张拓红解读WHO报告之一：用全新的眼光，看待这个老龄化的世界

世界卫生组织（WHO）近期正式发布《关于老龄化与健康的全球报告》，这份报告中有哪些值得借鉴的最新观点？为此，我们特邀“老龄居”首席专家、世界卫生组织中国代表处卫生系统和卫生安全组项目官员张拓红教授对该“报告”进行系列重点解读，本期刊发第一期。

张拓红

北京老龄居养老产业促进中心首席专家，我国著名公共卫生和老年健康专家。世界卫生组织中国代表处卫生系统和卫生安全组项目官员。北京大学医学部老年健康研究中心常务副主任、北京大学公共卫生学院全球卫生系教授、系副主任，博士生导师。卫计委疾病预防控制专家委员会结核病麻风病防治分委会委员，中华预防医学会社会医学分会常务理事。曾任WHO西太区和总部、英国政府海外发展部、澳大利亚海外发展署咨询专家。

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张拓红教授告诉我们，在很多人印象中，老年人意味着不中用、疾病缠身不健康、是社会和家庭的负担，而世卫组织这份《关于老龄化与健康的全球报告》则观点鲜明地提出，请丢弃过去的陈腐观念，用全新的眼光来看待这个老龄化的世界。这种全新的“眼光”包括——

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典型的老人并不存在

老年人的特征是多样化的。例如，一些80岁老年人的体力和脑力水平可能与很多二十多岁的年轻人相当，相关政策必须致力于消除限制老年人持续参与社会活动和做出贡献的障碍，使尽可能多的人开始积极的老龄化进程； 然而，一些人在60多岁时就可能需要在他人的帮助下才能从事最基本的活动，针对人口老龄化问题的综合性公共卫生响应必须考虑到这部分人的需求。所以，最好将老年人的多种需求视为其功能的延续，综合性的政策应对应该能够兼顾老龄化进程中不同需求的鲜明特点。

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老人的多样化并非随机产生

虽然有些老年人间的差异有基因遗传的因素，但更多的源自环境，包括我们的家庭、邻里和社区等方面的差异。家庭出身、性别和种族等个体特征的不同，常常从根本上造成环境影响的偏差，进而导致健康不平等。实际上，相当一部分老年人的能力和现状的巨大差异很可能是由于伴随其整个生命过程中的日积月累的健康不平等所导致的。这对于政策制定具有重要意义，因为在生命过程中的任何时点，对健康需求最大的人往往也是拥有解决问题资源最少的人。政策需要有针对性地消除而不是强化这些不公平。

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年老并不意味着依赖他人

尽管不存在典型的老人，但社会常常会以有成见的方式看待老年人，对老年人最常见的歧视性成见，是认为他们必须依赖他人或者是一种负担。在政策制定过程中，对老年人的歧视可能会导致人们产生一种臆断，即认为用于老年人的费用仅仅是经济消耗，从而着重限制此项支出。根据年龄认为老年人必须依赖他人的臆断，忽视了老年人对经济的诸多贡献。例如，据英国2011年的研究估计，通过税收、消费和其他有经济价值活动并扣除养老金、福利和卫生保健支出，老年人对社会经济的净贡献为近 400亿英镑，而到2030年将达到770亿英镑。

另外，老年人在供养后代方面也发挥着至关重要的作用，并且还通过很多无法用经济方法衡量的方式（为社会）作贡献。如在面临压力的时候为他人提供精神支持，或对具有挑战性的问题提供指导。政策的制定应该注重培养老年人发挥多重贡献的能力。

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老龄化增加的卫生保健支出低于预期数额

另外一个常见的主观臆断是老年人需求的不断增加将导致不可持续的卫生保健支出的增长。事实上，情况远非如此。

虽然年龄的增长常常随着健康相关需求的增加，但是其与卫生保健服务的利用和卫生支出间的关系却是多变的。实际上，在一些高收入国家，每个人卫生保健的支出约在75岁以后明显下降（而长期卫生保健支出增加）。随着越来越多的人步入高龄，只有使人们生活的更长更健康，才能真正地缓解卫生保健成本激增所带来的压力。

同时，卫生系统本身对年龄与卫生保健支出的关系也会产生重大影响。由此反映出卫生体系中服务提供者的系统、激励机制、针对脆弱老年群体的干预措施以及文化准则方面的差异，这在临终阶段表现的尤为明显。

实际上，无论我们的寿命如何，卫生保健费用最高的阶段往往是在生命最后的一两年。但是这种联系在不同的国家之间也存在较大的差别。例如，澳大利亚和荷兰用于临终者最后一年的卫生支出约占全部卫生保健费用的10%，而美国约为22%。而且，与低龄群体相比，高龄群体晚年的卫生保健支出趋向于更低。历史分析结果进一步证实了这一结论，老龄化对于卫生支出的影响远远小于一些其他因素。例如，美国1940年到1990年间（迄今为止人口老龄化速度最快的阶段）老龄化对卫生费用增长的贡献仅占约2%，而同期由技术变革导致的卫生费用的增长占38%-65%。

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70岁还不是新的60岁——但有这种可能

常见与老龄化的负面错误观念相反的另外一种臆想是，现在老年人的健康状况要优于他们的父辈或祖父辈。这种观点被总结为“70岁是新的60岁”。这种观点虽然表面上很积极，但却会导致不良后果。如果现在70岁的老人与过去60岁老人的健康状况相似，人们则可能会得出结论，如今70岁的老人可以很好地照顾自己，因而不需要政策上的帮助。

虽然强有力的证据显示老年人的寿命正逐渐增长，在高收入国家尤其如此，但是其延长的寿命中的生活质量尚不明确。各国及国际上的多项研究结果并不一致。而且，人口中不同亚群体的相关趋势也可能有明显差异。

世界卫生组织对出生在1916年至1958年之间的多项大型纵向研究的参与者进行了分析，结果表明，虽然严重失能（需要他人帮助才能完成如吃饭和洗漱之类的基本活动）的发生率略有下降，但中度失能的发生率并无明显变化。

此外，这些研究排除了环境因素，一般只考虑了通常在晚年出现的严重失能的情况。而能力降低常常会更早出现，因此如何将这些还能生存10到20年的老年人的内在的能力与前人相比较尚不可知。

尽管70岁目前看起来还不能成为新的60岁，但是没有理由认为在未来不可能成为现实。但是要实现这一目标，则需要采取更加协调一致的公共卫生措施应对老龄化。

6

向前看，而不是向后看

在人口老龄化的同时，社会也发生了很多重大的改变。两者的结合意味着未来人们的老龄化过程会与前几代人的经历有很大差别。例如人口流动的加剧和劳动力市场的放开、性别规范的变化以及科技革命创新等，这些重大的社会和科技变革意味着不能再依据过时的老龄化社会模型来制定政策，而是要抓住发展带来的机遇，采取创新性的措施。同样的，根据未来可能发生的事来制定政策也具有局限性，因为我们很难想象未来的变化及其影响。

因此，本报告所采取的方法是重点关注老年人的能力建设，帮助他们驾驭变化中的世界，创造新的、更好、更有成效的生活方式。这与其他政策领域的工作相一致，这些领域旨在为人们提供机会，实现他们的追求，而不是纯粹只关注经济效用。

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用于老人的支出是投资而非消费

用于卫生体系、长期卫生保健和广泛的支持性环境方面的支出通常被描绘为一种消费。本报告提出了不同的观点，它将这些支出视为一种投资，用以加强老年人的能力，进而促进老年人的福祉和贡献。这些投资也有助于社会履行保障老年人的基本权利的义务。在有些情况下，这些投资可以获得直接收益（好的卫生体系可以促进老年人的健康，使其能够更多地参与社会活动、生活更幸福）。而其他投资的收益可能不太明显，但同样值得关注：例如，长期卫生保健方面的投入可以帮助失能的老年人尊严地生活，使女性可以继续工作，并通过社区内风险共担来培养社会凝聚力。以这样的方式重新制定经济学方面的理论基础，将再次把争论从关注如何将所谓的花费最小化，转变为分析和考虑：如果社会不能进行适当地调整和投资，我们可能会失去的利益。认真的思考和全面量化投资规模及收益，这对于决策者以充分的信息为依据制定相关政策是至关重要的。

老龄居点评

值得一提的是，世界卫生组织专门为“报告”封面选用了81岁耄耋老人萝丝·怀利的画作《PV Windows and Floorboards》（上图）。该画风格新颖、不可想象并引领前沿，它从2500件参评作品中脱颖而出，获得了2014年的“约翰莫尔绘画奖”，证明了老龄并不是成功的障碍。无论你70还是80岁，像萝丝·怀利一样，保持一个健康的年轻心态始终是没有错，我们也应当丢弃过去的陈腐观念，用全新的眼光来看待这个老龄化的世界。