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患者, 男, 65 岁, 1998 年11 月28 日诊。 患者因痛风发作, 服西药别嘌醇7 天后, 头身瘙痒;继服10 多天后, 瘙痒加重, 皮肤发红、浮肿、干燥, 腰以上尤甚, 而急诊入院。西医诊断:全身性剥脱性皮炎(别嘌醇过敏)。经华西医科大学专家会诊, 主用进口高效激素甲强龙针, 配合抗生素、维生素等静滴及对症治疗半个月。症状无改善又配服中药消风散加减数剂, 大小便不畅。更医用大剂八正散加减, 服2 剂大小便皆闭, 神志不清。家属接到病危通知后焦急万分, 急来我室会诊。 刻诊： （定病）?面部、全身皮肤发红 漫肿, 瘙痒无度, 多处大面积脱皮； --------------------------------------------------- （定证） 1腹胀按之如鼓, 大小便俱闭已3天, 神志时清时昧； 2舌体肿大, 色红衬紫, 舌苔灰黄厚少津, 脉大无力（为证的表现，暂不处理！）。 综合病史与治疗史, 考虑为湿热久羁深入营-血,伤阴损肾。本应凉血散血、养阴滋肾。奈何大小便皆闭,危在顷刻, 急当育阴利水, 宣肺通便。用猪苓汤加味:阿胶20g(烊化), 猪苓15g , 茯苓15g , 泽泻30g , 滑石30g , 杏仁15g , 桔梗6g , 枇杷叶30g , 车前子30g(包煎), 虎杖30g , 炒莱菔子30g 。2剂, 浓煎频喂。西药治疗不变。 二诊:当晚6 时许开始频喂, 翌日凌晨2 时自行解小便1次, 下午6 时许大便亦通, 神志清, 转危为安! 改用犀角(水牛角代)地黄汤加味大清深入营血分之毒热:鲜水牛角(先煎2小时)50g , 生地30g , 丹皮15g , 赤芍30g , 紫草30g , 旱莲草30g ,益母草30g , 仙鹤草30g 。若效不著, 可将水牛角加至200g 。 三诊:上方连服5 剂, 病无进退。因撤减激素过快, 病情反弹, 全身大面积脱皮, 瘙痒难忍, 烦躁不安。遂将方中水牛角加至200g(文火炖2 小时, 滤取100ml , 分3 次兑入药液中), 并逐渐恢复激素用量。又服5 剂, 全身大面积脱皮得到控制,皮肤发红、瘙痒显著减轻。 上方续服至20 剂, 全身皮肤终于恢复正常。惟颜面虚浮, 气短乏力, 食欲不振, 大便稀, 口干不欲饮, 舌质淡紫, 舌苔薄白, 脉弱。此脾虚气陷, 纳运不及, 改投升陷汤合参苓白术散加减, 服8 剂后诸症减轻, 眠食转佳。2 年后随访:出院后曾遵医嘱服用强的松3 个月。曾经几次全面复查, 不仅心肝肾等内脏功能正常, 骨密度亦正常, 体健无恙。 老师 西药别嘌醇治疗痛风的疗效较好, 使用者较多。但此药可能产生严重的过敏反应, 迄今未引起足够的重视。据资深西医介绍, 别嘌醇严重过敏的病例十分罕见。若不幸发生全身性剥脱性皮炎, 往往预后不良。故临床使用本品不可掉以轻心, 须预嘱病家, 一旦发生皮肤瘙痒, 应立即停服, 及时治疗, 以免后患。 实习生甲 全身性剥脱性皮炎有哪些危重表现, 老师可以描述一下吗? 老师 全身大面积脱皮, 上肢脱皮如脱下一双长手套, 下肢脱皮如脱下一双长筒袜, 而且可能发生多次脱皮。不过最棘手的倒不是脱皮本身, 而是脱皮引起的全身皮肤龟裂, 潮湿糜烂, 臭秽异常, 缠绵难愈。若皮肤感染伴有心肝肾等重要内脏损害, 预后极差。据我所知, 某家著名医院曾单用西药救治过2 例年轻患者, 均因肾或心功能较差, 救治无效死亡。本例为高年患者, 西医颇为忧虑。我室会诊之前, 曾2 次下达病危通知。所幸患者心肝肾等内脏功能完全正常。我室配用中药之后, 虽仍无力阻止患者发生全身大面积脱皮, 但终未出现上述诸般危重与棘手的病征。 进修生甲 人们认为起主导作用的仍是进口的高效激素—甲强龙针。 老师 对, 中药不能代替甲强龙针。不过, 甲强龙针一直在使用, 仍不免出现一派危象。而中药一上, 便力挽狂澜, 截断 扭转病程, 转危为安, 也是不争的事实。 进修生乙 这要归功于正确的临床思维。一般认为药物过敏引起的药疹, 多属风、热、湿为患, 而习用疏风清热利湿方药。本例一并使用的中药消风散, 便是如此。老师会诊时断然指出:这一轻车熟路是走不通的! 老师 走此轻车熟路, 已非毫厘之差, 何止千里之失! 通过这一病例, 使我们再次认识到, 严重过敏引起的皮炎, 其疾病的基本病机是热毒深入营-血（疾病的基本病机）。本病之始, 因患者体质的差异, 或可兼夹湿热证, 甚至湿热蕴蓄之“证”会掩盖“热毒深入营-血”的疾病基本病机（临证要分清楚哪些是“病”的表现；哪些是“证”的表现）。临证者必须先成竹在胸, 紧紧抓住疾病的基本病机，及时遣选清营 凉血药。我们恪守此法, 以大剂犀角地黄汤为主, 重加紫草、茜草、旱莲草。其中鲜水牛角每剂用至200g 方才显效, 足证其营-血分热毒之深重。 进修生乙 老师处方时曾说, 本例热毒深伏营血分之证是药物过敏引起的, 而使用重剂水牛角是一石二鸟:既凉血解毒, 又抗过敏。水牛角真有抗过敏的功效吗? 老师 水牛角, 近贤有称之为“ 灵异药” 者, 服之能令心主复辟, 精神内守, 魂魄安定, 而收“ 移精变气” 之功。据长期临床观察, 过敏性疾病的病因相当复杂, 但有一条是不容忽视的, 精神失内守, 魂魄不安定之人, 容易发生过敏性疾病。既然如此, 水牛角抗过敏之功便可意会了。 进修生甲 我们注意到老师会诊时强调本病的基本治法是“清营 凉血”, 但因患者大小便俱闭, 危象必呈, 所以当务之急是迅速通利大小便。我的问题是:老师出了《伤寒论》的猪苓汤加味, 并采用泻下之药, 服后数小时大小便俱通,是何道理? 老师 本例急诊入院后, 中医见其体胖、舌苔厚腻便按湿热治之, 用消风散加味祛风清热利湿, 渐渐耗血伤阴, 大小便渐渐不畅, 更医用大剂八正散加减清热通利, 一误再误, 进一步伤阴损肾, 肾惫而大小便俱闭, 势近于危。《内经》要求“ 小大不利治其标” , 示人救急扶危, 留人治病之大法。而此“ 治”字, 大有讲究, 断非教人盲目泻下或通利。观本例湿热内蕴,而阴液大伤, 若以常法通利大小便, 后果堪虞! 思之再三, 毅然投以育阴与利水两擅其长的猪苓汤, 加宣通肺气而不伤阴的桔梗、杏仁、枇杷叶等“提壶揭盖” 而通利大小便。 实习生乙 中医教材上说“ 提壶揭盖” 是指利小便, 老师说还能通大便, 有何根据? 老师 肺主气, 与大肠相表里。肺气一宣, 肠气即通。所以提壶揭盖, 不仅能利小便, 亦能通大便。我治疗习惯性便秘, 于大剂滋脾降胃方药效不著时, 喜加“桔梗、杏仁、枇杷叶”宣畅肺气, 屡收佳效。曾治一女, 夜间干咳；大便干燥1 周，嘱用蝉衣10克；紫菀60克，泡开水代茶频饮, 服2天, 大便通畅, 夜咳大减, 也是提壶揭盖之法。救治本例的主要方药, 后来又验证过一次。患者, 男, 36岁, 身体壮实。因宿患痛风, 几年来断断续续服用别嘌醇, 疗效尚可。惟偶尔皮肤瘙痒, 便停服, 并口服抗过敏药物, 未尝贻害。1999 年春节前, 连续服用别嘌醇半月, 致头面、全身发红, 剧烈瘙痒, 脱皮, 乃急诊入院。西医亦诊断为全身性剥脱性皮炎。西药治疗同本例高某。其时高某尚未出院, 乐为之介绍, 患者即来我室商治。因有高某案之治验, 急予大剂量犀角(水牛角代)地黄汤加味, 水牛角用200g 。连服12 剂, 全身瘙痒逐渐减轻乃至消失, 皮肤发红亦大减, 脱皮得到控制。因家贫要求出院, 出院后遵医嘱服用强的松, 续服上方至30 剂,一切病征完全消失, 至今安然无恙。 |
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