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一、中医诊断学的 基本概念
1中医诊断学：即在中医学理论指导下，研究如何诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。 2 病：是对该病全过程的特点与规律所作的概括，即该疾病的代名词。 3 证：是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因病性以及病势等所作的病理概括。临床较为常见、典型、证名规范的证，可称为证型。 4 症：是人体发生疾病后所反映的各种异常现象。其中病人自觉的痛苦与不适称为症状；通过检查而发现的病情征象称为体征。中医统称为症状。 5 病、证、症的概念及其相互关系 病”和“证” 是从不同侧面对疾病本质的抽象概括。 “病”是对该病种全过程的特点与规律所作的结论，“证”是对疾病当前阶段的病因病性与病位等所作的判断。同一疾病可有不同的证，相同的证可见于不同的病中，“症”是病、证表现出的各种异常现象，是诊病辨证的主要依据。中医诊病既重视疾病的变化规律和基本矛盾，又要抓住疾病当前的主要矛盾，才能为临床治疗提供立法依据和选方用药原则。所以中医学强调“辨病”与“辨证”相结合。只强调辨证而忽视辩病，或只辨病而不进行辨证，都是不恰当的。 二、 中医诊断学的主要内容 1 ．诊法：即中医诊察、收集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。 2 ．辨病：即对疾病的病种作出判断并确定病名的诊断思维过程。 3 ．辨证：即在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病因病性等本质作出判断， 并概括为完整证名的诊断思维过程。 4. 病案：又称医案，古称诊籍，现称病历，是临床诊疗过程的书面记录。 三、 中医诊断学的基本原理 1 司外揣内： 源自《内经·灵枢·外揣》。即医生诊断疾病是通过观察外表的病理现象（症状、体征等），推测内脏的变化，从而认识疾病的内在本质。 2见微知著： 出自《医学心悟·医中百误歌》。即通过微小的、局部 的外在变化，测知整体的、脏腑的内在病情。 3 知常达变： 即认识客观事物，必须通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。 四、 中医诊断学的基本原则 1. 整体审察： 即在认识疾病时，不能只注意病变局部或病人个体，而应从整体观念出发，内外结合，全面诊察分析病情，综合识别判断病证。 表现在各种诊法的综合运用及对病情资料的综合分析两方面。 2．诊法合参： 指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。 3. 病证结合：即 “辨病”与“辨证”相结合。 五、 中医诊断学发展的重要年代、医家、医著及其学术价值 1． 公元前五世纪的著名医家扁鹊就能“切脉、望色、听声、写形，言病之所在。” 2 ．春秋战国时期成书的《黄帝内经》，奠定了望闻问切四诊的基础。 3 ．西汉淳于意创立“诊籍”，是现存最早的病案记载。 4. 东汉张仲景，著《伤寒杂病论》 建立了辨证论治的理论；在疾病分类上做出了贡献。 5 ．西晋王叔和所著《脉经》，分述三部九候、寸口诊法、二十四脉等，为我国现存最早的脉学专著。晋代葛洪的《肘后备急方》较早记载了对天花、麻风等传染病的诊断及对黄疽病人的实验观察。 6. 隋巢元方等编撰的《诸病源候论》，是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。 7 ．宋陈无择的《三因极一病证方论》提出著名的“三因学说”。南宋施发的《察病指南》专论诊法。 8 ．金元时期： 滑寿的《诊家枢要》对三岁以内小儿诊察食指络脉的方法有新进展。 危亦林的《世医得效方》，论述了危重疾病的“十怪脉”。 代敖氏著《点点金》、《金镜录》，后经清·杜清碧增补为敖氏《伤寒金镜录》，是我国第一部舌诊专著， 金元四大家的诊疗特点： 刘完素诊病，重视分析病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱震亨诊病，主张从外知内；张子和诊病，重视症状的鉴别诊断。 9 ．明张介宾《景岳全书》 《脉神章》论述脉神、正脉十六部等；《传忠录》“十问篇”后世编成“十问歌”；《传忠录》中“二纲六变”之论对八纲辨证的形成颇有影响。 10 ．脉诊研究： 明李时珍《濒湖脉学》，详述二十七脉。 明末李中梓《诊家正眼》在此基础上加“疾脉”，形成 28 脉体系。 11 ．舌诊研究： 清代 张登所辑《伤寒舌鉴》，载有一百二十图， 梁玉瑜辑成《舌鉴辨证》，载图一百四十九幅。 傅松元的《舌胎统志》， 刘以仁的《活人心法》。 民国 刘恒瑞的《察舌辨证新法》， 曹炳章的《彩图辨舌指南》， 杨云峰的《临症验舌法》等都是研究舌诊的较好资料。 12. 四诊的综合性研究： 清 吴谦等编撰的《医宗金鉴·四诊心法要决》 林之翰的《四诊抉微》 张三锡的《医学六要·四诊法》， 何梦谣的《四诊韵语》， 周学海的《形色外诊简摩》， 陈修园的《医学实在易·四诊易知》 汪宏的《望诊遵经》，为全面论述望诊的专著。 13 ．明清时期对诊病、辨证的研究： 14. 八纲辨证： 方隅的《医林绳墨》 王执中的《伤寒正脉》 都认为阴阳、表里、寒热、 明 程国彭的《医学心悟》 虚实是诊病辨证的首要。 张景岳的《景岳全书》 15. 杂病辨证：明·王肯堂的《证治准绳》 清·徐大椿的《兰台轨范》 论述精当，切合实用。 清·沈金鳌的《杂病源流犀烛》 16. 外感病辨证 元末明初王安道的《医经溯洄集》对伤寒、温病作了原则上的区分。 清·杨 璿 的《寒温条辨》从病因证治上辨别温病与伤寒。 吴又可的《温疫论》对温病学说的发展起了极大的推动作用。 清·叶天士的《温热论》创立卫气营血辨证理论， 吴鞠通的《湿病条辨》创三焦辨证之法， 薛生白的《湿热条辨》 王孟英的《温热经纬》 完善了温病学的辨证理论体系。 余师愚的《疫疹一得》 传染病诊疗专著有： 明·卢之颐的《 痎 疟论疏》，专论疟疾常症与变症的证治； 《时疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等为白喉专著； 《麻科活人全书》、《郁谢麻科合壁》、《麻证新书》、《麻证集成》等为麻疹专著； 王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》较详细地论述了霍乱、鼠疫的诊断与辨证。 一、望神 １．原理和意义 １） 原理：神以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础，并通过脏腑组织的功能活动表现出来，精、气生神， 神能御精、御气，三者有十分密切的关系，精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。 ２） 意义：通过望神可以了解人体脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 ２．内容：神的表现是多方面的，尤以观察两目、神情、气色和体态为重点。 ３．对神气的判断 １）得神 （１） 临床表现：神志清楚，反应灵敏，表情丰富自然，两目精彩，面色荣润，呼吸平稳，语言清晰，肌肉不削，动作自如，饮食如常。 （２） 意义：提示正气充足，精气未伤，为无病或病轻。 ２）少神 （１） 临床表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，动作迟缓，少气懒言。 （２） 意义：提示正气不足，精气轻度损伤，为轻病、疾病恢复期或体弱。 ３） 失神 （１） 精亏神衰：精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸 气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清．提 示正气大伤，精气亏虚，属病重。医学教育网学员更上提供 （２） 邪盛神乱：壮热烦躁，四肢抽搐；或神昏谵语，循 衣模床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风挟痰蒙蔽清窍，阻闭经络，属病重。 ４） 假神 （１） 临床表现：为久病重病本已失神，但突然神识清醒，目光转亮而浮光外露，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽然语声清亮起来；或原来面色晦暗无华，而突 然两颧泛红如妆；或原来毫无食欲，突然食欲增强。 （２） 意义：提示精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。 5）神乱 （１） 焦虑恐惧：见于卑惵、脏躁等病。多属虚证。 （２） 狂躁不安：见于狂病、外感热病等。多属阳证。 （３） 淡漠痴呆：见于癫病、痴呆等。多属阴证。 （4） 卒然昏倒：病人突然尖叫，随即昏倒，两目上视，四肢抽搐，口吐诞沫，常因咬破舌尖而出现血沫，醒后如常。见于痫病。 二、望色 １． 概念：望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。 ２． 意义： １） 面部颜色属血、属阴，是血色与肤色相兼的外在表现。可反 映脏腑气血的盛衰，病邪的性质及邪气的部位。 ２） 面部光泽属气、属阳。是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑 精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 3．常色与病色 １） 常色：即正常的、无病的面色。 （1）特点： 明润：即面色光明润泽，是精气充盈的表现。 含蓄：即面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。我国人属黄种人，其正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。 （2）分类： 主色：是人生来就有的基本面色，属个体差异，一生基本不变。 客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。 病色：因病而发生异常改变的面色。 特点： 晦暗：即面部皮肤枯槁晦暗，是脏腑精气虚衰的表现。 暴露：即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。 （1）判断病情轻重 善色：即面色光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣与面，属新病、轻病、阳证，称为“气至”。 恶色：即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能荣润于面，属久病、重病、阴证，称为“气不至”。 （2）五色主病 面白：主虚证、寒证、脱血、夺气. 面色淡白无华--血虚证或失血证。 面色白光白虚浮--阳虚水泛。 面色苍白--阳气暴脱或阴寒内盛。 面黄：主脾虚、湿证。 面色萎黄--脾胃气虚。 面黄虚浮--脾虚湿蕴。 面目肌肤一身俱黄者，称为黄疸。 面赤：主热证，亦可见于戴阳证 满面通红--属实热证。 午后两颧潮红--属阴虚证。 久病重病面色苍白，却时而颧颊泛红游移不定--戴阳证。 面青：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。 面色淡青或青黑--属寒盛、痛剧。 面色、口唇青紫--多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻。 面色青黄（即面色青黄相间，又称苍黄--属肝郁脾虚。 小儿眉间、鼻柱、唇周显现青色--小儿惊风或欲作惊风。 黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 面色黑而暗淡--多属肾阳虚。 面色黑而干焦--多属肾阴虚。 眼眶周围见黑色--多属肾虚水饮内停，或寒湿带下。 面色黧黑，肌肤甲错--多由血瘀日久所致。 三、望形体 １．概念：观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法 ２．内容： １） 形体强弱 体强：即身体强壮。如骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。说明内脏坚实。气血旺盛，抗病力强。 体弱：即身体衰弱。如骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯燥。说明内脏脆弱，气血不足，抗病力弱。 ２）形体胖瘦 胖而能食，肌肉结实，神旺有力--为形气有余。 多属精气充足，身体健康。 胖而食少，肉松皮缓，神疲乏力--为形盛气虚。 多属阳气不足，多痰多湿。 体瘦颧红，皮肤焦干--为形瘦阴虚。多属阴血不足、内有虚火。 久病卧床不起，骨瘦如柴--为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。 ３）体质形态 阴脏人：体型矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰。 特点：阳较弱而阴偏旺，患病后易从阴化寒，导致寒湿内停。 阳脏人：体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈。 特点：阴较亏而阳偏旺，患病后易从阳化热，导致伤阴伤津。 阴阳和平之人：又称平脏之人。体质介于前两者之间。 特点：阴阳平衡，气血调匀。 四、望姿态 １．概念：观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。 ２．内容： １） 动静姿态：凡动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证，为病在表；凡静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证，为病在里。 （１）坐而喜仰，喘粗痰多--多属肺实气逆。 （２）坐而喜俯，少气懒言--多属肺虚体弱。 （３）卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧--多属阳证、热证、实证。 （４）卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧--多属阴证、寒证、虚证。 （５） 仰卧伸足，掀去衣被--多属实热证。 （６）蜷卧缩足，喜加衣被--多属虚寒证。 （７） 但坐不得卧，卧则气逆--多属咳喘，或水饮停于胸腹。 （８）但卧不得坐，坐则昏眩--多属气血大虚，或脱血夺气。 ２）衰惫姿态 观察衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和疾病的预后。 ３）异常动作 （１）睑、唇、指、趾颤动--为动风先兆，或气血不足，筋脉失养。 （２）四肢抽搐，角弓反张--肝风内动。 （３）卒倒神昏，口角歪斜，半身不遂--中风病。 （４）恶寒战栗--疟疾发作，或伤寒欲作战汗。 （５）肢体软弱，行动不灵--多属痿病。 （６）关节拘挛，屈伸不利 -- 多属痹病。 一、望头面 １．望头部 １） 囟门突起（囟填）--多属实证。但在小儿哭泣时囟门稍有突起为正常。 ２） 囟门凹陷（囟陷）--多属虚证。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。 ３） 囟门迟闭（解颅）--多属肾气不足、发育不良。 ４） 小儿头形过大或过小，智力低下--先天不足，肾精亏损。 ５） 头摇不能自主--动风先兆，或老年气血虚衰，脑神失养。 ６） 发黄稀疏，干枯易落--精血不足。 ７） 小儿发结如穗，枯黄不泽--疳积病。 ２．望面部 １）面部浮肿--多见于水肿病。 ２）口眼歪斜 --风邪中络，其病较轻。若口角歪斜兼半身不遂，神志不清者，是 风中脏腑，其病较重。 ３）“苦笑貌”--多见于新生儿脐风、破伤风。 二、望五官 １．望目 １）“五轮”学说： 瞳人-肾-“水轮”； 黑睛-肝-“风轮”； 两眦血络-心-“血轮”； 白睛-肺-“气轮”； 眼睑-脾-“肉轮”。 ２）色泽： 目赤肿痛--多属实热证。 白睛发黄--为黄疸之征。 目眦淡白--血虚、失血。 ３）形态： 目胞浮肿--水肿病。 眼窝凹陷--伤津耗液或气血不足。 眼球突出--肺胀，瘿病。 ４）动态： 瞳孔缩小--肝胆火热，或为中毒。 瞳孔散大--肾精耗竭，属病危。 瞪目直视--脏腑精气将绝，属病危。 戴眼反折--太阳经绝证，病危。 横目斜视--肝风内动。 昏睡露睛--脾气虚衰，胞睑失养。 ２．望耳 １） 耳廓瘦小而薄--先天亏损，肾气不足。 ２） 耳廓干枯萎缩--肾精耗竭之危候。 ３） 小儿耳背有红络、耳根发凉--出麻疹的先兆。 ４） 耳内流脓水（脓耳）--肝胆湿热熏蒸，或肾阴亏虚、虚火上炎。 ３．望鼻 １） 鼻端微黄明润--胃气未衰或胃气来复。 ２） 鼻端晦暗枯搞--胃气已衰，属病重。 ３） 鼻翼煽动--肺热或哮喘病。 ４） 鼻流清涕--外感风寒。 ５） 鼻流浊涕--外感风热。 ６） 鼻流腥臭脓涕--鼻渊。 ７） 鼻腔出血（鼻衄）--多属肺胃蕴热。 ４．望口与唇 １）色泽 （1）春色淡白--血虚证、失血证。 （２） 唇色深红--多属实证、热证。 （３） 口唇呈樱桃红色--煤气中毒。 （４） 口唇青紫--血瘀证。 ２）形态 （1） 口唇干裂--津液耗伤。 （2） 口角流涎--见于小儿多属脾虚湿盛， 见于成人多为中风口歪，不能收摄。 （３）口唇糜烂--脾胃积热上蒸。 （４）口腔糜烂（口疮、口糜）--心脾积热上蒸。 ３） 动态 （１） 口张：属虚证。 （２） 口噤：属实证。见于痉病、惊风、破伤风等。 （３） 口撮：见于破伤风。TA （４） 口僻：见于中风。 ５．望齿与龈 １） 牙齿光燥如石--阳明热甚，津液大伤。 ２） 牙齿燥如枯骨--肾阴枯竭，精不上荣。 ３） 齿龈红肿疼痛或兼出血--胃火上炎。 ４） 齿龈不痛不红微肿出血--脾虚血失统摄，或肾阴虚虚火上炎。 ６．望咽喉 １） 咽部深红，肿痛明显--属实热证。 ２） 咽部红色娇嫩，肿痛不甚--属虚热证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致。 ３） 咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点（乳蛾）--肺胃热盛、火毒熏蒸。 ４） 咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生（白喉）--外感疫邪。 三、望躯体 １．望颈项 １） 颈前结喉处有肿块突起，可随吞咽上下移动--瘿瘤。 ２） 颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠--瘰疬。 ３） 颈项强硬--温病火邪上攻或脑髓有病。 ４） 小儿颈项软弱，抬头无力--先天不足，肾精亏损。 ２．望胸胁 １）胸
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