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作者/陈丽梅 1 古代医家认识 痛经最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。” 《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，该书“卷之三十七”云：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于包络，损冲任之脉……其经血虚，受风冷，故月水将来之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”为研究痛经的病因病机奠定了基础。 后世《景岳全书·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒凝，或因血滞、或因气滞、或因热滞。” 《傅青主女科·经水未来腹先疼》云：“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块……夫肝属木，其中有火，舒则畅通，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。然经满则不能内藏，而肝中之郁火焚烧，内逼经出，则其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火两战之象也；其成块者，水煎成形之状也……治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益！方用宣郁通经汤。”《傅青主女科·行经后少腹疼痛》云：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎……方用调肝汤。” 以上论述为痛经的临床辨治奠定了基础。 2 虚实夹杂，以实为主 痛经的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关，主要病机在于邪气内伏或精血亏虚，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫气机不畅，“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经发作。致病原因可以是实证“不通则痛”，如气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结等；也可以是虚证“不荣则痛”，如肾气亏虚、气血虚弱等。 姜建国教授认为，痛经病机大多数是虚实夹杂，以实为主，而单纯属实或单纯属虚者少见。虚者，最为常见的是阳气虚衰或肾气不足；实者，最为常见的是瘀阻胞络或痰阻胞络。其中，虚实夹杂尤以阳虚寒凝、胞络不通为主。 临床实际中，痛经多数见于青年女性，这类患者一般有小腹受凉史，如冷天坦胸露腹，衣着单薄；过食寒凉史，如过食冰激凌、生冷瓜果；盆腔炎病史或妇科手术史等。 临床患者中多数表现为经期前中期小腹疼痛，甚者向腰骶部放射，经色暗，有血块同时伴有肢凉、冷、喜暖。 妇科检查多数无明显病变，部分患者可见子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄。子宫内膜位症者多有痛性结节、子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿；子宫腺肌病者子宫多呈均匀性增大，经期检查时子宫压痛明显；慢性盆腔炎者有盆腔炎的征象。 3 用药经验 姜建国教授根据《内经》“痛者寒气多也，有寒故痛也”的理论，结合多年的临床观察，认为痛经以寒凝经脉者较瘀。 以《伤寒论》的芍药甘草汤和当归四逆汤为基础，化裁温通化瘀方：炒白芍、炙甘草、肉桂、小茴香、乌药、生蒲黄、炒五灵脂、当归、延胡索、桃仁、红花、川芎。 方中炒白芍柔肝止痛，配合炙甘草即是芍药甘草汤，能缓急比痛； 肉桂补火助阳，温通经脉，散寒止痛；小茴香祛寒止痛，理气和胃； 乌药温肾散寒，行气止痛；生蒲黄行血祛瘀，活血止血； 炒五灵脂活血化瘀，止痛止血；当归养血活血，化瘀止痛；延胡索活血行气止痛； 桃仁活血祛瘀；红花活血痛经，祛瘀止痛； 川芎活血行气，祛风止痛。 诸药合用具有行气活血化瘀、温经散寒止痛的功效。 肝气郁结急躁易怒者，加柴胡、醋香附、川楝子等以舒达肝气； 气虚明显者，加黄芪、党参等以益气； 阴虚者，去小茴香、肉桂防辛温伤阴，使阴虚更加明显，加生地黄、枸杞子、女贞子、旱莲草滋阴凉血； 脾虚便溏者，加炒白术、炒山药、茯苓健脾益气； 输卵管不通加王不留行、皂角刺、地龙以通行经络，化瘀消壅； 有粘连或子宫肌瘤者，加炙穿山甲、三棱、莪术、全蝎、蜈蚣以破血逐瘀，消癥散结。 临床用药应注意两点： 其一，芍药与炙甘草用量较大，一般芍药30-60g、炙甘草15-30g，体现了芍药活血通络、甘草甘缓挛急的止痛机制。 其二，除非极其严重的痛经，一般不主张连续每天用药，应秉承《伤寒论》针对“时发热自汗出”而“先其时发汗则愈”的定时发病定时治疗的旨意，针对行经定时疼痛的特点，采用定时用药的方法，即每月事先备药3剂，行经时的第一天开始服药，连续服3剂，下月行经时仍然如此治疗，直至完全治愈。 4 病案举例 女，23岁，月经期小腹剧烈疼痛多年，于2011年10月15日就诊。 月经先期4d，量可，色可，有血块，平素小腹凉，喜暖，手足冷，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细。 诊断：寒凝经脉证。 处方：小茴香10g，肉桂10g，乌药12g，炒五灵脂10g，当归12g，炒白芍60g、炙甘草30g、生蒲黄10g、延胡索15 g、桃仁10g、红花10g、川芎12g，3剂，水煎服。 月经来前一天或当天服用，连服3剂，如此连续治疗几个月经周期。 2012年2月17日告服药3个月经周期后痛经已治愈。 |
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