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【每日一诵】伤寒论第64条

2016-11-25  医贵仁心

第64条
发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服




导读:历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释,受个人认知所限,不免有所偏颇,读者需取其精华,去其糟粕,结合临床,注重自我理解。毕竟,尽信书则不如无书!文末有留言,大家可以发表自己的注解,一起提高!

金·成无己《注解伤寒论》
发汗过多亡阳也。阳受气于胸中,胸中阳气不足,故病叉手自冒心。心下悸欲得按者,与桂枝甘草汤,以调不足之气。

清·吴谦《医宗金鉴》
 此申上条,以详其证而明其治也。发汗过多,外亡其液,内虚其气,气液两虚,中空无倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以护庇而求定也,故用桂枝甘草汤,以补阳气而生津液,自可愈矣。
方有执曰:汗多则伤血,血伤则心虚,心虚则动惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,敛液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,补中益气,能调不足之中,合二物以为方,盖敛阴补阳之法也。
程知曰:此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。
程应旄曰:汗为心液,不惟妄汗不可,即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者,因阳虚不能自主,而心下悸也。然心悸有心气虚,有水气乘,水乘先因心虚,今心下悸者,乃阳气虚惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,载还上焦之阳,使回旋于胸中也。
魏荔彤曰:此条乃发汗过多之禁也。风伤卫,固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤荣,宜发汗,亦只汗出表解斯已耳!不可听其大汗不止,致有阳虚之变证也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡阳之象也。

清·柯琴《伤寒来苏集》
汗多则心液虚,心气馁故悸;叉手自冒,则外有所卫,得按则内有所凭,则望之而知其虚矣。桂枝为君,独任甘草为佐,去姜之辛散、枣之泥滞,并不用芍药,不藉其酸收,且不欲其苦泄,甘温相得,气血和而悸自平。与心中烦、心下有水气而悸者迥别。 

清·黄元御《伤寒悬解》
汗亡心液,火泻神虚,故叉手自冒其心。冒者,覆也。汗多阳亡,温气泻脱,风木不宁,而土败胃逆,浊气填塞,风木上行,升路郁阻,故心下动悸,欲得手按,以宁神宇。桂枝甘草汤,桂枝疏木而安动摇,甘草补土以培根本也。 

清·曹颖甫《伤寒发微》
水气凌心为悸,伤寒金匮之通例也。发汗过多,虚其心阳,水气乘虚上僭,则心下悸欲得按。若于发汗之后,虚阳上吸,牵引水邪上僭。脐下悸欲作奔豚,病虽不同,其为水邪上僭则一。故心下悸欲得按,则用桂枝甘草汤。脐下悸欲作奔豚,则用茯苓桂枝甘草大枣汤,皆所以培养脾胃而厚其堤防使水气不得上窜。但此二方,皆为汗后正虚救逆之法,而非正治,是故金匮痰饮篇,心下痞膈间有水气眩悸者,则宜小半夏加茯苓汤。脐下悸、吐涎沫头眩者,为有水,则宜五苓散,直折其水气而使之下行,病根已拔,更无须甘温补中。此虚实之辨也。(心动悸则用炙甘草汤、此条心下悸、甘草亦当炙)(此条与65条同讲)

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这一条论述心阳不足而致心悸的证治。
阳加于阴谓之汗,汗为心之液,由阳气蒸化津液而成。因此,过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤,心脏失去了阳气的庇护,空虚无主,故见心中悸动而又喜按,借以安定心悸之苦,正是所谓的外有所护,则内有所恃,也就是条文中的其人叉手自冒心,心下悸,欲得按。根据临床观察,患者还可以见到心前区憋闷不适的证候。治疗当用桂枝甘草汤来调补心阳。
桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳,甘草甘温以滋心液,二药相合,辛甘合化为阳,以补阳为主,阳生阴化以奉于心。心阳得充,则悸动自安。桂枝去芍药汤治疗太阳病,下之后,脉促、胸满,除了有这两味药外,还有生姜、大枣,就有调和荣卫之意;桂枝甘草汤单用辛甘合化助阳,不用生姜、大枣,是为了使药专力锐,能直达病所的意思。虽然本证在临床上也可见到胸满,这是阳虚不运所致,并不是由于邪气干扰,故治疗上只宜温补心阳。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
前边两个全是发汗药物,这不一定是误治,那么发汗后,这个病重,他当时不解,有的可以用桂枝汤。那么看他有些虚象,就是这个津虚血少啊,脉沉迟啊,可以用新加汤。也有病人内热素盛,虽然表证发过汗了,但是反汗出而热壅,这个麻杏石甘汤证了现这个证,这个也有。这都是不一定是治错,这种情形也可以发的。
那么底下这个呢,就是发汗不得法了,这是错误的,发汗过多,所以咱们讲桂枝汤,都要是取微似汗,就咱们用麻黄汤也是一样,不要大捂大盖,你把人弄得大汗流离,这个病不会好的,而且这个伤人体液太甚。这一段就说明这个发汗,不得法,而使之汗太多,也有毛病,这个就是单说这的,这就由于发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。叉手自冒心就是交叉其手按着心下这个部位。
那么发汗太多啊有两个问题,一个问题,你多汗者血就少,血不足以养心,心就跳,这是第一。第二呢,我们出汗都是上体部特别多啊,尤其咱们吃药啊,这个发汗,上体部这个水分呐骤然间丧失太多了,这个上下体的体液失调,下边的往上来,这是准的,这个就是骤然间发生的高度的气上冲。那么他这个叉手自冒心啊,一个是心悸,一个是这个气冲得厉害,所以按着才舒服点儿。那么这个呢,当然就用桂枝甘草汤就可以,这个桂枝这个药啊,它主要就是治气上冲,同时也起治心悸的作用,可是得大量用,这个我们在治心脏病啊,有的时候用(在)这个心悸,你要用个三钱二钱一点不顶事,你看看这个方子用多少,你看看,这个桂枝他用了四两,甘草用二两,它是顿服啊,顿服这个量大着了,这个桂枝就顶一两二,拿到现在度量上,这个甘草是六钱了,这个桂枝我一两是用过,就是这种心脏病啊,这个特殊心悸,烦悸,那么这个时候桂枝可以多用,所以桂枝这个药,最平和不过,咱们现在把它形容得,简直是了不起的一个大热药,简直动不得,不是这个事,你看这个就看出来了。这只是一个发汗过多,造成这个心悸,加上心下这气往上冲,他叉手自冒心,欲得按者,那么这个时候呢赶紧降冲气,治心悸。这个桂枝加茯苓啊,治心悸更好,我们对这个心脏病常用的法子。你看这甘草大量用,也是搁六钱,它就是急迫,这种心跳非常的急迫,治急迫他都用甘缓的法子,都用这个,一般都用甘草。他不是那样的,该多用他真多用。这个主要是气冲心悸,特别厉害,用这个单方桂枝甘草,它也解表。他这个发汗过多,这个表还是不解你看,那桂枝汤你们看看方后语就有,说如果大汗流离啊,病必不除,他表还不解。那么这个方子呢倒不能发汗了,没有(生)姜在里面佐之,光一个桂枝,并不出什么汗,尤其大量搁甘草。但是它治身疼痛,这桂枝甘草(汤)也治身疼痛。后来,你象这个理中加上桂枝甘草也治身疼痛而协热下利,后头也有。这就是桂枝汤的最简化方,但是一般用呢都不用这么大量,这非是气冲心悸特别厉害,可以用这么大的量。你们遇到这个心悸,你们试验试验,这个桂枝用到六七钱,一点问题没有,你不重用,它不起作用。

子恒试注
发汗治疗后,出汗过多,病人双手交叉盖在心脏的位置,因为心跳动不安,想要用手按住一样,这种情况治疗主方选择桂枝甘草汤。汗出过多,阳气受损,胸中阳气亏虚,心失所养,故而跳动不安,所以出现叉手自冒心、欲得按的表现。用桂枝甘草汤温补胸中阳气,可安心中悸动。
【注】冒:<动>覆盖;遮盖。
 
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版权说明
版权说明:本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》,作者/刘渡舟;《胡希恕讲伤寒论》,讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识,版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。


前文提要
43条:太阳病,下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。
45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
46条:太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服后已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
47条:太阳病,脉浮紧,发热, 身无汗,自衄者,愈。
48条:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。
49条:脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。
50条:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。
51条:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
52条:脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。
54条:病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
55条:伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。
56条:伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。
57条:伤寒,发汗己解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
58条:凡病,若发汗、若吐、若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。
59条:大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。
60条:下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。
61条:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
自我测验
第64条:发汗过多,其人叉手自冒心心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。
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