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杨某，女，73岁，因“ 右侧肢体乏力12年伴双 下肢浮肿15天” 入院。神清，右侧肢体乏力，右上肢可抬举过肩，右手握力稍差，右下肢可缓慢扶行，语利，理解正常，双下肢浮肿，无饮水呛咳，无心慌、胸闷、头昏、头痛等不适，纳可，二便尚调，夜寐可。既往有高血压病病史12年，有糖尿病病史4年。查体神清，语利，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，面纹对称，伸舌居中，余颅神经征(一)，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧上下肢肌力4+／4，肌张 力增高，双侧腱反射右侧较左侧活跃，右侧巴氏征( +) ，颈软，脑膜刺激征( 一) 。N IH SS评分2分，barthel 指数评分70分，中风中医症征积分表10分。洼田饮水试验l 级。双下肢凹陷性水肿。查随机血糖16．7m m m ol ／L。急查血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱，凝血功能及d一二聚体未见明显异常。BN Pl 44pg／m L。心电图示窦性心律，部分T波改变。 肾脏彩超示双肾少量积液。心脏彩超示心包局限性积液，EF60％。双下肢彩超示双下肢动脉多发硬化斑块形成，双侧小腿皮下水肿。中医诊断为中风病(风火痰阻)，水肿。西医诊断为脑梗死后遗症期，双下肢水肿查因，2型糖尿病， 高血压病3级、极高危组。予以中风病康复治疗，及调整降压方案，降糖，利尿改善水肿等治疗，5天后血压血糖已控制在正常范围，但水肿仍未明显改善，双下肢水肿下午时加重，夜尿频5。6次，严重影响睡眠。头面及双下肢 水肿，畏寒怕冷，舌红白稍腻，脉滑。辨证为脾。肾阳虚水湿内停证。治以利水消肿，行气祛湿。用五皮散合实脾散，陈皮10g，茯苓15g，生姜皮6g，干姜10g，制附片6g，白 术12g，大腹皮15g，桑白皮10g，木瓜15g，厚朴10g，草果15g，天花粉15g。加水600m L煎取400m L，分2次温服。 服4剂后夜尿次数较前减少3—4次，但水肿未见好转。活动后心慌、胸闷及夜间端坐呼吸等均有所缓解，调整中药汤剂以振奋心阳化气行水为法。方用苓桂术甘汤合五皮散加减。 陈皮l O g，茯苓15g，生姜皮6g，干姜l O g，白术12g，大腹皮15g，桑白皮10g，桂枝6g，木瓜15g，厚朴10g，天花粉15g，泽泻15g。服法同前。服3剂后水肿全消，精神 明显好转，夜尿次数也明显减少( 0一1次) 。心脏彩超示主动脉增宽，左房增大，二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。随访2个月，水肿再未复发。 （按）：患者阴水之脾肾阳虚，水湿内停证，实脾散温阳健脾、行气利水，主治阴水属脾肾阳虚、水停气滞证。 本应符合辨证，但水肿情况并未好转。改为苓桂术甘汤以振奋心阳，化气行却效果显著。患者中风后活动受限，平常很少活动，所以没明显表现出心衰( 活动后胸闷、心悸等) ，且辅检中反映心衰的各项指标也并不明显，很容易 忽略心源性水肿，但反复双下肢水肿下午加重，以右侧为甚，考虑偏向心源性，运用苓桂术甘汤取得明显效果。苓桂术甘汤方中茯苓淡渗利水，使水邪从小便而出，桂枝通阳化气。白术健脾益气助阳，共奏通阳化气行水之功。五皮饮方中桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮理气化湿利水。 两方合用加强利水功效。研究表明苓桂术甘汤的具有减轻CH F兔体重，缓慢心率，减慢充血水肿，降低心肌耗氧量，加强心肌收缩力，提高心脏功能的作用，故治疗心源性水肿效果较好。 |
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