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131．“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。” 病发于表阳证，而反下之，表热入内，因作结胸。结胸是邪热入内，结于胸膈，正邪分争，表现为膈内拒痛。表热入内为什么会结于胸膈呢？这是因为表阳证病人胃气足，若下之则胃气抗拒表邪入里，故结于胸膈成结胸。 病发于表阴证，而反下之，胃气不足，拒邪无力，故邪气不能结于胸膈，而是陷于心下，因作痞也。所以成结胸者，以表热未尽，下之太早，表热入内故也。 “结胸者，项亦强，如柔痓状”，柔痉是“身体强，几几然”，不象刚痉“胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿”那样严重。痉病是热盛津亏。结胸者如柔痓状，是表部津液不和，阳强阴弱，故如柔痉状项亦强。柔痉状反应了阴气不足，故虽然已成结胸，也不宜用大陷胸汤峻攻，而宜用大陷胸丸缓攻。如柔痉状，乃为水结胸膈，阻遏气血运行，津液疏布不利，而致项亦强，故曰“下之则和”。似与28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者”同理。28条为胃气弱而水停心下，本条为胃气强而水结胸膈，两条都有项强，可见水邪停聚，妨碍津液疏布，也是项强的病理原因。 大陷胸丸方：大黄72 用法：上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚（3g），别捣甘遂末一钱匕(1.5g)、白蜜二合(60g)、水400毫升，煮取200毫升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。 132．“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。” 结胸证，是邪热入内，脉当沉紧，若其脉浮大者，浮为阳气在外，大为阴气亏虚，虽然已成结胸，但是外热未解，阴气已虚，故不可下。若下之，则外热复入内，结胸更甚，下之复虚其阴气，正气更衰，邪盛正衰者，攻补两难，故曰下之则死。 133．“结胸证悉具，烦躁者亦死。” 结胸证悉具，为邪气内盛。烦躁者，烦为阴气虚，躁为阳气虚，阴阳气俱虚，正衰邪盛，正不胜邪，预后不良。 134．“太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。” 太阳病，脉浮而动数，是表热入内；浮则为风，是阳浮之风；数则为热，是阴弱之热；动则为痛，是里热上冲之头痛；数则为虚，是热伤阴血之虚；头痛、发热、微盗汗出，是邪在少阳，盗汗者属于目合则汗；盗汗是邪热入内，而反恶寒者，是表邪未解。此本二阳并病，医误用下法，误下虚里，胃中空虚，则动数变迟，表热乘虚入里，邪气动膈，正邪在膈内分争，故膈内拒痛；邪迫胸膈则短气，热伤气血则躁烦，伤气则躁，伤血则烦，邪热伤正，故短气躁烦，心中懊憹；“阳气内陷”，是表部血液内陷，阳气内陷，则太阳之邪乘虚入内，结于胸膈，聚于心下，心下因硬，则为结胸。此为热与水结于胸膈，聚于心下。或有不结胸者，是热在下焦，邪结血分，津液不足，必小便不利。里热熏蒸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，这是邪热不得从汗外越，也不得从小便下泄，则热迫胆汁外溢，身必发黄，变为茵陈蒿汤证。 大陷胸汤方：大黄27g、芒硝15g、甘遂0.75g 用法：上三味，每二副药以水1200毫升，先煮大黄，取400毫升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服200毫升。得快利，止后服。 135．“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。” 伤寒六七日，太阳经尽，表热不解而传入于里，故脉沉而紧，脉沉主里，脉紧主实，心下痛，按之石硬者，此为结胸热实，大陷胸汤主之。此条论述结胸证也有不因误下而由表热传里发展成结胸者。其证为脉沉而紧、心下痛、按之石硬。 136．“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。” 伤寒十余日，热结在里，则无外证。复往来寒热者，为阳明少阳并病，可与大柴胡汤。此条可见邪热入里者，可以复有外证，复往来寒热如疟状之恶寒就是外证。但结胸，无大热者，应为无太阳阳明之大热，此为水结在胸胁也。水结在胸胁，阳气亦被遏阻于胸胁，阳气不能外越则不能祛邪退表，而无外证恶寒，邪热不能入里则无里证恶热。邪热与水结在胸胁，外不得越，下不得泄，则上熏于头，故但头微汗出，不能复往来寒热，此为但结胸，无大热，但头微汗出者为阳热证，大陷胸汤主之。 137．“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，（一云日晡所发心胸大烦）从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。” 太阳病，重发汗而表证不解者，仍应解表，不解表而复下之，则徒伤里阴，并引表热入里。不大便五六日，舌上燥而渴，此为里阴被伤。日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，此为热与水结在胸腹腔内，内热不得外越，故表现为日晡所小有潮热；由于是胸腹腔都有积水，故从心下至少腹硬满而痛不可近，大陷胸汤主之。 138．“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。” 小陷胸汤方：黄连3 用法：上三味，每三副药以水1200毫升，先煮栝蒌，取600毫升，去滓；内诸药，煮取400毫升，去滓，分温三服。 139．“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。” 太阳病，二三日，是表邪欲传里之日，不能卧，但欲起，必为心下有结。脉微弱者，此本有寒分也，是说由脉微弱而出现的心下结，是由于本有寒分的原因。心下结者，是水结合于心下，也就是水停心下。如41条“伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。小青龙汤主之”，小青龙汤证之心下有水气，就是水结心下，如《金匮要略》曰“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，咳逆倚息不得卧，是水停结于心下，卧则心下之水上逆迫胸，必暴喘满，故咳逆倚息不得卧。所以，此本有寒分，是本有水气之意。如48条曰：“阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，”短气但坐就是不能卧。其人躁烦是邪热入内。邪热入内，表部的水气亦跟着入内，水气犯胸，停结心下，故短气但坐。所以此条“不能卧，但欲起”，应该是本有水气停于心下。而“脉微弱者”，应是洪大之脉变的稍微弱了，这是表热入内的脉证。如第27条：“脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”桂枝二越婢一汤证之脉微弱是表热入内的脉证，故经曰“此无阳也，不可发汗”。再如365条“脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止”，365条之脉微弱者就是和脉大相对比，脉微弱是说脉不大了，有点弱了。“不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分”也就是本有水气结于心下，而太阳病二三日，脉微弱者，是表热入内了，故此脉证可与小青龙加石膏汤清解内热，并除心下之水结。如《金匮要略》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”小青龙加石膏汤证是脉浮，不是脉微弱，脉浮者为病在外，怎么会是邪气入内呢？这是因为有烦躁而喘，烦躁是里有邪气的反应。热证烦躁是里有热结，寒证烦躁是里有寒结。总之，张仲景说“此本有寒分也”，这个寒分之意，应是水气之意。“本有寒分”，应是本有水气。本有水气者其人若卧，则水凌胸肺，喘满益甚，咳逆益甚，故不能卧，但欲起。此当以清宣为法。而反下之，若利止，必是太阳之热内陷与心下之水互结而作结胸。下利未止者，四日复下之，医家多解释为四日复下利，理由是“没有医家见下利不止者，还与攻下药的”，这样解释似通。但是大论“复下之”一词出现有九条，除去此条，还有八条，均为攻下的意思，且158条就有下利不止，而复下之的。理由是“医见心下痞，谓病不尽”，“复下之”是为了攻痞。那么139条有没有可能复下之也是为了攻心下结呢？因为病人“不能卧，但欲起”，反应了心下结，所以四日复下之，应是医者复下之，而不是病人复下利。因为下利未止者，已经说明下利没有止，下利没有止，那么就是四日下利未止，四日下利未止又怎么能说是四日复下利呢？只能是“太阳病二三日，反下之”，下之后，下利停止者，四日又出现下利，才能说是四日复下利。而此条下利未止者，“四日复下之”，应是医者复下之，此作协热利也，这是符合病理因素的。因为“脉浮而动数”身反恶寒者，下之必作结胸。脉动为实，胃气不弱，若下之则胃气必能上冲抗邪，拒邪入里，故下之必作结胸。脉微弱者，是胃气有点弱了，表热才能入里，且本有寒分，故下之，则胃气不敌邪气，出现下利。也有可能利止，利止是胃气来复，与邪分争，拒邪入里故利止。利止则邪气无从出，留结于胸中必作结胸。若利未止，这是胃气不复，胃弱不受攻，则表热下陷，利下不止。四日复下之，此作表里不解的协热利也，变为桂枝人参汤证。如第163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。” 140．“太阳病，下之，其脉促，（一作纵）不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。” 太阳病，误下，可有多端变证。“太阳病，下之，其脉促”，脉促是气上冲，气上冲而不结胸者，这是胸中气血平和，胸中气血运行通畅，则胸腔内就没有邪气停留的空间，这种情况表明邪气已被正气代谢出去，故为欲解。第34条曰“脉促者，表未解也”，是因为太阳病桂枝证医反下之，出现了脉促并有喘而汗出的情况，故曰表未解。第21条“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”也是太阳病下之，出现了脉促并有胸满的情况，故为病未解。此条太阳病下之，其脉促，不结胸者，是既没有热壅胸肺的喘而汗出，也没有水气犯胸的胸满，更没有心下硬痛的结胸，唯独有气上冲的脉促，这是正胜邪却的表现，故曰“此为欲解也”。“脉浮者，必结胸”，脉浮为热邪在上，太阳病下之，热陷入内，与水相结，正邪分争，邪热不能入里而外浮，其脉则浮，这个脉浮不是表热，而是胸中之热外浮于脉，故脉浮者必结胸，如第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之”，小陷胸汤证的脉浮，就是胸中之热外浮，而不是表热脉浮，这个脉浮并不伴有表证。再如第132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”138、132两条说明，结胸证并不都是脉沉而紧，也有脉浮的。“脉紧者，必咽痛”，脉紧者亦为气血郁滞，太阳病下之后，邪气壅滞于内而气上冲于咽，必致咽部气血郁滞而咽痛，如第283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利”。“脉弦者，必两胁拘急”，脉弦为邪郁肝脾，太阳病下之后，邪郁肝脾者，必两胁拘急，如《金匮要略》曰：“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛”。“脉细数者，头痛未止”，脉细数者，细为血虚，数为热，血虚发热，必虚火攻冲上头，故太阳病下之后，脉细数者，头痛未止，如第265条：“伤寒，脉弦细、头痛发热者，属少阳”。“脉沉紧者，必欲呕”，脉沉紧主内有水气，故太阳病下之后，水气上逆者必欲呕。“脉沉滑者，协热利”，脉沉滑主里有湿热，若太阳病下之后，邪热入里，热扰脾络，热与湿抟，必作协热利。“脉浮滑者，必下血”，脉浮滑者，为阳热过盛，必伤血络，故太阳病下之后，脉浮滑者，必下血。 |
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