够承受牵张作用力。

D. 钢板对侧皮质必须能够承受加压作用力。

张力带的作用是将张力转化为压力。在骨折复位后，对侧皮质必须能够提供骨性完整支撑，以避免内固定承受反复的折弯力而发生固定失效。

例如，股骨就是偏心受力的一个很好的例子。正常的股骨为偏心受力，外侧受牵张作用力，内侧受加压作用力（图 4a）。

在发生股骨骨折后，会出现下列情况：骨折端外侧会张开，而内侧会被压缩（图 4b）。沿股骨骨折线外侧应用钢板固定，如果内侧皮质完整，钢板侧会承受张力，骨折端受到压力（图 4c）。

而如果钢板固定在压力侧，则不能控制骨折外侧间隙的张开，即固定不稳定（图 4d）。如果内侧皮质不完整，由于失去支撑，致使张力带原则不能发挥作用（图 4e）。必须避免图 4d、4e 这两种情况发生。

图 4

五、桥接

对于复杂的粉碎性骨折，考虑到骨折的生物学，为减小进一步的损伤，可以应用桥接钢板的原则。

桥接钢板可以提供骨折端的相对稳定，使骨折通过外骨痂愈合，其本质思想是钢板只固定两端的两个主要骨折块，而不处理骨折端，以最大化保护血运。在应用这一技术时，要考虑到很多重要的生物力学原则。

对于这种弹性固定方式，为使固定强度最大化，应选择长钢板，少用螺钉，以增加力臂，分散弯曲应力。应用桥接钢板技术时，跨越粉碎的骨折端进行固定会使固定强度最大化。

跨距小会使应力作用在相对较短的长度上，导致骨折端和内固定应变增加（图 5a、b）。如果跨距增大，同样的应力还是产生同样的成角畸形，但由于应变被更长的钢板所分担，会使内固定承受的应变降低，对抗固定失效的能力增强（图 5c、d）。

推荐的钢板长度是：在粉碎骨折大于骨折端长度的 3 倍，在简单骨折大于骨折端长度 8～10 倍。螺钉与钢板孔比值小于 0.5 会使力臂增加，减小作用在两侧远端螺钉的弯曲作用力。此外，骨折端每侧至少空出 2～3 个螺钉孔，以降低应力的集中。如图 5。

图 5

总结

需要强调的是，针对每次所使用的钢板，是手术医生决定了它发挥什么样的功能。根据不同的病情，选择合适的固定方式并掌握其正确使用方式，这是我们作为骨科医生所必须达到的。

注：本文图片及文字均来源和参考《AO Principles of Fracture Management》2nd expanded edition  (《骨折治疗的 AO 原则》第二版）中所述，笔者将其归纳整理。

作者：冯卫城 孙亮