手术技巧：经纵裂内镜下结扎前颅窝硬膜动静脉瘘

发生于颅前窝（ACF）的颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）极其罕见。DAVF 的直接皮质引流静脉和静脉扩张处出血风险极高，因此需要积极的治疗。ACF 缺乏硬脑膜静脉窦，DAVF 位于此区时静脉回流常直接进入皮质静脉或导致静脉扩张。

ACF 处 DAVF 由筛骨段的眼动脉分支供血，神经介入人员历来不愿栓塞此处病变。尽管近年来的技术进步使血管内治疗安全可行，但手术结扎仍是 ACF 处 DAVF 首选的治疗方法。

神经内镜已经成为融入许多外科手术所需要直视深层解剖结构，但其对于 DAVF 的手术管理上仍属未知情况。因此，美国费吉尼亚大学神经外科 Ding 教授报道经纵裂入路内镜下手术结扎的 ACF 处 DAVF 的手术技巧，文章发表在近期的 Journal of Clinical Neuroscience 杂志上。

病例回顾

女性患者，53 岁，由于听力问题就诊检查发现 ACF 处 DAVF，MRI 检查示沿着左额叶皮质明显的静脉血管影。脑血管造影术发现 Borden III 型、Cognard IV 型左侧 ACF 处 DAVF，由双侧筛骨段眼动脉分支供血和回流血管直接变成一个扩张左额皮质曲张静脉，与其远端成动静脉瘘，测量发现在最大直径 6.5 mm（图 1）。部分静脉经额叶皮质静脉流出入 Rosenthal 基底静脉，然后通过颞叶皮层进入岩上窦。其余静脉汇入海绵窦，然后进入岩下窦和翼静脉丛。

图 1 术前脑血管造影，正位（A）和侧位（B）的右颈内动脉血管影；正位（C）和侧位（D）左颈内动脉血管影。表示为左前颅窝硬脑膜动静脉瘘 Borden III 型、Cognard IV 型。血供来自两侧眼动脉筛骨段分支，左侧眼动脉显然比右侧血管管径大。引流静脉直接进入一个扩张的左额皮质静脉（箭头），呈静脉曲张状（星号），大小为 6.5×5.2×3.2 mm

由于是偶然发现 DAVF，患者最初选择了微创血管内治疗的方法。病变部位动脉解剖不利，神经介入团队选择经静脉入路。但该患者左前海绵窦内静脉曲张存在严重的狭窄使微导管难以入静脉，从而无法行血管内治疗。鉴于此，决定行手术结扎。由于 DAVF 血管构造特殊，术者提出了利用内窥镜代替操作显微镜，以利于术中相关的动、静脉结构的可视程度。

手术治疗

全身麻醉诱导后，应用 10 mg 地塞米松和 0.5 g/kg 的甘露醇，同时诱发轻微低碳酸血症（局部二氧化碳压维持 25-30 mmHg），以便大脑放松。患者头部紧贴 Mayfield 头架三点固定，呈仰卧体位。

神经导航系统注册影像学资料，发际线后沿颞线冠状切口。神经导航下开颅，以获得最佳 DAVF 手术入路，两个钻孔于上矢状窦上，行双额小窗开颅。

从左内侧额叶打开硬膜，在上矢状窦的基础上形成在半月形开口。将左侧大脑半球向外，从两侧半球间，即纵裂入脑内。随后 0 度内镜置入，以神经导航为基础，指向额极和鸡冠。助手扶着内镜，以使外科医生使用标准的双手显微操作。

从内镜视野看，将牵开器沿纵裂入路深入左额叶内侧直到看到引流静脉动脉化。检查静脉曲张情况，再松解蛛网膜粘连。循额极暴露最靠近中线的引流静脉造瘘处。

将两个 5 mm 动脉瘤夹连续放置在近端引流静脉血管，随即血管被夹子分开。术中血管造影显示 DAVF 完全消失（图 2）。术后随访 6 周无相关并发症状。

图 2 前颅窝硬脑膜动静脉瘘内镜下结扎后的术中脑血管造影，右侧（A）和左侧（B）颈内动脉正位片，未见残余动静脉分流

结论

使用内镜手术治疗的 ACF 处 DAVF，应适当选择安全有效的病人，而相对显微镜，内镜能提供 DAVF 及毗邻更优越的解剖结构视野情况。

Ding 教授建议应该使用「第三只手」内镜技术，这样就可以使神经外科医生用标准双手显微操作，而关于内镜手术下的 DAVF 管理方案，应行有必要的进一步临床研究。

本文由丁香园神外频道学术编辑 王小峰 编译

编辑：程培训