【视频】显微手术治疗天幕-Galen静脉硬脑膜动静脉瘘【视频】经动脉栓塞前颅窝硬脑膜动静脉瘘某些硬脑膜动静脉瘘（dAVF）不具有合适的经动脉或经静脉的血管内治疗途径，而适合显微外科手术处理。比如筛骨、岩骨或小脑幕区的硬脑膜动静脉瘘。这些动静脉瘘几乎总是存在皮层静脉引流，因为它们与主要静脉窦无连通。
诊断和评估 颅内出血仍是动静脉瘘最常见的表现，出血性表现包括脑实质内、蛛网膜下腔或硬膜下出血。非出血性表现涉及搏动性耳鸣/听诊时可出现杂音，进行性痴呆，与静脉高压相关的缺血性症状，以及硬脑膜静脉引流障碍导致的脑积水。 图 1: 左侧颈外动脉的正位片（左图）和左侧颈内动脉的侧位片（右图）展示了一例筛骨区硬脑膜动静脉瘘，由筛前动脉和镰状动脉供血、动脉化的皮层静脉引流并汇入迂曲扩张静脉。 筛骨的瘘管位于前颅窝底，其供血动脉是眼动脉的脑膜支--筛前动脉，以及眼动脉发出的的大脑镰前动脉，在前颅窝底、额叶下面的硬脑膜，与软脑膜静脉--嗅静脉和额静脉--通过瘘口相连。
显微外科手术的适应症 纵观自然病程，具有皮层静脉回流的硬脑膜动静脉瘘未经治疗，其发病率和死亡率均较高。硬脑膜动静脉瘘需闭塞瘘的静脉端；单纯的动脉端闭塞将导致治疗无效或无法达到长期根治的目的。 不像动静脉畸形，其病变血管巢位于脑实质，且如果在所有供血动脉阻断之前夹闭静脉，则容易出血并破裂。硬脑膜动静脉瘘的瘘口则位于硬脑膜局部增厚的内外层之间。因此，静脉闭塞是安全且有效的。 大多数适合显微手术的幕上dAVFs是筛骨和矢状窦旁局限的dAVFs。 筛骨附近dAVFs的动脉化扩张静脉具有很高的出血风险。由于这些静脉在软脑膜层面，经静脉途径血管内介入不能到达。而经动脉通路是通过眼动脉进行, 其经动脉栓塞可能导致失明。外科治疗则具有简单易行、低风险、效果好等优点。
筛骨和矢状窦旁硬膜动静脉瘘结扎术
筛骨旁硬膜动静脉瘘 筛骨旁硬膜动静脉瘘手术的目的是在瘘管所在的硬膜水平上夹闭和断开动脉化的引流静脉。其单侧眶上开颅手术通常是足够的。 很少需要双额开颅手术，只有当瘘静脉是双侧并且在骨脊鸡冠两侧时可用。然而，这种方法通常是不必要的，即使动静脉瘘有双侧供血动脉，因为引流静脉是单侧的，并且是其主要的断开对象。 病人取仰卧位，头部稍微伸展，使其额叶受重力向后退缩，但不至于使眶缘妨碍手术视线。我用腰大池引流术增加额叶的移动度。采用经眉或Soutar皮肤切口，使其偏向静脉引流侧。骨膜应该保留，因为开颅手术很有可能会侵犯额窦。 我以 “U”型或交叉的方式切开硬脑膜，硬膜瓣基底部朝向眶板，注意检查和保护粘附在硬脑膜上动脉化的静脉。
矢状窦区硬膜动静脉瘘
这类硬膜动静脉瘘的手术暴露是简单的，只需要单侧矢状窦旁开颅手术、部分显露相应节段上矢状窦即可。 硬脑膜供血血管应小心电凝并切割，因为硬脑膜瓣基底部是临近矢状窦切开。
硬膜内步骤 筛骨旁硬膜动静脉瘘 硬脑膜被最大限度地牵开后，轻轻牵开额叶，可看到动脉化的引流静脉汇入前筛板的硬脑膜，由筛动脉、或者是沿大脑镰前的镰旁动脉供血。在瘘口部位常有静脉曲张。 这种静脉曲张是出血性病例的出血部位。 将静脉或静脉曲张与周围的大脑分开，并在靠近硬脑膜起源处临时阻断夹闭动脉化的静脉，确定动脉化的静脉颜色变为深蓝色。 一旦证实，采用一个小的直的永久阻断夹夹闭被并电凝、切断静脉。 荧光血管可以确认达到理想结果。 图2：在前筛板水平可见右侧筛板瘘口（左图，箭头）。 引流静脉（右图，箭头）通过右侧眉眶眶上开颅手术暴露。 发现镰旁的动脉化的静脉，电凝并切断。
矢状窦区硬膜动静脉瘘 上矢状窦区的硬膜动静脉瘘较罕见，占所有dAVFs的5％。外伤、窦附近的肿瘤和窦血栓形成与这种类型瘘的发病机制有关。 这些dAVF通常沿着上矢状窦的中部发生，并且由来自脑膜中脑膜、枕动脉、颞浅动脉、椎动脉和大脑镰前动脉回流的双侧动脉供血。 在大多数情况下，可以通过血管内介入治疗取得有效的瘘口闭塞。 如果血管内介入治疗难以达到或治疗后瘘口复发，则必须进行手术干预。 显微外科手术主要是离断瘘口静脉（S）。 在一些患者需骨架化（孤立）病变节段的矢状窦。 或者，手术显露矢状窦后直接经窦穿刺和栓塞。 显微手术和血管内介入治疗可以结合。 如果有必要闭塞累及节段的矢状窦，则需要矢状窦的后三分之二，以尽量减少静脉梗塞的风险。 图3：此图展示了通过左额后开颅术夹闭引流到上矢状窦中部的单个矢状窦旁静脉瘘。 动脉化的皮质静脉显示静脉曲张，这在dAVF的这种亚型中是非常常见的，并且具有显著的出血风险（左）。 在汇入静脉窦位置的动脉化的静脉上放置夹子，使瘘口闭塞（左图，插图），此后静脉曲张变成深蓝色（右）。 术中荧光血管造影可以证实扩张静脉内无血流通过。 静脉曲张不需要切除。 图4：显示主要由脑膜中动脉分支供血的特发性右矢状窦旁dAVF（上图，矢状位和冠状位的颈外动脉血管造影图）。 连接上矢状窦的动脉化的引流静脉被夹闭（左下图）。 随后，相关的皮层静脉曲张和引流静脉（右下图像，箭头）变成蓝色。 图5：矢状位和冠状位的颈外动脉血管造影图显示由脑膜中脑动脉分支供血的左小脑幕dAVF（箭头所示）。幕上动脉化的皮质静脉与后颞区的小静脉曲张相连。 静脉曲张最终汇入左侧横窦。小脑幕后方动脉化的静脉（第二排，紫色箭头）通过后颞开颅手术暴露; Labbe静脉的位置标有蓝色箭头。 术中荧光素血管造影显示早期显影的引流静脉（第三排，紫色箭头），而其他皮质静脉（蓝色箭头）尚未增强。 夹子置于小脑幕水平静脉曲张的出口部位，与瘘口断开（底部照片）。
横窦/乙状窦硬脑膜动静脉瘘 经静脉和/或经动脉血管内栓塞是横窦/乙状窦DAVF的一线治疗。然而，也有少数情况下这些窦不能闭塞，如位于窦汇的DAVF，或易于复发以及没有合适血管内治疗途径的“恶性”瘘口。在这些情况下，可以将静脉窦和其所有汇入动脉离断（骨架化）。 横窦/乙状窦的硬脑膜动静脉瘘是颅内最常见的硬脑膜动静脉瘘。其主要的供血动脉起自枕动脉的乳突支、耳后动脉和脑膜中动脉，还可能为咽升动脉。其静脉回流经过同侧的横窦或乙状窦，当同侧静脉窦闭塞时，其静脉回流可经过对侧。 术前经动脉栓塞术是减少术中大出血的关键。 我更喜欢公园躺椅位，头部转向地面,病变在头的最高点。术中根据CT血管造影图像，用马蹄形或“S”形切开暴露瘘口的区域。 增粗的枕动脉和耳后动脉可以电凝或夹闭后切断。头皮和枕下肌内有大量供应瘘口的小血管，逐步彻底电凝是至关重要的。 开颅暴露横窦和其上下的硬脑膜。我习惯于咬开骨窗而不是骨瓣开颅，这可以防止翻起骨瓣时骨窦的急剧大出血。通过额外的钻孔可以避免硬脑膜的撕裂。通过明胶海绵或止血纱布填塞可以控制硬脑膜的大出血。硬脑膜的供血动脉可以通过双极电凝或夹闭进行控制。 硬膜内手术根据硬脑膜动静脉瘘的特定解剖特点进行。如果断开动脉化的皮层回流静脉是主要目标，则基底朝向横窦、在对应引流静脉部位切开硬膜。需要找到所有动脉化的静脉并切断。术中荧光素血管造影或导管造影可以帮助排除可能残余的引流静脉。 如果手术目标是切除闭塞的瘘口段静脉窦的，可用高速金刚磨钻行单侧乳突局部切除。此方法应暴露乙状窦外侧和前方的硬脑膜，平行于横窦/乙状窦的长轴在其上下方切开硬膜，逐步将供血动脉电凝或离断。骨架化的无功能的横窦/乙状窦，我会用两根缝合线通过小脑幕结扎该段静脉窦的两端。 通过腰大池释放脑脊液后，轻柔的抬高枕叶、牵拉小脑。此方法可以进一步暴露小脑幕并切断其所有血供血管，以便结扎部分静脉窦以及平行静脉窦切开小脑幕。此技术可以充分游离病变段的静脉窦。 找到所有动脉化的软膜静脉并分离。需要保护引流到横窦或乙状窦的未动脉化的Labbe 静脉。若Labbe 静脉已动脉化，则需切断。
经验与教训
Contributors: Thomas Wilson, BS, and Stacey Quitero-Wolfe, MD DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch03.2 编译者：杨宝慧，兰州大学第二医院，功能神经外科。
审校：万锋，华中科技大学同济医院，主任医师, 医学博士、德国海德堡大学神经外科博士后；瑞士苏黎世大学神经外科、德国汉诺威国际神经科学研究所、柏林Charite医院神经外科访问学者。 |
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来自： 华江912 > 《DAVF及CCF》
