|
附篇：常见中医症状鉴别诊断
附篇：常见中医症状鉴别诊断
一、怕冷 怕冷在外感及内伤疾病中皆较常见。外感则因感受六淫之邪而致，恶寒常伴有身热，此恶寒为邪气在表，卫阳阻遏之故；内伤以阴寒内盛或阳虚生寒所致，表现为但寒不热；邪居半表半里，则表现为寒热交替出现。 （一）恶寒发热 【概述】 恶寒发热是指自觉怕冷，同时又觉身热者。多见于外感病初期，六淫之邪侵袭于肌表，邪热抗争，卫阳阻遏，故见恶寒发热。 【鉴别诊断】 太阳中风证：恶风发热，自汗，脉浮缓。多见于冬春二季。 表寒证：寒邪束表，恶寒发热，兼有身痛，无汗而喘。脉浮紧，多见于冬季。 表热证：外感热邪，微恶寒，发热口渴，咽赤痛。舌尖红苔薄黄，脉浮数，多见于春季。 暑热证：暑邪伤表，身热恶寒，汗多大渴，胸闷烦躁，小便短赤。舌红苔少津，脉洪大。多于见于夏暑之季。 温燥证：见于初秋之际，微恶风寒，发热重，头痛，少汗，咳嗽少痰，或痰中带血丝，咽干鼻燥，口渴咽痛。舌红苔白，右脉数大。 凉燥证：多见于深秋之际。发热轻，恶寒重，头痛，无汗，鼻寒流涕，咽干，唇燥较裂，咳嗽痰少而粘，或咳嗽痰稀。舌干苔白，脉细数。 表湿证：恶寒发热，头胀痛，胸闷恶心，口不渴，无汗，身重困倦，小便清长。舌苔白滑，脉濡或缓。多见于春夏之际。 风水证：恶寒发热，兼有眼睑浮肿，肢节酸重，小便不利，咳喘。舌苔薄白，脉浮滑。多发于冬春二季。 疮疡初期：恶寒发热，局部皮肤有红肿，热痛，兼有头晕，食欲不振，大便秘结，小便短赤，苔白腻或薄黄，脉滑数。 阳盛格阴证：肢冷，烦渴喜冷饮，胸中烦热，腹部扪之灼热，咽干口臭，溲黄便结。舌红苔黄，脉沉伏。 厥阴病证：四肢厥冷，心中灼痛，躁扰不安，饥而不欲食，食则吐蛔。 【鉴别要点】 恶寒兼发热是外感表证的主要症状之一。由于六淫致病各有其特点，故证候表现各异，如表寒证恶寒较重，发热轻；表证热恶寒较轻，发热重；太阳中风证恶寒发热均轻；暑热证、秋燥证有明显的季节性，兼有暑邪与燥邪致病的特点；表湿证俱有湿阻的特征；风水病与疮疡初期由于表邪未去，则亦见恶寒发热，但不能概为表证。阳盛格阴证与厥阴病症虽然寒热并见，但病位在里，前者属于真热假寒证，后者属于上热下寒证，有别于表证之恶寒发热。 （二）但寒不热 【概述】 但寒不热即但觉怕冷而无发热的感觉。多由于寒邪入里，或内生阴寒，以致阳气困阻，或阳气素虚，不能温煦机体所致。此症病位在里。 【鉴别诊断】 阴寒内盛证：形体畏寒，腹部冷痛拒按，或四肢拘挛疼痛，或呕吐清水，泻下稀薄。舌淡苔白厚，脉弦紧。 阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，少气懒言，口淡不渴，腹痛喜温喜按。舌淡苔白，脉沉迟无力。 痰湿困阻证：周身酸楚，时觉微寒，胸闷不适，肢体困重。舌胖苔腻，脉弦沉滑。 太阴主病（虚寒）证：胃脘冷痛，喜温喜按，倦卧乏力，下利，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟虚弱。 少阴寒化证：身寒倦卧，下利完谷，小便澄澈清冷，四肢厥冷。脉迟弱无力，甚至脉微欲绝。 【鉴别要点】 但寒不热证是里寒证的主要症状之一。临床上多兼有腹满，下利，倦怠，脉沉迟等脏腑寒证的表现。本证或因阴寒内盛，或因阳虚生寒所致，前者属寒实证，如阴寒内盛证、痰湿困阻证;后者属虚寒证，如阳虚证、太阴病证和少阴寒化证。 （三）寒热往来 【概述】 寒热往来是指恶寒与发热交替出现，为邪居半表半里之症。本症与恶寒发热不同，前者为寒热交替，后者为寒热并见。 【鉴别要点】 邪入少阳证：寒热往来，心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、胸胁苦满，舌边红，苔薄黄，脉弦。 外感疟邪证：寒热往来，反复发作，休作有定时，隔日一发，或三日一发，甚则一日一发。发作时先恶寒，继则高热，最后遍体汗出，热退身和。舌红苔薄白或黄腻，脉弦。 【鉴别要点】 少阳证与疟疾之寒热往来有明显的不同，前者可发生于任何季节，寒热往来无规律，而且寒热程度较轻，并兼有少阳病证;后者多发生于夏秋季节，寒热往来有明显的时间规律，表现为寒战与壮热交替出现。 二、发热
发热的原因很多，一般分外感发热和内伤发热两类。外感病初期，发热与恶寒或恶风同时并见，即“恶寒发热”；当表邪入里化热，或阴虚火旺，阳热内盛，多表现为但热不寒；邪居半表半里，则发热与恶寒交替出现，即“寒热往来”。“恶寒发热”与“寒热往来”已在“怕冷”篇中介绍，在此主要讨论“但热不寒”。 此外，发热又可根据病变部位的不同而分为头面热赤、目热、口唇热、胁下热、胸中热、腹中热、四肢热、足下热、五心烦热等。根椐热势变化的不同有壮热、潮热、微热三种。 【概述】 但热不寒即病人但觉发热而无怕冷的感觉，热多见于外感热病热盛期，或内伤病脏腑火热炽盛等证，低热多见于劳倦内伤气血亏损，或急性热病后期阴虚火旺等导致。 【鉴别诊断】 邪热壅肺证：发热而不恶寒，咳嗽胸痛，咯痰黄稠腥臭，鼻煽气粗，口渴咽痛，舌红苔黄燥或黄腻，脉滑数。 热扰胸膈证：身热心烦，懊恼不安，咽痛口渴，小便黄赤，大便燥结，舌红苔黄，脉滑数。 阳明经证：不恶寒、反恶热，壮热面赤。大汗出，大烦渴，小便短赤。舌质红苔黄，脉洪大。 热结肠道证：日晡热甚，腹胀满拒按，便秘，或热结旁流，甚则神昏谵语，烦躁不安。舌苔黄燥或焦黑，脉沉实有力。 热入营分证：发热夜甚，或潮热，神昏谵语，心烦，夜寐不安，口渴不甚，或渴不欲饮，斑疹隐隐。舌质红绛，脉细数。 热入血分证：发热夜甚，神昏谵语，甚至发狂，口渴但欲漱水不欲咽，心烦，多伴有吐血、衄血、便血、溲血等。舌绛紫，脉细数。 湿热郁蒸证：身热不扬，热势弛张，午后转盛，汗出不解，渴不多饮，胸闷脘痞，身重纳呆。舌苔黄腻，脉弦滑数。 暑热(伤气)证：发热面赤，头痛气粗，汗出过多，口渴引饮，胸闷烦躁。舌红苔黄燥，脉洪数。 此外，暑季小儿久热不退，暮热早凉，兼有渴饮、尿多、烦躁、夜寐不安。舌红少津，脉细数。 阴虚证：午后或夜间潮热，手足心热，心烦失眠，心悸盗汗，消瘦，午后颧红。舌红少苔，脉细数。 瘀血内郁证：午后或夜间发热，咽燥口干，漱水不欲咽，腹中癥块，或身有痛处，甚则肌肤甲错，两目黯黑。舌见瘀斑或青紫，脉细涩。 【鉴别要点】 外感、内伤均可导致发热，前者“翕翕发热”，后者“蒸蒸发热”。所谓翕翕发热是言皮肤发热，按之烙手，是热在外;所谓蒸蒸发热，有如熏蒸之状，多兼烦躁等证。是热在内。外盛病初期发热多伴有恶风之现象，若热势渐升，恶寒之证减或消失，为表邪传里之象，继而出现口渴烦躁等里热证，里证之发热又有虚实之分，实证之发热，热势较高，病程较短，病势较急，多口渴引饮，舌老脉实，虚证之发热，热势较低，病程较长，病势较缓，多发热少饮，舌嫩脉虚。 三、汗症
出汗为临床上常见症状之一，当人体发生疾病时，如外邪侵袭，营卫失调，阳热亢盛，迫津外泄，阴阳亏虚，汗失统摄;或津血不足，化源匮乏等，皆可引起异常出汗。 （一）无汗 【概述】 无汗指当汗出而汗不出者。正常人春夏阳气疏泄，气血趋向于表，故有汗；秋冬阳气匿减，气血趋向于里，故少汗或无汗，此乃自然之势。倘若外邪入侵肌表，或邪热内迫，或阴阳气血亏少，当汗出而汗不出，是为病。 【鉴别诊断】 外感风寒证：无汗，恶寒发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咳嗽痰稀。舌苔薄白，脉浮紧。 表寒里热证：无汗，发热恶寒，肢体烦疼、鼻塞声重，烦躁口渴咽痛，咳嗽痰黄，溲赤便秘。苔白或薄黄，脉浮数。 寒湿束表证：无汗，头胀如裹，肢体沉重，骨节烦疼，畏寒微热。舌苔白腻，脉浮紧或缓。 邪热入营证：高热不退，大汗出后继则无汗，烦躁不眠，口不甚渴，舌绛而干，脉细数。 阴血亏虚证：久病少汗或无汗，皮肤干燥，毛发焦枯，五心烦热，舌淡或红干，脉细。 阳气亏虚证：畏寒，肢体无汗，神疲倦卧，面色白。舌淡胖嫩，脉沉迟无力。 【鉴别要点】 外感内伤，新病久病均可见无汗，病人无汗，发病急，病程短，临床表现为恶寒重，发热轻，为外感表寒实证。温病后期见无汗必有阴津亏损之候。内伤久病或体虚患者见无汗，或为阴血亏虚，或为阳气不足，前者兼有血虚或阴虚火旺之候，后者兼有阳虚内寒之象。 （二）有汗 【概述】 人体不因劳累、紧张，不因天热，不因着衣过暖或服用发散药物等因素汗出，皆属病理性汗出。凡营卫不密，内热壅盛，阴阳失调均可引起汗出的异常。病理性出汗的临床表现很多，诊断时要问清楚出汗的时间、汗量的多少，出汗的部位以及病程的长短等，以鉴别证候。 【鉴别诊断】 太阳中风证：汗出恶风，周身酸楚，身微发热，舌苔薄白，脉浮缓。 外感风热证：身热汗出，微恶寒，咽痛，舌苔薄黄，脉浮数。 暑伤气阴证：盛夏季节，汗出量多，烦渴引饮，肢倦神疲，舌质淡嫩少苔，脉虚无力。 热炽阳明证：大汗不已，高热面赤，烦渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大有力。 亡阳证：大汗淋漓，汗出如珠，汗液清稀而凉，畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，面色苍白，呼吸微弱。舌润，脉微欲绝或浮数而芤。 亡阴证：大汗不止，汗出如油，汗液粘稠而咸，身热，手足温，渴喜冷饮，呼吸气粗，体倦神疲。唇舌干红，脉虚数或细数无力。 阳气虚自汗:白天易出汗，动则尤甚，称为自汗。多伴有畏寒肢冷，气短懒言，面色白光 白，平时不耐风寒，极易感冒，舌质淡苔薄白，脉虚弱。 阴虚盗汗：入睡时汗出，醒来即止，称为盗汗。多伴有潮热，颧红，五心烦热，舌红，脉细数。 战汗：多见于外感病的过程中，先恶寒战栗，继而汗出。 汗出偏沮：半侧身体有汗，或上或下，或左或右，可见于中风先兆、中风证、痿证、截瘫等病， 头汗：头面多汗，伴有心胸烦闷不适，面赤口渴，舌尖红，苔薄黄，或烦热口渴，胸闷纳呆，身重倦怠，恶心泛呕，小便不利。舌苔黄腻。 【鉴别要点】 出汗症可见于许多疾病之中，病因虽多，亦不外外感虚实两类。可从出汗的时间、汗量、出汗的部位，以及伴随症状中进行鉴别。外感表证出汗发病急、病程短，伴有恶寒发热等表证；内伤病出汗比较复杂，大汗出者有实热证和虚寒证之别，前着具有四大证特征，后者则见一派虚寒之象。自汗和盗汗是指不同时间的出汗，临床上尚须结合四诊资料以判断阳气虚或是阴虚所致。 四、疼痛
引起疼痛的原因很多，如感受外邪或内伤情志，或痰饮内停、瘀血阻滞，或食滞虫积，或精气耗损，阴血亏少等。本文根据临床常见之疼痛，按部位划分，分述如下: （一）头痛 【概述】 “头为诸阳之会，脑为髓之海”。无论外感内伤皆可引起头痛。外感者多挟风，即“高巅之上，惟风可到”“伤于风者，上先受之”之义。伤于内者，无论由何种原因引起，最后皆导致气血阻滞而逆乱于上，或不足以上荣，而发生头痛。 【鉴别诊断】 外感风寒证：头痛连及项背，或有紧束感，遇风寒则痛剧，恶寒发热，骨节痠痛，口不渴。舌苔薄白，脉浮紧。 外感风热证：头胀而痛，遇热加重，发热恶风，面目赤红，咽喉肿痛，口干渴。舌尖红苔薄黄，脉浮数。 外感风湿证：头重如裹，昏沉疼痛，阴雨天加剧，胸闷不畅，脘闷纳呆，肢体困重，或有溲少便溏。舌苔白腻，脉濡或滑。 肝阳上亢证：头痛眩晕，偏于两侧，或连巅顶，烦躁易怒，怒则加重，耳鸣失眠，胸胁灼痛，口干面红。舌红少苔，或苔薄黄，脉弦或细数。 脾气虚证：头脑空痛，劳则加剧，身倦无力，纳呆腹账，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉虚无力。 肾虚证：头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝痠痛无力，精神疲惫，遗精，带下，舌红，两尺脉沉细无力，或头痛畏寒，面白肢冷，舌淡，脉沉迟无力。 血虚证：头痛隐隐，头晕，心悸少寐，目涩昏花，面色淡白，唇舌色淡，脉细而弱。 瘀血阻络证：痛如针刺，痛处固定，经久不愈，或有头部创伤，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。 痰浊上蒙证：头痛眩晕，胸闷脘痞，呕恶痰涎，纳呆身重，舌苔白腻，脉弦滑。 头风：外感头痛经久不愈，时作时止，一触即发。其痛势较剧，每因气候变化、恼怒、烦劳、抑郁而发作，兼见恶心呕吐，项强目痛。 脑漏：即鼻渊头痛，头痛部位或前额或枕部，发作时间较有规律，或晨起痛重，午后较轻，或晨起较轻，下午痛重，鼻流粘液脓涕，或鼻不闻香臭，畏寒发热，头晕，舌红苔黄，脉滑数或浮数。 【鉴别要点】 头痛一症，有外感内伤之分。外感头痛多为新患，其病程较短，兼有表证，痛势较剧而无休止，可有风寒、风热、风湿之别。内伤头痛多为久痛，不兼表证，其病程较长，痛势较缓而时作时止，临床上须辨清气、血、痰、食何因而致，结合疼痛的性质而辨虚实。 头为诸阳之会，三阳经脉皆循行于头面，厥阴经脉亦上达巅顶。古人常依据头痛部位来判断疾病部位。 （二）胸痛 【概述】 膈以上部位为胸。胸属上焦，乃清旷之区，寒邪乘袭，瘀血阻滞，痰浊蕴塞，火热灼伤，气血不足，阴阳失调等皆可导致胸痛。由于心肺之脏居于胸中，故胸痛主要反映心肺二脏的疾病。 【鉴别诊断】 心气虚心脉痹阻证：胸痛隐隐，时轻时重，时作时休，胸闷不舒、心悸、短气、自汗、倦怠，活动后加重。舌质淡，脉虚或结代。 寒凝心脉证：胸痛彻背，痛引左肩臂部，面色苍白，四肢清冷，自汗身倦，舌淡润或胖大而有齿痕，脉沉迟或结代。 心脉气滞证：胸痛走窜，胸胁满闷，喜叹息，每因情绪波动而增减。苔薄脉弦。 心血瘀阻证：胸痛剧烈，多为刺痛，固定不移，甚者突然发作痛如刀割，冷汗自出，心悸怔忡，缓解后体倦神疲，精神萎靡，舌青紫晦暗或有瘀斑，脉沉细涩或结代。 痰阻心脉证：胸闷掣痛，绵绵不休，时轻时重，心悸不宁，失眠多梦，自汗，短气，动则尤甚。身热口干，舌红或淡红少苔，脉虚细或数或促结代。 痰湿阻肺证：胸闷痛，咳嗽痰多，或咳清稀痰涎，或咳痰稠粘，气喘，甚则倚息不得平卧。舌苔白润或滑，脉弦滑。 邪热壅肺证：胸灼痛，气喘，痰稠色黄，壮热口渴，烦躁，或咳吐脓血腥臭痰，舌红脉滑或滑数。 【鉴别要点】 胸痛在临床上可出现于多种病证之中，但以心肺疾病为主。在心主要见于“胸痹”，有虚有实，虚实夹杂，或虚中挟实，或实中挟虚。偏虚者可因心气不足，心阳不振，气阴两虚所致；偏实者，多因气机不畅，痰湿内停或痰血阻滞以致心脉痹阻。在肺多属于实证，常由痰湿邪热壅塞于肺所致，胸痛必兼咳喘。 根据胸痛的性质，常可判断胸痛的病因，如胸痛剧烈，得暖痛减者为寒凝；如胸部刺痛或掣痛，多为血瘀；如胸闷而痛，咳喘多痰，多属痰湿；如胸部灼痛，多为内热炽盛；伴有高热烦躁，口渴引饮者属实热；伴有低热盗汗，口渴少饮者属虚热。 （三）胁痛 【概述】 胁痛一症与肝胆及其经脉的关系最为密切。感受外邪，或内伤七情饮食等以致饮邪停留，气滞不舒，肝胆火盛，湿热郁阻，气滞血瘀等病变，皆可引起胁痛。 【鉴别诊断】 少阳证：胁痛，往来寒热，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，耳聋，不欲饮食，心烦喜呕，舌苔白滑，脉弦。 痰饮内停证：悬饮，胸胁胀满，咳唾引痛，气短息促，苔白，脉沉弦或沉滑。 肝气郁结证：胸胁胀痛，痛无定处，疼痛每随情志的变化而增减，胸闷不舒，喜太息，脘腹胀满，饮食减少，舌苔薄，脉弦。 瘀血阻络证：胁痛如刺，痛有定处，入夜尤甚，胁肋下或有积块，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 肝胆湿热证：胁肋胀满，口苦心烦，胸闷纳呆，恶心呕吐，目赤或黄疸，小溲黄，脉弦滑，舌苔黄腻。 肝阴不足证：胁肋隐痛，其痛悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头目眩晕，或两目昏花，视物不清，舌红少苔，脉弦细而数。 【鉴别要点】 胁痛一症，病因有外感，内伤之分，病证有虚实之辨，病位有气血之别。如张景岳所说:“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者方是外感，如无表证悉属内伤，但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”“盖血积有形而不移，或坚硬而拒按。气通流行则无迹，或倏聚而倏散。若食积痰饮皆属有形之证:第详察其所因，自可辨识。”(《景岳全书·胁痛》) 此外，根据胁痛的不同性质，可以辨别其病因所在。如胁下肋间饱满，咳唾引痛，为饮停胸胁的悬饮病；胁部胀痛，身目发黄，为肝胆湿热蕴结的黄疸病；胁部刺痛，固定不移，为肝郁气滞，跌扑闪挫的血瘀证；肋部隐痛，绵绵不休，多为肝经失养的肝血虚证。 胃脘痛 【概述】 胃痛古来与心痛放在一起，有心痛、胃心痛、心下痛、心胃痛、心腹病等名。其原因是因胃脘部位于心下，二是因为极少数胸痹证的疼痛部位可在胃脘部，但胃痛往往伴有恶心、呕吐、呃逆、纳呆、嗳气，便溏或便秘等一系列脾胃病证，与“胸痛彻背”的胸痹证有较明显之别，故在诊断中应认真鉴别。 【鉴别诊断】 脾胃虚寒证:胃脘隐隐作痛，喜暖喜按，饥饿时痛甚，得食稍减，遇冷加剧，食少纳呆，泛吐清水，畏寒肢冷，大便稀溏，舌淡嫩润滑，脉沉迟无力。 中气下陷证:胃痛隐隐，绵绵不绝，胃脘或少腹坠胀，或久泻不禁，脱肛，形体消瘦，倦怠乏力，食少纳呆，舌淡苔白，脉濡弱。 胃阴不足证：胃脘隐隐灼痛，口干唇燥，嘈杂如饥，饥不欲食或干呕呃逆，甚则噎膈反胃，大便干燥，舌红少津，少苔或无苔。脉弦细或兼数。 肝气犯胃证：胃脘胀满攻冲作痛，连及两胁，胸闷痞塞，喜长叹息，食少纳呆，嗳气泛酸，或见呕吐。舌苔薄白或薄黄，脉弦。 肝火燔灼证：胃脘烧灼疼痛，痛势急迫，疼痛拒按，喜冷恶热，烦躁易怒，口苦泛酸，甚则呕吐苦水，或兼见吐血、便血，舌红苔黄，脉弦数。 瘀血阻络证：胃脘疼痛如针刺或刀割，痛有定处而拒按，可兼见吐血便黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 食滞胃脘证：胃脘胀满，疼痛拒按，嗳腐酸臭，恶闻食气，恶心呕吐，吐后痛减，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。 寒邪犯胃证：胃脘疼痛较甚，得温痛减，痛时常兼恶寒，或呕吐白沫，口不渴或喜热饮。舌苔白，脉数。 【鉴别要点】 胃脘痛一症所涉及的脏腑主要为脾、胃、肝等脏，胃痛的病机不外虚、实、寒、热四类。可根据胃痛的性质来区别。如胃脘冷痛，疼痛较剧，得热痛减，属寒邪犯胃；胃脘灼痛，多食喜饥、口臭便秘者，属胃火炽盛；胃脘胀痛，嗳气不舒，属胃腑气滞；胃脘刺痛，固定不移，属瘀血胃痛；胃脘痛伴有畏寒，喜暖喜按，属脾阳虚；胃脘灼痛，嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚；胃脘胀痛拒按，厌食，嗳气酸腐，则为食积证。 （五）腹痛 【概述】 腹痛涉及的范围很广，其病因病机较为复杂。总的来说，外感可由风、寒、湿、热之邪引起：内伤可由湿浊、饮食、气滞、血瘀、虫病、癃闭、积聚、肠痈、疝气、妇女经带等导致。由于胃脘部疼痛已详述于前，故此篇主要讨论小腹痛、少腹痛和脐周痛。 【鉴别诊断】 阴寒凝积证：脐腹卒痛，疼痛剧烈，得温稍减，肠鸣腹冷，大便泄泻或秘结不通，甚则手足厥冷。舌质淡或青，苔白润，脉沉紧而迟。 下焦虚寒证：脐腹冷痛，或小腹、少腹隐痛，其势绵绵，时轻时重，喜温喜按，遇冷加重，神疲倦怠，畏寒肢冷，大便溏薄或经期、经后小腹冷痛，带下清稀。舌质淡，舌苔薄白，脉沉细弱。 阳明热结证：腹痛绕脐，满硬拒按，日晡潮热，手足濈然汗出，大便秘结，或热结旁流，小便短赤。舌质红，舌苔黄厚而燥，脉沉滑而数。 肝气郁结证：脐腹或少腹胀痛不舒，其痛时缓时急，时作时止，每因情志激动或过劳而发，矢气、嗳气则舒，或见少腹及脐腹部有气瘕攻起作痛，不欲饮食，胸闷太息，腹痛泄泻，急躁易怒，或经前、经行小腹坠胀而痛。舌苔薄白，脉弦或沉。 大肠湿热证：脐腹小腹疼痛，痛则欲泻，下而不爽，里急后重，大便粘稠臭秽，或下痢脓血，口渴欲饮。舌红苔腻微黄，脉滑数。 伤食积滞证：脐腹疼痛，嗳气泛恶，不思饮食，或大便泄泻，所下多为未消化物，气味酸臭，泻后痛减，舌苔根部厚腻，脉滑数。 膀胱湿热证：小腹胀满疼痛，小便量少，色赤，或血尿，尿时灼热疼痛，其或淋闭不通，小腹拘急，口渴，便秘，舌红苔黄，脉数或细数。 膀胱阻滞证：气滞者，小腹胀痛，胸胀胁痛，尿后小腹疼痛，脉弦；瘀血者，小腹痛甚或拘急，尿血；砂石阻滞者，小腹痛，痛掣阴部，疼痛甚剧，尿血，若尿出砂石，则诸症顿愈。 寒滞肝脉证：少腹疼痛牵引睾丸，坠胀剧痛，或兼阴囊收缩，其痛为逢寒益甚，得热稍舒。常兼面色白，形寒肢冷，舌苔白滑，脉沉弦或迟。 蛔虫内扰证：脐腹疼痛，发作无时，发则疼痛剧烈，或可见腹部积块突起，痛止则一如常人，面黄形瘦，时吐清水，或寐而齘齿，或嗜食异物，或唇面有虫斑，或有便虫史。疼痛时脉弦，或沉伏。 胞宫血瘀证：经行时小腹疼痛比较剧烈，痛引腰骶，经行不畅，经色紫黯有块，瘀块下则痛减，舌质黯或有瘀斑，脉沉迟而涩。 【鉴别要点】 腹痛范围较广，辨腹痛首先要搞清楚腹痛的部位，以推断其所属脏腑或经络的病变。如脐上大腹痛者多为脾胃、大小肠之病；脐下少腹痛者多属厥阴肝经之病；小腹痛者多因膀胱、胞宫、大小肠病变而致；虫痛多在脐腹部；肠痈则痛在脐右下方。 其次，根据疼痛的不同性质，可以推测其病因病机，如疼痛喜按为虚，不可按为实；伴有便秘燥结者为热，兼有便溏肢冷者为寒；伤食者大便酸臭，泻下完谷；虫积者腹痛剧烈，止如常人；痛而且胀多为气滞，刺痛不移则为血瘀，临证须四诊合参，与舌脉兼症互参，则可鉴别。 五、呕吐
【概述】 呕、吐、干呕均为胃气上逆所致。其因有外感内伤多端，多因胃寒、胃热、伤食、阴虚、停饮、肝脾不和以及外邪入胃等所致。临床上可以通过闻声音，观呕吐物的形色质量，问伴随症状，并结合舌脉以鉴别诊断。 本症应与恶心、呃逆相鉴别。恶心者，欲吐不吐，泛泛然，无物无声。呕吐常伴恶心，而恶心者，却未必呕吐。呃逆者，呃呃连声，其声短促。古与干呕同，称“哕”。呕吐亦可与吐酸相伴出现，吐酸是指酸水由胃中上泛，从口吐出。若酸水上至咽嗌，不及吐出而咽下，则称吞酸。 【鉴别诊断】 外邪犯胃证:突然发生呕吐，恶寒发热，头身疼痛，脘间不舒。舌苔薄白，脉浮滑。 伤食证:呕吐酸腐，嗳气厌食，脘腹胀满，恶心，每以呕出为快，大便酸臭溏泻，或便秘，舌苔厚腻，脉滑实。 脾胃虚寒证：呕吐清涎，或食入稍多即呕吐，时作时止，脘腹疼痛，喜温喜按，面色白。畏寒肢冷，不思饮食，大便溏薄。舌淡苔白，脉弱。 胃热证：呕吐频作，吞酸嗳腐，脘闷灼痛，面赤口臭，溲赤便秘。舌红苔黄或腻，脉弦滑数。 胃寒证：呕吐清水痰涎，胸闷不食，胃脘疼痛剧烈，口淡不渴。舌淡苔薄白，脉沉弦。 胃阴虚证：呕吐时作，多为干呕，或食入则吐，口渴少饮，嘈杂，胃脘灼痛，饥不欲食，尿赤便干。舌红少苔，脉细数。 肝胃不和证：呕吐泛酸，嗳气频作，胸胁满闷，胃脘胀痛，叹息。精神抑郁，每在情绪波动时，呕吐加重，舌边红苔黄腻，脉弦。 【鉴别要点】 呕吐一症，临床颇为常见。发病虽有表里不同，但病机终因胃气上逆不降所致。其暴病多实，而久病多虚。 虚证呕吐多因脾胃阳虚和胃阴不足所致。前者呕声低弱，每于饭后反胃呕吐，吐物量少；后者多为干呕，其声较清脆响亮，咽干口渴。 实证呕吐多因食积胃脘，肝胃不和，或寒邪痰邪内停，胃肠结热引起。食积者，吐物酸腐，气味臭秽，腹满胀痛，厌食；肝胃不和者，呕声不扬或干呕，时作时止。每遇情志波动而作；胃寒者，呕声低沉，呕吐清水痰涎，脘腹冷痛较剧；胃热者，呕声高亢，呕吐酸苦浊水，脘腹灼痛。 六、泄泻
【概述】 泄泻又称腹泄、溏泄。在古医籍中名目繁多，分类不一。《内经》多以泄泻症情和大便性质分类而有飧泻、洞泻、溏泻、水泻、濡泻等名。《难经》则从脏腑主论，有胃泻、大肠泻、小肠泻等名。汉唐方书多称泄泻为下利，包括痢疾，如《伤寒论》、《金匿要略》等。宋以后则将两者分开，而痢疾则属肠澼，亦称滞下。 泄泻病因甚多，主要与脾胃、大肠之关系密切。后世诸家或从外感病因辨证分为湿、水、气、痰、积等腹泻，或从内伤分型，如脾虚腹泻，肾虚腹泻、肝脾不和腹泻、食积腹泻等。 【鉴别诊断】 大肠湿热证：起病较急，泻下如注，泻出黄色水样便或带粘液臭秽异常，腹内肠鸣作痛，肛门灼热疼痛，或伴有寒热，口渴而不多饮，胸脘痞闷，小便赤涩，或便利脓血，里急后重。舌苔黄腻，脉滑数。 寒湿困脾证：大便清稀，不甚秽臭，腹部疼痛，喜温喜按，脘腹胀满，完谷不化，不食饮食，肢体沉重困倦，或伴有寒热头痛，小便清白，或下痢白多赤少或为白冻，里急后重，舌苔白腻，脉濡缓。 食积证：腹痛即泻，泻下痛减，秽臭难闻，胸脘胀闷，厌食，嗳腐吞酸。舌苔垢腻，脉多弦滑。 肝气犯脾证：腹痛即泄，泄后痛不减，泻下挟有未完全消化之食物，每遇精神刺激或情绪紧张而诱发，多伴有胸胁痞满，纳呆，嗳气等症。舌质淡红少苔。脉弦。 热结旁流证：大便泻下黄臭稀水，绕脐疼痛，腹部拒按或按之有形，胃脘满闷，食欲不振，小便短赤。舌红苔厚腻而黄，脉滑数。 脾阳虚证：大便时稀时溏，泻下如水，每食生冷油腻或较难消化食物则腹泻加重，甚则完谷不化，腹痛隐隐，喜热喜按，食欲不振，食后作胀，面色萎黄，体倦神疲。舌质淡胖，苔白，脉沉弱。 脾肾阳虚证：五更泄泻，泻后则安，泻前肠鸣腹痛，大便稀薄，多混有不消化食物，畏寒肢冷，腰膝痠冷，小便清长，或夜尿增多。舌质淡胖，多有齿痕，脉沉细而弱。 疫毒痢：发病急骤，病势险恶，壮热烦渴，腹痛剧烈，便下紫色脓血，或血水样便，秽臭异常，便次极多，甚则昏迷，抽搐。舌质红绛苔黄燥，脉洪数或滑数。 休息痢：起病缓慢，病程较久，时发时止，痢下粘垢，赤多白少，状如果酱，或纯下污浊紫血，臭秽异常，腹痛隐隐，轻度里急后重。休止期常觉腹胀不适或隐痛，食欲不振，大便秘结，或便秘腹泻交替出现。日久面色萎黄，形瘦神疲。苔薄白或腻，舌质胖淡，脉濡缓或细弱。 【鉴别要点】 泄泻一症，其病因主要以外感、内伤为主。外感以寒、湿、热侵袭为多，也有疫毒所伤；内伤则以脏腑虚弱，饮食不慎，脾失健运而致。辨证要分清寒热虚实。实热证泄泻，泻下黄浊臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数，起病急骤，病程较短；虚寒证泄泻，泻下稀薄少臭，舌淡苔薄，脉濡弱。起病较缓，病程久长。临证根据腹泻的次数，性状，排便时感觉，以及伴有症状等可明确诊断。 阳明热结与肝气郁结之腹痛皆为实证，前者为有形之热结，后者为无形之气聚。前者系由邪热与大肠之糟粕互结而致。其辨证要点为腹痛满硬而拒按，大便秘结不行，或热结旁流，臭秽异常。后者多因脾胃运化失司，气机受阻，气郁不通而痛，其痛必兼胀满，甚则有气瘕攻动，得矢气下则痛减，情志变化常致疼痛加重。 大肠湿热与伤食积滞二证均为实证腹痛，痛多在脐腹，并有大便不调的表现。但湿热蕴结证为湿热下迫大肠，故脐腹绞痛，热迫则里急，湿滞必后重，大便下而不爽，臭秽粘腻，兼夹脓血。伤食积滞腹痛即《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤”所致，脐腹疼痛，大便泄泻，所下多夹杂未化之食物，气味酸腐。 泄泻病因甚多，主要与脾胃、大肠之关系密切。又因“肾为胃之关”、“肾主前后二阴”，尤其久泻与肾之关系更大。 七、便秘
【概述】 便秘多由脏腑失调，或热结津枯,或阴血不足，肠内失于濡润而致便秘。若阴寒内盛，肠道气机阻滞，或气虚也可使肠道传导迟缓以致便秘。 便秘的发生是由于大肠传导功能失常所致，但与脾胃、肾、肺的功能失调也有密切关系。脾胃运化水谷精微、脾气敷津以濡润大肠；肺肾二脏的作用如陈士铎所云：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水，仅足以自顾，又何能旁流以润溪涧哉?”便秘的诊断须分清病在何脏?何因所致?方能针对施治。 【鉴别诊断】 阳明腑实证：大便干结，数日不通，腹中胀满，疼痛拒按，面赤身热，日晡热甚，多汗，口渴引饮，小便短赤，呼吸气粗。舌红苔厚腻或焦黄起芒刺，脉沉实或滑实。 肝郁脾壅证：大便多日不解，后重窘迫，欲便不得，情志抑郁，嗳气呔息，胸胁胀满，胸脘痞闷，或经期乳胀，或呕吐呃逆，咳嗽气喘，舌苔白腻，脉沉或弦。 脾肺气虚证：大便燥结或软，但数日不通，有时虽有便意，但无力排出，便后虚疲至极，倦怠懒言，语声低怯，自汗，腹无胀痛，或肛门脱垂，形寒面白，唇甲少华。舌淡胖苔薄白，脉虚弱。 脾肾阳虚证：大便秘结，并见面色青黑，肢冷身凉，喜热恶寒，口中和，小便清长，夜尿频多，腰膝痠软。舌质淡白苔白润，六脉沉迟无力。 血虚证：年高体弱者，或产后，大便秘结难下，面色不泽，眩晕，唇甲色淡，心悸不宁。舌红少津或舌质淡，脉细。 阴虚证：热病恢复期，或素体阴虚者，大便长期干燥秘结，形体消瘦，咽干少津，虚烦少寐，手足心热，两颧潮红。舌红少苔，脉细数。 【鉴别要点】 便秘为临床常见之症，病因很多，病机不外虚实两类。虚则气血津液不足，或脾肾阳虚；实则多为实热或气滞。 如便秘伴高热烦渴等里实热证者，为热盛津亏所致；；若便秘伴胸闷，噫气等气滞、气逆证者，为大肠壅滞而致；若老年产后，或久病体弱者便秘，兼潮热颧红等阴虚火旺症者，为津亏肠燥所致；若兼神疲乏力等气虚证者，则为大肠无力传导而致；若便秘伴有畏寒肢冷，面色苍白等虚寒证象，则为寒滞气机所致。 八、不寐
【概述】 失眠的病因很多，张景岳概括为“有邪”、“无邪”二类，认为“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”。李中梓认为：“不寐之故有五，一曰气虚……，一曰阴虚…，一曰痰滞……，一曰水停……，一曰胃不和。”《类证治裁》曰：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”说明阴阳失调乃不寐之根本。 失眠的发生，与心、脾、肝、肾诸脏助能失调关系最为密切。因心主神明，为血所奉养，而血之来源由水谷精微化生，统摄于脾，受藏于肝。肾主藏精，上滋心阴，心气亦下交于肾则神志安宁。此外，胆为中正之官，主决断，定魂魄。一旦邪气内扰，或营养不足，脏腑功能减退，阴阳失调，则可形成失眠。本症常兼见头晕、头痛、心悸、健忘等症。 【鉴别诊断】 心肾不交证：难以入睡，甚则彻夜不眠，头晕耳鸣，心悸健忘，潮热盗汗，五心烦热，腰膝痠软，遗精。舌红少苔，脉细数。 心阴亏损证：不易入睡，心悸而烦，多梦健忘，潮热盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。 心脾两虚证：多梦易醒，心悸健忘，面色无华，神疲肢倦，食少便溏。舌淡苔薄，脉细弱。 心胆气虚证：恐惧不能独自睡眠，寐而易惊，心澹澹然，多疑善惑，气短倦怠，头晕目眩。舌质胖淡，脉细弱而缓。 心火亢盛证：失眠多梦，胸中烦热，心悸怔忡，面赤口苦，口舌生疮，小便短赤疼痛。舌尖红，脉数。 余热扰膈证：坐卧不安，难于入寐，虚烦不宁，胸膈窒闷，嘈杂似饥。舌质红，苔薄黄，脉数。 肝郁化火证：睡卧不宁，多梦易醒，烦躁易怒，胸胁胀满，喜呔息，口苦目赤，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。 痰热内扰证：睡卧不宁，多梦易醒，心烦惊悸，胸闷多痰，恶心欲呕，口苦而粘。舌红苔黄腻，脉滑数。 食滞胃脘证：不寐，脘腹胀痛，嗳气酸腐，大便不爽。苔腻，脉滑。 【鉴别要点】 不寐一症，有虚实之异，临证首先当别虚实。凡虚证不寐者皆正气不足，不寐多为渐致，证有血虚、阴虚、气虚的不同，病在心、脾、胆、肾为主。凡实证不寐者，多因邪热扰心而致，起病多为暴急，其表现为不易入睡，卧起不安，证有郁热、心火、痰热、食积等，病在心、肝、胃为主。临床上可根据不寐的特点，结合兼有症状进行判断。 |
|
|
