【中医学】5 诊法

【第五章    诊法】

    诊法，是中医诊察和收集病情资料的基本方法，它包括望、闻、问、切、四方面内容，故又称“四诊”。

    通过“四诊”所收集到的临床资料，尤其是各种症状，是判断病种、辨别证候的主要依据。《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”因此，临床医生首先要熟练掌握诊察病情的神、圣、工、巧的方法，以发现和认识各种症状、体征的特点，准确全面地收集病情资料，从而为辨证论治提供可靠的依据。

    中医学认为，人体是一个有机的整体，以脏腑为中心，以经络联通内外。当人体机能发生某些异常改变时，必有某些异常征象表现于外，临证则依据这些外在表现来推断探求内在的病变本质。故《丹溪心法·能合色脉可以万全》言：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者形诸外。”四诊望、闻、问、切乃是从不同侧面、不同角度诊察疾病反映，从而为识别病证提供依据。尽管四诊之间相互联系、互为补充，但四诊又各有其独特作用，不能互为取代。如望诊可以察神辨色，但不能闻声别味；切诊可以了解脉象及局部形态变化，但不能替代问诊对发病经过、病苦所在、治疗经过等的了解。因此，临床察病必须四诊合参，全面而系统地了解病情，方可对病证做出恰当的诊断。

    【1-望诊】

    望诊，是医生运用视觉，对病人全身和局部可见征象以及分泌、排泄物等进行有目的地观察，以获得与疾病有关的辨证资料的一种诊察方法。望诊在四诊中占有重要地位，被列为四诊之首。因为，人们在对客观事物认识过程中，视觉与其他感官相比较，其获取信息较早，占有信息量也较多，它是人们认识客观世界的一个重要感官。人的精神状态、形体强弱、面部色泽、舌象变化等重要的生命信息，只有通过视觉观察才能获取，是其他方法无法取代的。

    望诊的主要内容包括：望神、望色、望形态、望头颈五官、望舌、望分泌物及排泄物、望小儿食指络脉等。

    【一、望神】

    神有广义、狭义之分。广义之神是指人体生命活动总的外在表现，即所谓的“精神”“神气”；狭义之神是指人的精神、意识和思维活动，隶属于广义之神的范畴。望神就是指医生通过观察人体生命活动整体的外在表现以判断病情的方法。神以精气为物质基础，精气盛则神旺，精气衰则神疲，故通过察神的存亡，对判断脏腑精气的盛衰、病情的轻重和预后有重要的意义。《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡”。

    神作为生命活动现象的高度概括，可以通过精神状态、意识思维、面目表情、言语气息、形体动态等多方面反映出来，尤以眼神最为重要，因“五脏六腑之精气皆上注于目”，目系向上连属于脑，目为肝之窍、心之使，所以望目是望神的重点。

    神的表现可概括为五种：

    1、得神    又称“有神”。主要表现为神志清楚，思维敏捷，面色荣润，表情自然，目光明亮，反应灵敏，动作灵活，体态自如，语言清晰，呼吸顺畅等。得神表示精气充足，体健神旺，或虽病而精气未衰，脏腑功能未伤，病较轻浅，预后良好。

    2、少神    又称“神气不足”。主要表现为精神不振，面色少华，少气懒言，动作迟缓等，它介于得神和失神之间，也可认为是轻度失神的表现。少神表明精气不足，正气已伤，脏腑功能减退，多见于虚证患者或疾病恢复期病人。

    3、失神    又称“无神”。主要表现为精神萎靡，面色晦暗，表情淡漠，目无光彩或瞳神呆滞，反应迟钝，动作失灵或强迫体位，言语不清，呼吸气微，肌肉瘦削；或神昏谵语，循衣摸床，撮（cuō）空理线等。失神多是精气大伤，脏腑功能虚衰，病情严重，预后较差。

    4、假神    指垂危病人突然出现某些精神暂时“好转”的假象，是临终的预兆。如久病、重病之人，原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；原本面色晦暗，突然面似有华，但仅为两颧（quán）泛红如妆；本已神昏，或精神极度萎靡，突然神志似清，欲见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；或本来毫无食欲，久不能食，突然索食，甚则暴食等。假神表明病情恶化，脏腑精气将绝，预后不良。古人将此比喻为“残灯复明”“回光返照”，临床应特别注意。

    假神与病情好转应加以区别。一般假神见于垂危病人，病人局部症状的突然“好转”，与整体病情的恶化不相符合，且为时短暂，病情很快进展。重病好转时，其精神转佳是逐渐的，并与整体状况好转相一致，如饮食渐增，面色渐润，多脏器功能渐复等。

    5、神乱    又称“神志错乱”。常见于癫、狂、痫、脏躁等病人。

    癫病多表现神志痴呆，举止失常，淡漠寡言，郁闷不乐，喃喃自语，哭笑无常等，多由痰气郁结，阻闭神明所致；狂病表现为狂躁不宁，胡言乱语，打人毁物，不视亲疏，或登高而歌，弃衣而走，多属痰火扰心，神不守舍；痫病多表现突然昏倒，神志不清，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，但醒后如常人，常见原因为肝风夹痰，阻闭清窍；脏躁表现为时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独居一室，多属心胆气虚，心神失养为患。

    应当指出，神志错乱失常与邪盛神乱而失神的临床意义不同。前述邪盛所致神昏谵语、循衣摸床等，虽属神乱，但主要是言神志昏迷，一般出现于全身性疾病的严重阶段，病重而失神；此处所说的神乱，主要是言神志错乱，其特点是大多反复发作而缓解期常无“神乱”表现，神乱症状主要是作为诊病的依据。

    【二、望色】

    望色，是指医生通过观察皮肤的色泽变化以了解病情的方法。皮肤的颜色分为青、赤、黄、白、黑五种，简称五色，其变化可以反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变；而皮肤的光泽，即皮肤的荣润或枯槁，可以反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有着重要的意义。临床诊病时，须将色与泽两者综合起来，才能作出正气的判断。

    由于人体“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”（《灵枢·邪气脏腑病形》），又加之面部皮肤薄嫩，色泽变化易显露于外，因而望色是以望面部色泽为主。通过观察面部色泽变化，便可测候经脉、脏腑及全身气血之盛衰和病证变化。

    【（一）常色】

    指人在正常生理状态下的面部色泽。人类因种族不同而肤色各有差异，我国正常人的面色应为微黄红润而有光泽，即红黄隐隐、明润含蓄。但由于体质、环境等的不同，亦可出现偏红、偏白、偏黑的差异，然只要是荣润光泽即为正常。表示人体精气充足，脏腑功能正常。这种常色，有时随着季节、气候变化也略有改变，如春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄等。

    【（二）病色】

    指人体在疾病状态时的面部颜色和光泽。根据病人面部五色变化进行诊察疾病的方法，称为“五色诊”或“五色主病”。

    1、青色    主寒证，痛证，瘀血，惊风。   

    青色属木，其气为风，是足厥阴肝经之本色。青为气血运行不畅、经脉瘀阻之色。面色苍白淡青，多属寒邪外袭，或阴寒内盛；面色青灰，口唇青紫，伴心胸闷痛或刺痛，为心阳不振，心血瘀阻；小儿高热，眉间、鼻梁及口唇四周青紫，多是惊风或惊风先兆。

    2、赤色    主热证。   

    赤色属火，其气为属，是手少阴心经之本色。赤色为邪热亢盛，血行加速，面部络脉扩张所致。热有虚实之分：满面通红，为外感发热或脏腑阳实之实热证；两颧潮红娇嫩，为阴虚火旺之虚热证。久病重病患者，面色苍白，却时而泛红如妆，嫩红带白，游移不定，为虚阳外浮的“戴阳证”，属真寒假热之危重证候。

    3、黄色    主虚证，湿证。   

    黄色属土，其气为湿，是足太阴脾经本色。黄色为脾虚、湿蕴之征象。脾失健运，化源不足，不能上荣，或脾虚湿蕴泛溢肌肤，故面色发黄。如面色淡黄，枯槁无泽，称为“萎黄”，为脾胃虚弱、气血不足的表现；面黄而虚浮，称为“黄胖”，多由脾虚湿阻所致。面目一身尽黄称为“黄疸”，黄而鲜明如橘子色，为湿热熏蒸的“阳黄”；黄而晦暗如烟熏，为寒湿郁阻的“阴黄”。

    4、白色    主虚证，寒证，失血证。   

    白色属金，其气为燥，是手太阴肺经之本色。白色为气血不荣之候。凡阳气虚衰，气血运行无力；或寒凝经脉，气血运行不畅；或耗气失血，气血不能上荣于面，皆可导致面呈白色。如面色白而虚浮，多为阳气不足；面淡白瘦削，为气血亏虚；面色突见苍白，伴冷汗淋漓，多为阳气暴脱；面色苍白，腹痛剧烈或战栗，多为阴寒内盛，寒凝经脉拘急所致。

    5、黑色    主肾虚证，寒证，水引证，血瘀证。   

    黑色属水，其气为寒，是足少阴肾经之本色。黑色为肾阳虚衰、阴寒水盛或气血凝滞所致。临证见面黑暗淡，不论病之新久，多属肾虚为患；面色黧黑，为肾阳虚衰、阴寒凝滞之虚寒证；面黑而干焦，为肾阴亏虚，虚火上炎；色黑而肌肤甲错，为内有瘀血；眼眶周围发黑为肾虚或有水饮，或为寒湿下注的带下病。

    色诊时既要注意颜色的变化，又要注意光泽的变化。一般而言，观察面部颜色变化重在了解病邪、病性和病位所在；观察面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。无论其色青、赤、黄、白、黑，凡气色鲜明容光，含蓄润泽，说明病变轻浅，精气未衰，其病易治，预后良好；凡晦暗不泽，显露枯槁，说明病势较重，精气已衰，其病难治，预后较差。

    【三、望形态】

    望形态，是观察病人的形体及活动的状态来诊察疾病的方法。中医学认为，形体的强弱胖瘦与内脏的坚脆盛衰是统一的，一般“内盛则外强，内衰则外弱”，人体的动静姿态，与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。所以望形态可以测知脏腑气血的盛衰，判断疾病的属性，也有助于疾病的诊断。

    【（一）望形体】

    主要观察病人形体的强弱、胖瘦等情况。

    1、形体强弱    一般皮肤润泽，肌肉充实，骨骼粗大，胸廓宽厚，是形体强壮的征象，说明内脏坚实，气血旺盛，虽病亦预后良好；若皮肤枯槁，肌肉瘦削，骨骼细小，胸廓狭窄，是形体衰弱的征象，说明内脏虚弱，气血衰少，其抗病力弱，患病则预后较差。

    2、形体胖瘦    体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，是形气有余，属精力充沛，身体健康；若形体肥胖，肌肉松软，面白无华，倦怠食少，是形盛气虚之征，多属阳气不足，痰湿积聚，故有“肥人多痰”“肥人多湿”之说；形瘦颧红，皮肤干燥者，多属阴血不足，内有虚火之征，故有“瘦人多火”之说；若骨瘦如柴，肌肉干瘪，即所谓“大骨枯槁，大肉馅下”者，是脏腑精气衰竭之危象。

    【（二）望姿态】

    是观察病人的动静姿态、体位变化及肢体的异常动作，来诊察病情的方法。

    1、姿态体位    可反映人体阴阳的偏盛偏衰。一般来讲，“阳主动，阴主静”。凡卧时面常向外或仰面伸足，躁动不安，掀衣揭被，身轻自转者，多属邪热内盛，正气未衰的阳证、热证、实证；反之面常向里或蜷（quán）卧缩足，喜静少动，喜加衣被，身重难转，多属正气不足，阴寒内盛的阴证、寒证、虚证。此可作为望动静姿态的要点。

    患者所处姿势体位也常可反映病势轻重及病变所属。身体活动自如，多见于病之初起，或病势轻浅阶段。患者身体活动受限或被迫处于强制体位，多表示病势较重，甚至对某些病证具有特殊诊断价值；如坐而仰首，咳喘痰多者，多为痰涎壅盛之肺实证；坐而俯首，气短懒言者，多属肺气虚或肾不纳气证。但卧不得坐，坐则眩晕，多为气血亏损；但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或水气凌心所致。某些痛证也常使患者被迫采取某些体位、姿势以期减轻病痛，如弓腰蜷卧，以手护腹，多有腹痛；以手护腰，腰背屈曲转动艰难，多有腰痛；突然活动中止，以手护胸，面唇青紫，可见于真心痛等。

    2、异常动作    形体动态异常每可作为某些病症的诊断依据。如眼睑、颜面或唇口、指趾不时颤动，见于外感热病多是发痉先兆，见于内伤杂病多是筋脉失养的动风之象；症见四肢抽搐，角弓反张，或牙关紧闭，多为痉病，可见于破伤风、狂犬病、小儿惊风或痫病；猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，又多属中风等等。

    【四、望头颈和五官】

    【（一）望头颈】

    主要是望头的外形、动态和头发的色泽变化。

    头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓，为元神所居之处。脑为髓海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余。故望头与发的情况，可以了解肾、脑的病变和气血的盛衰。

    1、头    小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全者，多为先天禀赋不足或肾精亏虚所致；囟门凹陷，多属津液损伤，髓海不足之虚证；囟门高突，多属痰热内蕴或温病或毒上攻之实热证；囟门迟闭，骨缝不合，属肾精不足，发育不良，常伴五软（头软、项软、手足软、肌肉软、口软）和五迟（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）。头摇不能自主，无论成人小儿，皆为风证。

    2、发    发黑浓密润泽者，是肾气盛而精血充足的表现。发黄干枯，稀疏易落，多为精血不足；突见片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多属血虚受风；青壮年头发稀疏脱落，多是肾虚或血热；青少年发白，或老年发黑，不伴有任何病象者，是属禀赋不同，不作疾病论；小儿发结如穗，枯黄无泽，常见于疳积病。

    【（二）望五官】

    1、目    目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目。故目的异常改变，不仅与肝关系密切，而且也能反映其他脏腑的病变。

    古人将目之不同部位分属于五脏。此说最早源于《灵枢·大惑论》：“精之窠（kē）为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束……”后世医家据此归纳为：瞳仁属肾，称为“水轮”；黑精属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”（如下图5-1）。此即“五轮”学说。临证窠根据目不同部位的变化，借以观察不同脏腑的病变。

    望眼要注意观察眼神、外形、颜色和动态变化。凡眼睛活动灵敏，黑白分明，精彩内含，神光充沛，视物清晰，为有神之象，虽病易治；反之，两目暗浊，色滞无光，视物模糊，瞳仁呆滞为无神之象，病多难治。目赤红肿，多属肝经风热或肝火上炎；眼睑淡白为气血不足；目眦红赤为心火；白睛发黄多为黄疸。眼睑肿如卧蚕着，为水肿病；下眼睑肿，为肾气虚衰，多见于老年人；目窠凹陷，为津伤液脱；小儿睡眠露睛，多属脾虚；瞳仁散大，为肾精枯竭，或心神散乱；两目上视、斜视、直视，均为肝风内动。

    2、鼻    鼻为肺之窍，是呼吸的通道，又为皮之所应，胃经之所过，故察鼻可候肺、胃、脾等脏腑病变。望鼻主要观察鼻内分泌物和鼻的外形。

    鼻流清涕，多为外感风寒；鼻塞流浊涕，多属外感风热；鼻流黄浊臭涕称“鼻渊”，多属外感风热或胆经蕴热上攻；鼻腔出血，称为“鼻衄”，多属肺胃蕴热，灼伤鼻络所致；鼻头色红生粉刺者，是“酒齄（zhā）鼻”，为邪热蕴肺；鼻翼煽动，呼吸喘促，初病多肺热壅盛，久病为肺肾精气虚衰；鼻柱溃陷，常见于梅毒或麻风病。

    3、耳    肾开窍于耳，手足少阳经布于耳，其他如胃经、小肠经、膀胱经也行于耳之周围，耳为宗脉之所聚。耳不仅与肾、胆、三焦关系密切，而且通过经络与内在脏腑、外在肢节百骸均有着密切联系。望耳主要观察耳的色泽、形态及分泌物的变化。

    耳轮色泽红润且厚大，为肾经充足或病浅易愈；耳轮瘦薄干枯，多为肾精不足；耳轮干枯焦黑，多为肾精亏极，精不上荣之危象；小儿耳背见红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。耳中肿痛或耳道流脓，多为肝胆湿热，或少阳经风热上壅，或肾虚相火上炎所致。

    4、口、唇    脾开窍与口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。望口唇主要观察其色泽、形态及润燥变化。

    正常口唇红润而有光泽。若唇色深红为实热证，淡白为血虚证，青紫属血瘀证，樱桃红色多见于煤气中毒；唇深红而干焦为热极伤津；口角流涎，多属脾虚湿盛或胃中有热；口唇糜烂，多为脾胃蕴热上蒸；口歪斜多为中风；口闭难开，牙关紧闭，称为“口噤”，多见与痉病、破伤风；小儿口腔、舌上满布白色假膜如雪片，称为“鹅口疮”，多属湿热秽浊上攻；若小儿口腔黏膜（即第二磨牙处黏膜）出现针头大小的灰白色斑点，周围绕以红晕，称为麻疹黏膜斑，为麻疹将出之兆。

    5、齿、龈（yín）    齿为骨之余，骨为肾所主，胃之经脉络于齿龈。望齿与龈主要是通过察其色泽、形态和润枯情况，以了解胃津、肾液的存亡。叶天士曾谓：“温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为骨之余，龈为胃之络，邪热不燥胃津，必耗肾液。”

    牙齿干燥，为胃津受损；齿燥如枯骨是肾精耗竭之象；睡中啮（niè）齿，为胃热或虫积；牙龈淡白为血虚；牙龈红肿为胃火上炎；牙齿松动稀疏，齿龈外露，多为肾虚或虚火上炎。齿缝出血称为“齿衄”，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎，灼伤龈络；不红微肿者，为虚火伤络；齿龈溃烂，牙齿脱落，口气腐臭，为“牙疳（gān）”证。

    6、咽喉    咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道，心、肾、脾、胃诸经络与咽喉，所以许多脏腑病变可从咽喉反映出来。望咽喉主要诊察肺、胃、肾的病变。临证应观察其色泽和形态的变化。

    咽喉一侧或两侧喉核红肿疼痛，此为乳蛾，多属肺胃积热；兼见黄白色脓点，此为烂乳蛾，为肺胃热毒壅盛；咽部嫩红，肿痛不甚，多属肾阴亏虚，虚火上炎；咽喉有灰白色假膜，不易拭去，重擦出血，很快复生者，为白喉，属肺热阴伤之证，多见于儿童，属烈性传染病；咽喉淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多为气阴两虚，虚火上浮。

    【五、望皮肤】

    皮肤居一身之表，为机体御外之屏障，内合与肺，为气血所荣。感受外邪，体表首当其冲，脏腑气血的病变，亦可通过经络反映于肌表。因此望皮肤色泽、形态的变化，可了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内脏的病变。

    【（一）形色变化】

    正常人皮肤荣润而光泽，是精气充沛的征象。皮肤虚浮肿胀，按有压痕，多属水湿泛滥；皮肤干瘪枯槁者，是津液耗伤；皮肤、面目皆黄者，为黄疸；皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞，抚之涩手者，称为“肌肤甲错”，常见于血瘀证。

    【（二）斑疹】

    斑疹是指出现于皮肤表面的红或紫色片状、点状的皮疹。其中，点大成片，平摊于皮肤，摸之不碍手者为“斑”点小如栗，高出肤面，扪（mén）之碍手者为“疹”。一般来说，疹轻斑重，斑疹同见则更重。望斑疹要辨清外感、内伤及病证的顺逆。

    1、外感热病斑疹    多由外感热邪失于透泄，邪郁于肺胃，内迫营血所致，从肌肉而出者为斑，由血络外溢者为疹。斑疹布点稀少，分布均匀，色泽红润，先出现于胸腹，后延及四肢，同时热退神清，是热邪透泄的佳兆，属轻证、顺证；若布点稠密，或疏密不匀，或先后不齐，或见而即隐，色深红或紫黑，先四肢后胸腹，同时伴高热不退，神志昏迷，为热毒深重，正不胜邪，邪气内陷之重证、逆证。

    2、内伤杂病斑疹    以斑多见，大小不一，散在于胸腹四肢，少见于头面背部。多属血热。亦有因气虚不能摄血或瘀血所致者，一般表现为斑色淡或暗紫，其形较大，时隐时出。

    【六、望舌】

    望舌，又称舌诊，是通过观察病人舌象的变化，以诊察疾病的一个重要方法。是望诊的重要组成部分，也是中医诊断疾病的重要依据之一。望舌是中医特色诊法，历来为医家所重视。

    【（一）舌与脏腑的关系】

    舌乃心之苗窍，又为脾之外候。舌通过经络与脏腑相联系，脏腑的精气直接或间接地上荣于舌，脏腑的病变也必然影响精气的变化而反映于舌。

    在长期的临床实践中，前人发现舌的一定部位与一定的脏腑相联系，并反应着相关脏腑的病理变化。把舌体划分为舌尖、舌中、舌根、舌边四个部分，它们分属于心肺、脾胃、肾、肝胆等有关脏腑（图5-2）。对舌体的分部观察具有一定临床诊断参考价值，但并非绝对，临证还须结合其他症状进行综合分析。

    【（二）舌诊的方法及注意事项】

    望舌应在充足而柔和的自然光线下进行，若病人在晚上就诊，用日光灯观看为好，但必要时，白天应再复查一次。病人一般取正坐或仰卧位，要自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。如舌体紧张、卷曲、过分用力、时间过长，都会影响舌的气血运行而引起舌色改变出现假象。如果一次望舌判断不清，可令病人休息3～5分钟后，重复望舌一次。医生应循着舌尖、舌中、舌根顺序察看，先看舌质，再看舌苔。并注意辨别染苔现象，即某些食物与药物可使舌苔染上颜色。如食牛奶和钡剂可使舌苔变白、变厚；食咖啡、葡萄、橄榄等往往使舌苔呈黑褐色或茶褐色；食蛋黄、橘子、柿子及有色糖果等，或服用黄连粉、核黄素等药物，则可使苔呈黄色；由于进食摩擦，或刮舌习惯，往往使厚苔变薄；过冷或过热的饮食及刺激性食物，常使舌色改变；张口呼吸或刚刚饮水，会影响舌面润燥情况。临床如见到舌苔变化，或苔色与病证不相符时，注意询问其饮食及服药情况，避免诊断错误。

    【（三）舌诊的内容】

    主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织，由脏腑气血荣养；舌苔，是舌面上附着的一层苔状物，由胃气上蒸所生。舌质和舌苔的综合变化，统称舌象。

    正常舌象的特征是舌体柔软，活动自如，淡红润泽，不胖不瘦，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔。简称“淡红苔、薄白苔”。病变舌象，舌质和舌苔可发生程度不同的改变。舌质主要反映人体脏腑的虚实，气血的盛衰；舌苔主要反映病邪的深浅，疾病的性质和正邪的消长。

    【1、望舌质】    主要观察舌质的颜色和形态的变化。

    （1）舌色    常见的有淡白舌、红舌、绛舌、紫舌四种。

    ①淡白舌：舌色较正常舌色浅淡，甚至全无血色的称淡白舌。主虚证、寒证。由于阳气虚衰，运血无力，舌失血充，或气血亏虚，血不荣舌，故舌质淡白。如舌淡白不泽，舌体瘦薄，则属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，多属虚寒证或阳虚水湿内停。

    ②红舌：较正常舌色红，甚至成鲜红色，呈红舌。主热证。因阳热亢盛，气血上壅于舌所致。若舌红兼苔黄厚着，多属实热证；舌红而少苔，或有裂纹，或光红无苔者，多为虚热证；舌尖红者为心火亢盛，舌边红者为肝胆火旺。

    ③绛舌：舌色深红为绛舌。主热盛。绛舌主病有外感与内伤之分。外感热病，若舌绛或起芒刺，为热入营分、血分；在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则是阴虚火旺。

    一般认为绛舌多是红舌进一步发展而来，故两者常并称红绛舌。舌由红转绛，提示热势渐增，病情加重；反之，由绛转红，提示热势渐退，病情减轻。

    ④紫舌：全舌呈紫色，或局部有青紫色斑点者，称为紫舌。主热证、寒证、血瘀证。紫舌乃气滞、寒凝、热灼而致气血运行不畅，瘀滞而成。若舌绛紫，干枯少津，为热盛伤津，气血壅滞；舌淡紫或青紫湿润者，多是寒凝血瘀；舌面或舌边见紫色斑点、斑块，称瘀点或瘀斑，为血瘀证之征象。

    （2）望舌形    是指观察舌体的形状，包括老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕和芒刺等。

    ①老嫩舌：舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，舌色较暗者，为苍老舌，无论其苔色如何，都属实证、热证；舌质纹理细腻，舌色浅淡者为胖嫩舌，主虚证、寒证。

    ②胖大舌：舌体较正常舌为大，伸舌满口者，称胖大舌。若舌淡白胖嫩，舌苔白滑，属脾肾阳虚，水湿痰饮阻滞之象；舌体肿胀满口而色深红，多是心脾热盛；舌体肿胀而青紫晦暗，多为中毒之征。

    ③瘦薄舌：舌体瘦小而薄者，称为瘦薄舌。多为气血阴津不足，不能荣养舌体所致。瘦薄而色淡者，多是气血两虚；瘦薄而色红绛少津，多是阴虚火旺，津液耗伤。

    ④齿痕舌：舌体缘见牙齿的痕迹者，为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故常与胖大舌同见。齿痕舌主脾虚和湿盛。若淡白而湿润，则属脾虚而寒湿壅盛；淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚。若健康人有轻微齿痕，长期存在而不消失，舌体并不胖嫩，也不伴见任何症状，应为先天性齿痕舌。

    ⑤裂纹舌：舌面上有不同形状的裂沟者，称为裂纹舌。多由阴血亏虚，舌体失养所致。舌红绛而有裂纹，为热盛伤阴或阴虚液涸；舌淡白有裂纹，为血虚不润。正常人亦有裂纹舌，不伴任何症状，且裂纹处多有舌苔覆盖，每属先天性舌裂。

    ⑥芒刺舌：舌乳头增生、肥大，高起如刺，扪（mén）之棘手，称为芒刺舌。芒刺舌多属邪热亢盛。舌绛芒刺为心火亢盛，舌中芒刺为胃肠热盛，舌边芒刺为肝胆火盛。

    （3）望舌态    即观察舌体运动时的状态。如强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄等。

    ①强硬舌：舌体失其柔和，屈伸不便或不能转动，以致言语謇（jiǎn）涩者，为强硬舌，或称“舌强”。见于外感病者，舌强而干，舌色红绛，多属热入心包，扰乱心神，舌失主宰；或高热伤津，筋脉失养所致。若见于内伤杂病，则多属痰浊内阻，蒙蔽心窍，或肝风夹痰，上阻舌窍，前者多伴有舌苔厚腻，后者多舌强不语，口眼歪斜，常为中风或中风先兆。

    ②痿软舌：舌体软弱，屈伸无力者称痿软舌。多为气血虚极，阴液亏损，筋脉失养所致。久病舌淡而痿，是气血两虚；舌绛而痿，属阴亏已极；新病舌干红而痿者，为热灼津伤。

    ③颤动舌：舌体震颤抖动，不能自主者为颤动舌。舌颤动是动风的表现之一，多由气血虚衰，阴液亏损，筋脉失养，或邪热亢盛，燔灼肝经，筋脉拘急所致。舌质淡白而颤动者，属血虚生风；舌红绛而颤动者，为热极生风、肝阳化风。亦见于酒毒之人。

    ④歪斜（xié）舌：伸舌时舌体偏斜于一侧，称为歪斜舌。多为风邪中络或风痰阻络所致，见于中风或中风先兆。

    ⑤吐弄舌：舌伸出口外为吐舌；反复吐而即回，或不时舐（shì）口唇周围者，称为弄舌。一般皆因心脾二经有热。若全舌青紫而吐舌者，多见于疫毒攻心或正气已绝；弄舌又常见于小儿智能发育不全或动风先兆。

    ⑥短缩舌：舌体卷短紧缩，不能伸长者，为缩短舌。每属病势危重的征象。若舌淡青湿润而缩短，多属寒凝经脉；舌淡胖苔腻而短缩，为痰浊内阻；舌红绛干燥而缩短，多是热盛伤津。有因先天性舌系带短而舌不能伸，或因一时性寒冷刺激而出现暂时舌短缩者，另当别论。

    【2、望舌苔】    主要观察苔色、苔质的变化。

    （1）苔色    指舌苔的颜色。由于病邪、病性、病位的不同，常见的苔色有白、黄、灰、黑的变化。

    ①白苔：主表证、寒证、湿证。舌苔白本为正常舌苔，多分布于舌之中根部，薄白而润。若见于疾病中，苔薄白者，多为表证；苔厚白者，多为寒证；苔白腻者，多属湿浊、痰饮、食积之证；苔白如积粉，是外感秽浊邪气，毒热内盛所致，常见于瘟疫或内痈。

    ②黄苔：主里证、热证。苔黄为热血熏灼所致，一般黄色越深，内热越重。淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热极。苔薄黄而润，是邪初入里，热未伤津；苔薄黄而干，为邪热不甚，但津液已伤。苔黄厚而干燥，主热盛伤津；苔黄厚燥裂，甚起芒刺，为里热极盛，津液大伤；苔黄厚而腻，是湿热蕴结之证。

    ③灰黑苔：主里热或里寒之重证。一般认为，浅黑苔即称为“灰苔”；深黑苔即称为“黑苔”。灰苔和黑苔同类，仅有程度轻重的差别，故常并称为灰黑苔。苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。苔灰黑而润滑，为阴寒内盛，痰饮内停；苔灰黑而干燥，舌质红绛，甚则起芒刺者，多为热极津枯之象。灰黑苔虽多见于久病重病，但临床也有苔灰黑但病不甚严重者，须结合全身情况详细诊察。

    （2）苔质    即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥脱等变化。

    ①厚、薄苔：苔的厚薄以“见底”和“不见底”为标准，即透过舌苔，能隐隐见到舌质为薄苔；不能见到舌质为厚苔。观察舌苔的厚薄，能了解病邪轻重、病位深浅及病势进退。

    一般而言，疾病初期，病邪在表，病势较轻，舌苔多薄；而病邪传里，病势较重，或内有痰湿积滞者，则舌苔较厚。因此，在疾病过程中，若舌苔由薄变厚，提示邪气由表入里，病情由轻变重；舌苔由厚转薄，则提示正胜邪退，病情由重变轻；若由无苔渐生舌苔，是胃气来复；如病中舌苔突然消失，为胃气已败。

    ②润、燥苔：正常舌苔是润泽的，是津液上承之征象。若舌面水分过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，称为“滑苔”，多是水湿内停。舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂者，称为“燥苔”，多由热盛津伤或阴液亏耗不能上润于舌所致。

    ③腐、腻苔：苔质颗粒粗大、疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩（kāi）之可去，称为“腐苔”。多因体内阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，常见于食积、痰浊之证；苔质颗粒细腻致密，上面如罩一层油腻状黏液，刮之难去，称“腻苔”，多因湿浊内盛而阳气被遏所致，主痰饮、湿浊、湿温、食积等病证。

    ④剥、脱苔：舌苔部分或全部剥落，称为剥脱苔。若舌苔剥落不全，界限清楚，边缘不齐，形似地图，称地图舌，又叫花剥苔，为胃之气阴两伤；若舌苔全部退去，不再复生以致舌面光洁如镜，称光剥苔，又叫镜面舌，是胃阴枯竭，胃气大伤的表现。故观苔之剥落，可测胃气、胃阴之存亡，判断疾病的预后。

    【（四）舌质和舌苔的综合诊察】

    在疾病的发生发展过程中，舌质与舌苔的变化是正邪斗争的反应。一般情况下舌质与舌苔的变化是一致的，主病是二者的综合。如实热证多见舌红苔黄；虚寒证多见舌淡苔白；热盛伤津则舌红苔燥；寒湿内停则舌润苔滑。

    在病变过程中，也常有舌质、舌苔变化不相一致的情况，但二者均从不同的侧面反映者病变的本质。如湿温病，因体内有热而见舌红，但又有湿邪内困，阳气不达，故又见头身困重，身热不扬，舌苔白腻。此时的舌红反映内有邪热，苔白腻反映内有湿困，二者皆反映疾病实质。临床上若见舌质与舌苔变化不相一致时，应结合全身症状，进行综合分析，方可准确地断定舌象意义，从而为临床辨识病症提供可靠的依据。

    因此，在临证诊察舌象时既要诊舌质，又要察舌苔。在分别掌握舌质、舌苔的基本变化和主病的前提下，二者结合综合分析，以期求得互参互验，使诊断更趋准确。

    【（五）舌诊的临床意义】

    由于舌象的变化能较客观地反映病情，所以舌诊对于临床辨证论治、判断疾病转归及其预后，都有十分重要的意义，综合起来有以下几个方面。

    【1、判断正气盛衰】    因舌质受脏腑气血的荣润，舌苔乃胃气所生，故舌质红润为气血旺盛，舌质淡白则气血虚衰；舌苔薄白而润者胃气充盛，舌光无苔是胃之气阴衰败。

    【2、辨别病位深浅】    舌苔之厚薄，可以反映邪气之深浅，病情之轻重，特别是在外感病中更为明显。如苔薄，为邪尚浅，病位在表，病情较轻；苔厚，则邪入里，病位较深，病情较重。其他如舌质红，是热在气分，病情较重；舌质绛，为热入营血，病情深重。

    【3、区别病邪性质】    不同性质的邪气致病，在舌象上亦有不同的反映。如白苔多主寒证；黄苔多主热证；腐腻苔多属痰浊、食积；黄腻苔主湿热；舌紫暗或有瘀斑多属瘀血之象。

    【4、推断病势进退】    舌苔的变化可反映邪正消长与病位浅深，因此，察舌苔常可推断病势进退，尤其在急性热病中更有特殊意义。如舌苔由薄白转黄厚，由黄转灰黑色，苔质由润转燥，提示热邪加重而津液被耗，病情进展；反之，苔由厚变薄，苔质由燥转润，往往表示津液渐复，病邪渐退。

    【5、测知病情预后】    诊察舌质、舌苔可推断病情，估计预后。舌胖瘦适中，活动自如，淡红润泽，舌面有苔，是正气内存，胃气旺盛，预后多佳；若舌质干枯，舌苔骤剥，舌面光莹，不生新苔，多属正气亏损，胃气衰败，预后多凶。

    舌诊在临证中虽具有重要意义，但还必须结合其他各诊，互相参照，全面分析，方能作出正确的诊断。

    【七、望分泌物与排泄物】

    分泌物与排泄物包括痰、涎、涕、唾、泪、呕吐物及二便、经、带、汗液、脓液等，观察其色、质、量的变化，可以了解各有关脏腑的病变及邪气的性质。一般而言，分泌物与排出物色淡质清稀者多为寒证，由寒邪伤阳，水湿不化所致；分泌物与排出物色黄质黏稠者多属热证，由热邪熏灼，煎熬津液所致。

    【1、痰涎】    痰色白而清稀，多属寒痰；痰色黄或白而黏稠者，多属热痰；痰少极黏，难以排出者，多属燥痰；痰白易咳而量多者，多为湿痰。咳吐浊痰脓血，为热毒蕴肺，多是肺痈证；痰中带血，或咳吐鲜血者，多是热伤肺络。

    【2、呕吐物】    呕吐物清稀而夹有食物，且无酸味，多为胃中虚寒；呕吐物色黄绿味苦，多为肝胆有热，胃失和降；呕吐物秽浊酸臭，多属胃热或食积；呕吐物色鲜红或暗红，夹有食物残渣，多属肝火犯胃，胃热络伤或瘀血内停；呕吐脓血，味腥臭者，多属内痈。

    【3、大便】    便溏色深黄而黏，多属肠中有湿热；便稀薄如水样，夹有不消化食物，多属寒湿；便脓血及黏冻，为痢疾。先便后血，其色黑褐是远血；先血后便，其色鲜红的是近血。

    【八、望小儿指纹】

    望小儿指纹，是指对3岁以内小儿食指桡测浮露络脉色泽与形态的观察，以诊察疾病的方法。食指桡侧络脉为手太阴肺经的分支，因此，望小儿指纹与诊寸口脉有相同的临床意义。由于3岁以下小儿寸口之脉短小，只能一指定三关，加之切脉时患儿哭闹又影响脉诊的真实性，因此，根据小儿皮肤薄嫩、脉络明显的特点，对3岁以下小儿，常以望食指络脉代寸口诊脉法。

    【1、三关部位】    小儿食指络脉分为风、气、命三关，食指靠近手掌第一节部位为风关；中间第二节为气关；末端第三节为命关（如图5-3）。

    【2、诊察方法】    抱小儿面向光亮处，医者用左手拇指和食指握住小儿食指末端，以右手拇指在小儿食指掌侧前缘，用力适中从指尖到指根推擦几次，使指纹显露，便于诊察。

    【3、诊察意义】    正常小儿食指指纹为：色泽红黄隐隐，不超出风关之内，形态多为斜形、单支，粗细适中。若其部位、色泽、形态发生变化，多与疾病有关。

    （1）三观测轻重    指纹显示风关之内，为邪浅而病轻，多见于外感初起；由风关透至气关，病情较重；延伸至命关者，是邪气深入脏腑，病情更重，可能危及生命，故曰命关。若指纹一直延伸到指端，称“透关射甲”，主病情凶险，预后多差。

    （2）浮沉分表里    络脉浮现明显者，主病在表，是外邪袭表，正气抗邪外出，气血趋向于表的征象；络脉沉稳不显者，主病在里，是邪气内困，气血不能外达之象。

    （3）红紫辨寒热    指纹色鲜红者，多属风寒表证；色紫红者，多是里热证；色青者，主痛证、惊风；色紫黑，多属血络郁闭；淡黄者，多为脾虚。

    （4）淡滞定虚实    指纹色淡不泽者多属虚证，为气血不足，脉络失养；色深暗滞者多属实证，是邪气有余，脉络瘀滞所致。

    望小儿指纹，对三岁以下小儿疾病的诊断有一定的价值，但在临床运用时，还必须与其他诊断方法相结合，才能作出全面正确的诊断。    

    【2-闻诊】

    闻诊是运用听觉和嗅觉来诊断疾病的方法。包括听声音和嗅气味两个方面。听声音是指诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气等各种声响；嗅气味是指嗅病人口气、体气及排泄物等异常气味。

    【一、听声音】

    【（一）语言】

    【1、语声强弱】    语声强弱可反映正气盛衰和疾病性质。一般来讲，多言躁动，声高有力，多属实证、热证；懒言沉静，语声低微，多属虚证、寒证；语声重浊常见于外感或湿邪内阻，为肺气失宣所致。声音嘶哑者为音哑，发音不出者为失音，二者有新久虚实之分。新病音哑或失音，属实证，多是外邪袭肺，肺失清肃；久病音哑或失音，属虚证，多由于肺肾阴虚、津不上承所致。

    【2、语言错乱】    语言错乱多属心的病变。如神志不清，语无伦次，声高有力者，称谵语，多属热扰心神之实证；神志不清，语言重复，时断时续，声低音弱者，称郑声，属心气大伤，心神散乱之虚证。若精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，多为气郁痰阻，蒙蔽心神之癫证、郁症；若神志失常，狂乱不安，喧扰不宁，多属痰火扰心之狂证。

    【（二）呼吸】

    【1、气粗与气微】    呼吸声高气粗而快，多属热证、实证，常见于外感病；呼吸声低气微而慢，多属虚证、寒证，常见于内伤杂病。呼吸急促而气息微弱，为元气大伤的危重证候。

    【2、喘与哮】    喘指呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧的症状。喘有虚实之分，实喘者，发作急骤，呼吸深长，息粗声高，唯以呼出为快，多由邪气壅肺，肺失宣降所致；虚喘者，发作缓慢，呼吸短浅，急促难续，息微声低，唯以呼吸为快，动则喘甚，多由肺肾亏虚，气失摄纳所致。哮指喘气时伴见喉间有痰鸣声而言。症见呼吸急促困难，呼气延长，呼气时喉间鸣响更加明显，常由痰饮内伏，复感外邪而诱发，多缠绵难愈。因哮必兼喘，故往往也称哮喘。二者实际区别是，喘以气息急迫为主，哮以喉中痰鸣音为特征。

    【（三）咳嗽】

    有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声谓之咳嗽。咳嗽是肺失清肃，肺气上逆的表现。多因外感或内伤直接犯肺，或累及肺脏而发病。

    咳声重浊有力，多属实证；咳声低微无力，多属虚证；咳嗽痰多，色白易咯者，为痰湿阻肺；咳声不扬，痰稠色黄者，多属邪热壅肺；干咳无痰或少痰，多属阴虚肺燥或燥邪犯肺；咳声阵作，发则连声不断，末尾有吸气性吼声，最后以呕吐痰沫或食物而止，名曰顿咳，又称“百日咳”。多因风邪或痰热搏结所致，常见于小儿。

    【（四）呃逆、嗳气】

    【1、呃逆】    系胃气上逆，冲膈动喉，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响，俗称“打呃”，古时称“哕（huì）”。若呃声频作，高亢有力者，多属实证、热证；呃声低沉，声弱无力者，多属虚证、寒证；久病、重病呃逆，声音低怯，断断续续，多属胃气衰败之危候，偶因进食仓促，或触冒风寒，一时胃气上逆动膈，暂时出现呃逆者，则不属病态。

    【2、嗳气】    为自感胃中气体直上冲喉所发出的声音，其声长而缓，古时称“噫（yī）”。若嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多为食滞内停；嗳声响亮，随情志变化而增减，且嗳气之后腹胀得减者，当为肝气犯胃；嗳气低沉，无酸腐气味，兼见食少纳呆者，为胃虚气逆，常见于老年人或久病体虚之人。若饮食之后偶有嗳气，则不属病态。

    【二、嗅气味】

    嗅气味，主要嗅病体及分泌物、排出物的气味，包括口气、汗、痰、涕、二便、经、带、恶露等的异常气味。一般气味酸腐臭秽者，多属实证、热证；气味偏淡或微有腥臭者，多属虚证、寒证。

    【1、口气】    正常人不会出现口臭。如口气臭秽，可见于胃热或消化不良，或有龋（qǔ）齿，或口腔不洁；口气酸臭，为宿食停积；口气腐臭，或兼咳吐脓血者，多属内痈。

    【2、排泄物与分泌物】    如大便臭秽，是内有实热；便溏腥臭，为脾胃虚寒；矢气或大便酸臭，是内有宿食不化。小便黄赤臊臭为下焦湿热；妇女经带有腥气为寒，臭气为热。

    【3-问诊】

    问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问，以了解病情的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，进而诊察疾病的方法。问诊是中医临证诊察疾病辨识病证的重要手段和方法之一，在中医诊法中占有重要的地位。在临床过程中能够恰当运用问诊，对于明辨病证提高诊治效果具有极其重要的意义。

    历代医家对于问诊都颇为重视。《素问·疏五过论》谓：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”《素问·徵（zhēng/zhǐ）四失论》言：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒（zú）持寸口，何病能中。”明代医家张景岳更将问诊列为“诊病之要领，领证之首务”。疾病是错综复杂的，许多情况如病史、自觉症状、诊治经过、既往健康状况等，只有通过问诊才能获得，而这些正是医生分析病情、判断病位、明确病性、辨证治疗的重要资料。特别是某些疾病早起，只有自觉症状而缺乏客观体征时，问诊就更为重要。

    问诊时主要问一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。医生要抓住病人的主要病痛（症状、体征及持续时间）即主诉进行有目的的询问，既要重点突出，又要全面了解。同时要注意，对病人的态度要和蔼可亲，语言应通俗易懂。不能凭主观臆（yì）测去暗示或套问病人，以免使获得的资料与病情不符，影响正确的诊断。此外，对危急病人应扼（è）要地询问，以便迅速抢救病人，待病情缓解再详细地询问。

    问一般情况（姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、现住址等）、既往史、个人生活史、家族史，可便于书写病历，分析是否为某些地方病、传染病、遗传病，也有助于疾病的诊断。如不同年龄、性别，体制强弱不同，疾病各有特点。女子有经、带、胎、产诸疾；男子有遗精、阳痿等证；老人气血衰少，生机减退，小儿脏腑娇嫩，生机蓬勃；长期居处潮湿、水中作业者，易患痹证；粉尘作业者易致矽（xī）肺；素体肝阳上亢者，易患中风；瘿（yǐng）病常具有地方性等。

    问现病史的内容涉及范围较为广泛，明代医家张景岳有《十问歌》，后人在此基础上略作修改补充为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问饮食，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”可作临床问诊时参考。但在实际运用时，也须根据病人的不同病情，灵活而有主次地进行询问，不能千篇一律地机械套问。现据十问歌内容，结合临床常见症状分述如下。

    【一、问寒热】

    寒热，指患者怕冷、发热的感觉。它是临床上常见的症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，也是问诊的重点内容。

    寒有恶寒、畏寒之分；病人有寒冷的感觉，虽多加衣被或近火取暖仍不解其寒者，名为恶寒，多由外感引起；病人身寒怕冷，但加衣被或近火取暖而寒冷缓解者，名为畏寒，多由机体阳虚所致。热即发热，包括体温高于正常的发热和体温正常而病人自觉的发热。

    问寒热，既要问病人有无怕冷或发热的症状，又要问清恶寒与发热是同时出现，还是单独出现，以及寒热的轻重，出现的时间，持续的长短及伴随的症状等。

    【（一）恶寒发热】

    指病人恶寒与发热并见，多见于外感表证，为外邪袭表，正邪相争的表现。古人谓“有一分恶寒，便有一分表证”，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。由于感受外邪的性质不同，所以寒热症状又有轻重之别。一般来说，恶寒重发热轻，多是外感风寒；发热重恶寒轻，多是外感风热。寒热的轻重与感邪轻重、正气强弱有关：感邪轻者，恶寒发热俱轻；感邪重且正不虚者，恶寒发热俱重；感邪重正气虚者，恶寒重而发热轻。

    【（二）但寒不热】

    病人只觉畏寒而不发热者，称但寒不热，多属里寒证。如感受寒邪较重，直中脏腑，郁遏阳气的里实寒证，可见病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛；久病阳虚，阴寒内生，形体失于温煦的里虚寒证，病人经常畏寒肢冷，得问可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力。

    【（三）但热不寒】

    病人不恶寒只恶热或发热，称为但热不寒，多属里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型。

    【1、壮热】    病人高热不退（体温超过39°C以上），不恶寒，反恶热者，称为壮热。是由里热亢盛，蒸腾于外所致。常伴有烦渴、汗多、脉洪大等症。

    【2、潮热】    病人发热如潮汐之有定时，或定时热甚，称为潮热。

    （1）阳明潮热    其特点是热势较高，每遇日晡（bū）（申时，即下午3～5时）热甚，兼见腹满，便秘，属阳明腑实证。因邪热结于阳明，日晡为阳明经气当旺之时，故日晡热甚。

    （2）阴虚潮热    其特点是午后或入夜低热，兼见五心烦热，骨蒸兼见颧红、盗汗，属阴虚内热证。是由于阴虚不能制约阳气，午后及夜间人体阳气欲内入而失敛，外散于肌肤而为潮热。

    （3）湿热潮热    其特点是身热不扬，午后热甚，兼见头身困重，胸闷呕恶，便溏，苔腻等症，见于湿温病。为湿恶热伏，热难透达，故身热不扬，初扪（mén）之不觉很热，扪之稍久则觉灼手。

    【3、微热】    即低热。其特点是发热时间较长，热势较低，稍高于正常体温（体温多在37°C～38°C之间）。临床多见于阴虚发热、气虚发热。

    【（四）寒热往来】

    恶寒与发热交替而作，称寒热往来，属半表半里证，为邪正分争，互为进退的表现。临床上有以下两种类型：

    【1、寒热往来，发无定时】    伴口苦咽干，目眩等，主半表半里证。其病机为外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。

    【2、寒热往来，发有定时】    兼头痛剧烈，口渴汗出者，常见于疟疾。其病机是由于疟疾侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与发热交替出现，休作有时。

    【二、问汗】

    汗是阳气蒸化津液从腠理达于体表而成。正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用。健康人在气候炎热、体力活动、过食辛辣、衣被过厚、情绪激动等情况下出现汗出，属生理现象。

    问汗应重点了解有汗无汗、出汗的时间及出汗的多少、出汗部位等，结合兼症，以辨病邪的性质及人体阴阳的盛衰。

    【（一）表证辨汗】

    【1、表证有汗】    若兼见发热恶风，脉浮缓，是外感风邪的表虚证；兼发热重，恶寒轻，口干咽痛，脉浮数，为外感风热的表热证。因风性开泄，热性升散，易使腠理开张，津液外泄而汗出。

    【2、表证无汗】    兼恶寒重，发热轻，头项强痛，脉浮紧，是外感风热的表实证。因寒为阴邪，其性收引，易使腠理玄府闭塞，故无汗。

    【（二）里证辨汗】

    【1、自汗】    病人白天经常汗出，活动后更甚者为自汗。常伴有气短、乏力、神疲等症，多属气虚、阳虚证。由于阳气虚弱，不能固护肌表，津液外泄而致。

    【2、盗汗】    入睡后汗出，醒则汗止者为盗汗。兼见潮热、颧红等症，属阴虚证。由阴虚生内热，虚热迫津外泄所致。

    【3、大汗】    即汗出量多。若病人蒸蒸发热，汗出不已，兼面赤、口渴、脉洪大者，属实热证。是因里热亢盛，蒸津外泄所致。若病人冷汗淋漓，兼见面白肢冷，脉微欲绝者，属亡阳证。是阳气暴脱于外，津液不固随阳气外泄所致，属危证、重证。

    【4、战汗】    在外感病过程中，病人先恶寒战栗，辗转挣扎，继则汗出者，称为战汗。战汗是邪正相争剧烈，疾病发展的转折点，应注意观察病情的变化。如汗出热退，脉静身凉，是邪去正复之佳象；若汗出而身热不减，仍烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰之危候。

    【（三）局部辨汗】

    【1、头汗】    仅头部汗出或头颈部汗出较多，称为头汗。多因上焦邪热，或中焦湿热上蒸，或虚阳浮越所致。

    【2、半身汗】    病人仅半侧身有汗出，或左或右、或上或下，称为半身汗。无汗的半身是病变的部位，多因风痰或风湿阻闭经络，营卫失和，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、偏瘫病人。

    【3、手足心汗】    手足心微汗出，一般为生理现象。手足心汗出较多，多与阴虚内热或中焦湿热有关。由于脾主四肢，手足心又为阴经所布，故阴虚内热或脾胃湿热则可循经熏蒸于手足心而见多汗。

    【三、问疼痛】

    疼痛是临床上较常见的一种自觉症状，可发生于患病机体的各个部位，有虚、实之分。如感受外邪、气滞血瘀、痰浊阻滞、食滞、虫积等，阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅，“不通则痛”，属因实而致痛；若因气血不足，阴精亏损，使脏腑经络失养，“不荣则痛”，属因虚而致痛。问疼痛，主要询问疼痛的性质、部位和持续时间的长短等。

    【（一）疼痛的性质】

    导致疼痛的病因和病机不同，疼痛的性质和特点各异。凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解而拒按者，多属实证；久病疼痛，痛势较缓，时痛时止而喜按者，多属虚证。

    【1、胀痛】    胀痛是气滞疼痛的特点。多由身体某一部位或某一脏腑气机阻滞，运行不畅所致。一般胀重疼轻，部位不定，嗳气或矢气后能减轻。胀痛在很多部位都可出现，以胁肋、胃脘、胸腹部多见。

    【2、刺痛】    刺痛是瘀血疼痛的特点。是多种原因导致血行不畅，阻滞于血脉、经络、脏腑，或离经之血不能及时消散、排出而积于体内。疼痛部位固定不移，拒按。以胸胁、少腹、小腹、胃脘部出现为多。

    【3、隐痛】    隐痛是虚证疼痛的特点。痛势不剧，但绵绵不休，多因精血亏损，阳气不足，脏器失于滋养、温养或气血运行滞涩所致。

    此外，痛处走窜，病位游移者为游走痛，或为气滞，或为风胜；痛处固定，发于胸胁脘腹多为血瘀，见于关节为痹证；冷痛者，常因寒邪阻络或阳虚失于温煦所致；灼痛者，多因邪热亢盛；绞痛者，多为有形之实邪阻滞气机，或因阴寒之邪凝滞气机；重痛者，常为湿邪困阻，气机不畅所致；酸痛见于肢体多为湿阻，见于腰膝多为肾虚。

    【（二）疼痛的部位】

    【1、头痛】    头为诸阳之会，手足三阳经循于头面，厥阴经亦上巅顶，五脏六腑之精气皆上注于头，故六淫外袭及内伤诸疾，均可导致头痛。

    根据头痛发生部位，可以辨别病在何经。如太阳经头痛，多在后头部，下连于项；阳明经头痛，多在前额部及眉棱骨等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，则在巅顶部位，或连于目系。

    根据头痛的不同性质，可辨别虚实：凡发病急，病程短，头痛剧，痛无休止者，多属外感头痛的实证。凡发病缓慢、病程长、头痛较缓、时痛时止者，多属内伤头痛的虚证。

    【2、身痛】    患者新病见全身骨节、肌肉疼痛，多为外感风寒、风湿之邪凝滞经脉的表证、实证；若久病卧床不起而周身疼痛者，多因气血虚衰，经脉、肌肉失于濡养所致的里证、虚证。

    【3、四肢痛】    四肢疼痛，或在关节，或在肌肉，或在经络，多因风寒湿邪合而侵袭，阻碍气血运行所致，多见于痹证。其中游走窜痛，部位不定，为感受风邪为主的“行痹”；疼痛剧烈，得温痛缓，为感受寒邪为主的“痛痹”；沉痛重着者，为感受湿邪为主的“着痹”；若四肢关节红肿热痛，为寒湿郁而化热的“热痹”。足跟独痛，或腰膝酸痛者，多属肾虚。

    【4、腰痛】    腰为肾之府，若病人腰部绵绵作痛，酸软无力者，为肾虚腰痛；若冷痛沉重，阴雨天加剧者，为寒湿腰痛；痛如针刺，固定不移，难于转侧俯卧者，为瘀血腰痛，多因跌扑闪挫所致。

    【5、胸痛】    胸部为心肺所居之处，故胸痛多见于心肺病变。胸痛而憋闷，痛引肩臂者，为胸痹，是胸阳不振，痰浊内阻，或气滞血瘀，心脉不畅所致；若胸背彻痛剧烈，面青肢冷者，为真心痛，是心脉急骤闭塞不通所致；胸痛，壮热面赤，喘促鼻扇者，为肺实热证；胸痛，潮热盗汗，咳痰带血者，为肺阴虚证；胸痛身热，咳吐脓血腥臭痰者，病属肺痈；胸胀痛走窜，太息易怒者，是气滞为病；胸部刺痛，固定不移，入夜更甚者，为瘀血内阻。

    【6、胁痛】    胁部为肝胆所居，是肝胆经脉循形分布之处，故胁痛多见于肝胆及其经脉病变。胁肋胀痛，太息易怒者，为肝气郁结；胁部刺痛，痛有定处，每因跌扑瘀血阻于肝经所致；胁肋胀痛，身目发黄，为肝胆湿热蕴结所致的黄疸病；胁痛，肋间饱满，咳唾引痛，为饮挺胸胁的悬饮病。

    【7、胃脘痛】    胃脘部属中焦，是脾胃之所居，又是气机升降之枢纽。胃脘冷痛，得热痛减，为寒邪犯胃；胃脘灼热，消谷善饥，口臭便秘，属胃火炽盛；胃脘隐痛，喜暖喜按，呕吐清水，属脾胃虚寒；胃脘灼痛，噪杂，饥不欲食，舌红少苔，为胃阴虚；胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，为食滞胃脘。

    【8、腹痛】    腹部分为大腹、小腹、少腹三部分。脐（qí）以上为大腹，亦称上腹，属脾胃；脐以下为小腹，是大小肠、膀胱、胞（bāo）宫所居处；小腹两侧为少腹，是肝经所过之处。上腹部隐痛，喜暖喜按，为脾胃虚寒或寒客腹中；小腹胀痛，小便不利者，是膀胱气化不利，属癃（lóng）闭；少腹冷痛，牵引阴部，为寒滞肝脉；绕脐痛，有块状物或条状物，按之可移者，为虫积。

    【四、问饮食与口味】

    问饮食与口味包括问食欲、食量、口渴饮水及口味等方面。

    【（一）食欲与食量】

    了解病人的食欲状况及进食多少，对于判断脾胃功能的强弱及疾病的预后与转归，有重要意义。

    【1、食欲减退】    又称食少、纳呆。若食少伴见体倦乏力，腹胀便溏，舌淡脉弱，多为脾胃虚弱所致；食少伴见痞闷纳呆，头身困重，舌苔厚腻，多属湿邪困脾；若厌食腹胀，嗳腐吞酸，则为食滞胃脘；厌食油腻，兼见胁胀呕恶，身目发黄，属肝胆湿热，横逆反胃。此外，妇女妊娠期，出现厌食呕吐，为妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致。

    【2、饥不欲食】    是病人有饥饿感，但不想进食或进食不多，兼见胃脘噪杂，舌红少津等，多因胃阴不足，虚火内扰所致。

    【3、多食易饥】    又称消谷善饥。乃胃火炽盛，腐熟太过所致。若消谷善饥，形体反见消瘦者，多见于中消证；若多食易饥，兼见大便溏泻者，属胃强脾弱。所谓胃强，乃胃只腐熟功能亢盛而消谷善饥；脾弱者，系脾的运化功能减弱，故大便溏泻。正如古人所说：“能食不能化者，为脾虚胃热。”小儿嗜食异物，如生米、泥土等，多见于虫积。

    【（二）口渴与饮水】

    口渴与否，饮水多少，常反映体内津液的盈亏和输布情况，也可据此了解病情寒热。

    【1、口不渴】    说明病中津液未伤，常见于寒证。

    【2、口渴多饮】    是津液大伤的表现。如口渴喜冷饮，兼壮热面赤，烦躁多汗，脉洪大者，属实热证，是里热亢盛，津液大伤，饮水自救的表现；口渴引饮，小便量多，兼能食消瘦者，为消渴病。另外，汗、吐、下太过，耗伤津液，亦可见口渴引饮。

    【3、渴不多饮】    为津伤不重，或津液输布障碍之象。如口干但不欲饮，兼见颧红、潮热、盗汗者，为阴虚证；口渴喜热饮，但所饮不多，或水入即吐者，为痰饮内停，是阳虚不能化水所致。

    【（三）口味】

    即病人口中的异常味觉。脾开窍于口，口痛于胃，其他脏腑之气亦可循经上至于口。脏腑病变尤其是脾胃皆可导致口味异常。如口淡乏味，属脾胃气虚，因脾胃运化腐熟功能低下所致；口甜或粘腻，属脾胃湿热，乃湿热浊气上泛于口所致；口中泛酸，多为脾胃不和，因肝气犯胃，胃失和降而吐酸水。此外，尚有口中酸馊（sōu），多为食积内停；口苦多热证，可见于胃热、肝胆湿热、外感发热；口咸多属肾病。

    【五、问二便】

    询问二便，应着重了解排便的次数和时间，以及大小便的量、色、质、气味，排便时的感觉和伴随的症状等。

    【（一）大便】

    正常人每日或隔日排便一次，便出通畅，成型不燥，粪内无脓血、黏液及未消化食物等。

    【1、便秘】    指大便燥结排出困难，便次减少，甚则多日不便。总由肠道失润，或大肠传导无力所致。便秘又分虚实；久病不愈、年老体弱、妇女产后见大便难解，多属阳虚气弱，推动无力，或阴虚血少，肠道失润的虚秘；新病便秘，腹满胀痛或发热者，多为邪热亢盛、实邪壅滞之实秘。

    【2、泄泻】    大便稀软不成形，或粪便如水下注者，称为泄泻。多因脾失健运，小肠不能分清泌浊，水湿直趋于下，大肠传导化物失常而致。临床亦有虚实之分：一般说，新病泻急着，多属实证；病久泻缓者，多属虚证。若久泻不止，食少神疲，腹胀隐痛，多属脾虚泻；泻下急迫，色黄褐而臭，肛门灼热，多为湿热泻；酸腐臭秽，腹胀肠鸣，泻后痛减，多属伤食泻；黎明腹痛作泻，泻后则安，粪质清稀，形寒腰酸，多为脾肾阳虚，命门火衰的五更泻。

    【3、便质异常】    完谷不化，多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰而致的泄泻；脓血便，多属湿热痢疾；大便溏泻不调，时干时稀，多因肝郁脾虚，肝脾不和所致；大便先干后稀者，多属脾虚；便血色黑如柏油为“远血”，便血鲜红为“近血”，二者见于胃肠道出血证。

    【4、排便感异常】    肛门灼热，多因大肠湿热或实热，灼迫肛门所致；腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，排便不爽，为里急后重，见于湿热内阻，肠道气滞所致之痢疾；肛门下坠，甚则脱肛，多属脾虚中气下陷所致。

    【（二）小便】

    【1、尿量异常】    小便清长量多，兼畏寒神倦者，属虚寒证；尿多，兼口渴多饮，形体消瘦者，属消渴病；尿量少而赤，多属热盛伤津，或汗、吐、下后伤津所致；若尿少浮肿，则属水湿内停、气化不利的水肿病。

    【2、尿次异常】    尿频，或遗尿或失禁，其色澄清者，为肾气不固，膀胱失约；夜尿增多，小便清长或余沥不尽，多见于老年人或肾阳虚患者；小便频数涩痛，短赤而急迫者，为淋证，多属下焦湿热，膀胱气化不利。小便不畅，点滴而出者为癃（lóng）；小便不通，点滴不出者为闭，统称癃闭。癃闭因湿热蕴结膀胱，或瘀血、结石阻塞者，多属实证；若因肾阳不足，膀胱气化不利，或肾阴亏损，津液内乏者，多属虚证。

    【六、问睡眠】

    睡眠是人体适应自然昼夜变化，维持体内阴阳平衡而进行的生理活动，具有一定的规律性，与人体卫气的循行和阴阳的盛衰密切相关。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则觉醒；夜行于阴经，阴气盛则睡寐。睡眠的异常变化，常是人体阴阳盛衰的反映。睡眠失常有失眠和嗜睡两种。

    【（一）失眠】

    失眠，又称不寐。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能复睡，甚至彻夜不眠为特点，并常伴有多梦。失眠是阳不入阴，神不守舍的病理表现。其致病原因常见的有两个方面：一是营血亏虚，不能濡养心神，或阴虚火旺，内扰心神，以致阳不入阴，心神不宁而失眠、多梦；二是邪气干扰，如痰热上扰心神而不寐，或伤食停胃，胃失和降，浊气上扰，扰动心神，所谓“胃不和则卧不安”。

    【（二）嗜睡】

    嗜睡，又称多眠。是指不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后欲寐的症状。嗜睡多由机体阳虚阴盛或湿困脾阳所致，亦可见于温病邪入心包的病人。如困倦嗜睡，伴头目昏沉，身重脘闷者，乃痰湿困脾，清阳不升所致；若饭后嗜睡，兼有神疲倦怠，食少纳呆者，多由中气不足，脾失健运所引起；大病之后，精神疲乏而嗜睡，是正气未复的表现；至于热性病出现高热昏睡，是热入心包，蒙蔽心神所致。

    【七、问经带】

    女性病人在问诊时，除了解一般情况外，尤当注意询问经、带、胎、产情况，以全面收集病情资料而便于诊断。

    【（一）月经】

    月经是指有规律的、周期性的子宫出血。每月一次，信而有期，故又称月汛、月水或月信。健康女子，一般到14岁左右月经便开始来潮，称为初潮。到49岁左右，月经停止，称为绝经。询问月经应注意了解月经的周期、行经天数、经量、经色、经质及兼症等。

    【1、经期异常】    月经正常周期一般为28天左右，行经时间为3～5天。月经周期提前7天以上，称为月经先期，多为血热迫血妄行或气虚不能摄血所致；月经周期延后7天以上，称为月经后期，多为血虚，冲任不能按时满溢，或寒凝血瘀，经脉阻滞，血行不畅所致。一般以连续出现两个周期以上为疾病诊断依据，偶尔提前或错后一次不作病论。月经或前或后，经期错乱不定者，称月经先后无定期，多由肝郁肾虚，疏泄封藏失司所致。

    【2、经量异常】    健康女子经期排出的血量，一般为50 ～ 100mL，但由于个体素质、年龄不同，可略有差异。若月经过多，经量明显超出以往，常因血热迫血妄行或气虚冲任不固所致。量多色红质粘稠者为实证、热证；量多色淡质清稀者为气虚证。月经过少，其病机亦有虚实之分。虚者多因精血亏虚，可见量少色淡质清稀；实者多因此血行瘀滞，经脉不畅，可见量少色紫暗有块。

    【3、经行异常】    个别妇女月经周期呈特殊现象。如两月一行的叫并月；三月一行的叫居经；一年一行的叫避年；终身不来月经而能受孕的叫暗经；受孕之初仍按月有少量月经的叫激经。这些经行的异常是否属正常的生理现象，应以生育能力状况并结合全身情况来判断。若全身无不适，不影响生育，可看作是特殊的生理现象；若伴有发育不良，或影响生育者，应及早诊治。

    病理变化的月经异常，临床常见的还有经期腹痛、闭经、崩漏等。

    （1）经行腹痛    指在经期前后或行经期间，腰腹作痛，并伴随月经周期性发作者，又称痛经。经前小腹胀痛，经后痛减者，属气滞血瘀之实证；经后小腹隐痛，兼见腰酸者，为气血不足或肾虚之证；经行小腹冷痛，得热痛减者，属寒证，是寒凝胞络所致。

    （2）闭经    女子发育成熟后，月经应来不来；或曾来而又中断，非因妊娠、哺（bǔ）乳、或绝经而中止三个月以上者，称为闭经。气血虚弱，气滞血瘀，寒凝经脉，痰湿阻滞均可导致。

    （3）崩漏    月经忽然大下不止谓之“经崩”，长期淋漓不断称为“经漏”。“漏者崩之渐，崩者漏之甚”，所以历代医家都将崩漏并提。崩漏血色深红有块者，多属热证；血色淡红而质稀无块者，多为冲任损伤或中气下陷、脾虚不能统血所致。

    【（二）带下】

    正常情况下，妇女阴道内分泌少量白色黏液，色青而无味，起滋润作用。若带下量多，淋漓不断，或色质气味异常，即为带下病。

    询问带下，应注意带下的量、色、质、味等的异常变化。若带下量多、色白、质清稀、无臭味者，称为白带，属寒湿，是脾虚不运，寒湿下注所致；带下量多、色黄、质粘稠、味臭秽，或伴有外阴瘙痒肿痛者，称为黄带，属湿热，是湿郁化热，湿热下注所致；带下色红或赤白相间，微有臭味者，称为赤带或赤白带，多属肝经郁热损伤胞络所致。若绝经后妇女仍见赤带淋漓不断，须考虑是否为癌症引起，应及早请专科检查，以防延误病情。

    【八、问小儿】

    儿科古称“哑科”。询问病情比较困难，主要依靠其亲属提供。除一般问诊外，还必须根据小儿的特点，询问出生前后的情况，发育状况，喂养方法，走路说话的迟早，是否患过麻疹、水痘等传染病，做过哪些预防接种，以及父母的健康状况，有无遗传性疾病等。关于起病原因，应问有无受惊、受寒、伤食等。上述都要根据具体情况，进行详细询问。

    【4-切诊】

    切诊，包括脉诊和按诊两个部分。是医生以手在病人身体的一定部位上进行触、摸、按、压以体察病情的方法。其中脉诊是按压患者的脉搏；按诊是对患者的肌肤、手足、胸腹、腧（shù）穴等有关部位进行的按压。

    【一、脉诊】

    脉诊，又称切脉或候脉，是医生以指腹切按患者的动脉搏动，以探测脉象、了解病情的诊断方法。脉诊是中医诊法的重要组成部分，也是中医诊病的独特方法。

    脉象的形成和脏腑气血关系十分密切。心主血脉，脉为血之府，在心气的推动下，血液在脉管中运行，故气动脉应，脉搏乃生；宗气源于肺脾，贯心脉以推动血液的运行；血行脉中，尚需依赖于各脏腑协调配合才能正常。如肺朝百脉，脾主统血，脾胃为气血生化之源，肝藏血调节循环血量，主疏泄畅达气机，肾藏精，肾精所化之气为人体阳气之根，肾精所化之血为血液来源之一。故脏腑气血发生病变，血脉运行就会受到影响，脉象便会发生相应的变化。所以通过诊察脉象，可以判断病证的部位、性质、邪正盛衰和疾病的预后转归。

    【（一）诊脉的部位】

    脉诊历来有遍诊法、三部诊法、寸口诊法三种。现在临床运用“寸口诊法”，即切按病人腕后桡（ráo）动脉搏动明显处。因该种方法简便易行，故为医家所普遍采用。

    【1、诊寸口脉的理论依据】    主要有两点：①“寸口者，脉之大会”，即寸口是十二经脉经气汇聚之处，属于手太阴肺经，人身气血循环的起止点，所以五脏六腑的病变，营卫气血的盛衰，均可反映于寸口；②与胃气的作用有关。手太阴肺经起于中焦，与足太阴脾经相通，所以候寸口脉可以诊察胃气的强弱。脉之有无胃气，是临床判断疾病预后的重要方法之一。

    【2、寸口脉的分部】    寸口脉分为寸部、关部、尺部三部分（图5-4）。

    

    正对腕后高骨（桡：ráo骨茎突）处为关部，关之前为寸部，关之后为尺部。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。它们分候的脏腑是：左寸候心，左关候肝、胆，左尺候肾；右寸候肺，右关候脾、胃，右尺候命门。这在临床上有一定的参考意义，但还须结合其他的症状和体征作综合分析。这里须指出，寸关尺分配脏腑，是指其所候的是五脏六腑之气，而非脏腑之脉出于何部。

    【（二）诊脉的方法】

    【1、时间】    诊脉时间以平旦（清晨）为宜，因此时病人不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血随经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。但亦不必拘泥于平旦，遇有病人，随时可以诊脉，但应先让病人休息片刻，使气血平静，同时诊室和周围环境也要保持安静，避免外界不利因素的影响造成病人情绪的波动，也有利于医生体会脉象。

    【2、体位】    诊脉时，让病人取坐位或仰卧位，手臂向前平伸尽量与心脏处于同一水平，掌心向上，并在腕下垫一脉枕，以便于切脉。不正确的体位，会影响局部气血的运行，使脉象失真。

    【3、布指】    医生和病人侧向，医者用左手按病人右脉，右手按病人左脉。先用中指按在掌后高骨（桡骨茎突）内侧部位以定关位，然后用食指、无名指分别按在关前的寸部和关后的尺部，三指呈弓形，指端平齐，以指腹接触脉体。布指的疏密，要根据病人身材高矮及臂之长短来调整，即身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取准之后，三指平布同时切脉的，称为总按法（图5-5）；单用一指重点体会某一部脉的，叫单按法（图5-6）。临床总按、单按常配合使用。

     

    小儿寸口脉位狭小，不能容纳三指，可用“一指（拇指）定关法”，不必细分三部，三岁以下的小儿，可用望指纹代替切脉。

    【4、运指】    诊脉时，医者运用指力的轻重来体察脉象。

    用轻指力按在皮肤上称举，又称浮取或轻取；用重指力按在筋骨间称按，又称沉取或重取；中等指力按至肌肉间称寻，又称中取。根据临床需要，可用举、寻、按或相反的顺序反复触按，也可分部单按体会脉象的变化。寸、关、尺三部，每部有浮、中、沉三候，称为三部九候。

    【5、调息】    一呼一吸叫做一息。诊脉时，要求医生呼吸自然均匀，用一呼一吸的时间去计算病人脉搏的至数。另外，调息即所谓调心，提示医生诊脉时，要虚心冷静，全神贯注的体会脉象。每次按脉时间，要候满五十动，即每侧候脉搏跳动不得少于五十次，方能精确体察脉象。

    【（三）正常脉象】

    正常脉象又称“平脉”或“常脉”。其基本形态是：三部有脉，一息4～5至（相当于每分钟60～80次），不浮不沉，不快不慢，不大不小，和缓有力，节律均匀。

    正常脉象应具备有胃、有神、有根三个特点。有胃是以和缓、从容、流利为主要特点，反映脾胃的功能和营养状况良好；有神以应指柔和有力、节律整齐为主要特点，反映心神健忘，虽病亦病情轻浅，预后良好；有根主要表现在尺脉有力、沉取不绝方面，反映肾气充足，或虽病肾气犹存，先天之本未绝，尚有生机。

    脉象与人体内外环境的关系非常密切，可随这些客观因素的影响产生某些生理的变异。如受气候的影响，平脉有春弦、夏洪、秋浮、冬沉的变化。年龄、性别、体形不同，脉象表现亦不相同；如青壮年体强，脉多有力，年老人体虚，脉来较弱；瘦人脉较浮，胖人脉多沉。人在运动、饮食及情志激动时，也会影响脉象的变化，但稍事休息即恢复正常。

    此外，有的人脉不见于寸口，而从尺部斜（xié）向手背虎口，称斜飞脉；若脉出现在寸口的背部，称反关脉。这两种情况均为生理性特异现象，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。

    【（四）常见病脉与主病】

    疾病反映于脉象的变化，称为病脉。脉与病是密切相关的。病脉分类甚多，历代各有不同。如《脉经》提出二十四脉；《诊宗三味》分为三十二脉；《景岳全书》分为十六脉；《濒（bīn）湖脉学》《晋（jìn）卿脉法》分为二十七脉；《诊家正眼》分二十八脉等。现将临床常见的16种脉的脉象及其主病分述如下。

    【1、浮脉】

    【脉象】    轻取即得，重按稍减而不空。特点是脉搏显现部位表浅。

    【主病】    表证，亦主虚症。

    【脉理】    外邪袭表，卫阳与之相争，脉气鼓动于外，故应指而浮。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。但亦有久病体虚见浮脉者，多浮大无力，为阴不敛阳，虚阳外越所致，不可误作表证。

    【2、沉脉】

    【脉象】    轻取不应，重按始得。特点是脉搏显现部位深。

    【主病】    里证。有力为里实，无力为里虚。

    【脉理】    邪气内郁，气血困阻，阳气被遏不能鼓动脉起于外，脉沉而有力；气血虚损，阳气衰弱，不能升举，脉沉而无力。

    【3、迟脉】

    【脉象】    脉来迟缓，一息不足四至（脉搏每分钟在60次以下）。

    【主病】    寒证。有力为实寒，无力为虚寒。

    【脉理】    实寒者，血凝不畅，正气未衰，故脉迟而有力；若阳气不足，失其温运之力，则脉迟而无力。若邪热内结，脉气郁闭，亦见迟脉，但迟而有力且伴有热结之象。此外，经常运动之人，在静息状态下脉来迟而缓和有力属生理现象。

    【4、数脉】

    【脉象】    脉来急促，一息五至以上（脉搏每分钟在90次以上）。

    【主病】    热证。有力为实热，无力为虚热。

    【脉理】    邪热亢盛，血行加速，故见脉数。实热内盛，正气未虚，必数而有力；虚热内生，热则血行加速，但津血不足，故脉数而无力。此外，婴幼儿脉率均在100次以上，此为正常生理脉象。

    【5、虚脉】

    【脉象】    三部脉举按皆无力，是无力脉的总称。

    【主病】    虚证。多为气血两虚。

    【脉理】    气血不足，气虚无力推动血行，则脉来无力；血虚不能充盈脉道，故按之空虚。

    【6、实脉】

    【脉象】    三部脉举按皆有力，为有力脉的总称。

    【主病】    实证。

    【脉理】    邪气有余而正气不虚，正邪相争，气血壅盛，脉道坚满，故应指有力。若久病体虚见实脉则预后不良，往往为孤阳外脱的先兆。

    【7、滑脉】

    【脉象】    往来流利，应指圆滑，如珠走盘。

    【主病】    痰饮，食滞，实热。

    【脉理】    平人脉滑而冲和，是气血足、正气充沛之象。血盛则脉道充盈，气足则血运有力，脉道通盛，故应指圆滑流利；病者见滑脉，为实邪壅盛于内，气实血涌，鼓动脉气所致。若孕妇见滑脉，乃气血盛、充养胎气之象。

    【8、涩脉】

    【脉象】    往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。

    【主病】    精亏血少，气滞血瘀。

    【脉理】    气滞血瘀，脉道受阻，血行不畅，故脉来涩滞有力，属实；精亏血少，不能濡养经脉，以致脉气往来艰涩无力，属虚。

    【9、洪脉】

    【脉象】    脉来如波涛汹涌，来盛去衰。特点是脉形宽，波动大。

    【主病】    阳热亢盛。

    【脉理】    邪热内炽，气盛血涌，脉道扩张，故脉大而充实有力。若久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证见洪脉，多洪大而虚，此乃虚阳外越之象，为邪胜正衰的危候。

    【10、细脉】

    【脉象】    脉细如线，但应指明显。特点是脉形窄，波动小。

    【主病】    诸虚劳损，也主湿证。

    【脉理】    细脉多因气血两虚所致。营血亏虚不能充盈于脉，气无力不能鼓动于脉，故见脉体细小软弱无力。湿邪阻压脉道，气血充脉不利，亦可见脉体细小之象。

    【11、濡脉】

    【脉象】    浮而细软，应指无力，如絮浮水，轻手即得，重按不显，又称软脉。

    【主病】    诸虚证，又主湿证。

    【脉理】    气血不足，脉道狭小，脉行无力，则见脉浮细软而无力，故主虚证。湿邪外侵，脉气趋表而偏浮，湿气阻压而偏细，亦可出现濡脉。

    【12、弦（xián）脉】

    【脉象】    端直以长，挺然指下，如按琴弦。特点是脉体硬度大。

    【主病】    肝胆病，痰饮，痛证。

    【脉理】    弦为脉气紧张之状。邪气滞肝、情志不遂、痰饮内停、疼痛等因素，均可致肝疏泄失常，气机不利，则脉气劲急而失其柔和之性，故见弦脉。

    【13、缓脉】

    【脉象】    舒缓均匀，一息四至（60 ～ 70次／分），或脉来怠慢。

    【主病】    湿证，也主脾胃虚弱。

    【脉理】    脉来怠缓，多因湿邪阻滞、气机不利所致，或脾胃虚弱，湿蕴内生，阻遏气机，脉见怠慢。若脉来从容和缓，应指均匀，和缓有神，是谓平脉。

    【14、代脉】

    【脉象】    脉来一止，止有定数，良久复来。特点是脉搏慢且有规律的歇止。

    【主病】    脏气衰微，痛证，七情惊恐，跌扑损伤。

    【脉理】    脏气衰微，元气不足，气血亏损，致使脉气不能接续，故脉来迟缓歇止。或因突然惊恐、疼痛，致使阴阳不相顺接而致脉有歇止。跌扑损伤，因气血瘀滞，脉道不利，亦可见脉有歇止。

    【15、结脉】

    【脉象】    脉来缓慢，时而一止，之无定数。特点是脉搏慢且有不规则的间歇。

    【主病】    阴盛气结，痰滞血瘀，癥（zhēng）瘕（jiǎ）积聚。

    【脉理】    阴寒结聚，或气血痰食凝滞经脉，致使脉气不相接续，故脉来缓慢，偶有停顿。心阳虚弱，温通无力，也可导致脉迟缓而见歇止。

    【16、促脉】

    【脉象】    脉来急数，时有一止，止无定数。特点是脉搏快且有不规则的间歇。

    【主病】    阳盛实热，气血痰饮宿食停滞，亦见于脏气衰败。

    【脉理】    因阳热亢盛，阴阳不和，或气血痰食瘀滞化热，导致血脉气乱，脉气不能接续，故见脉数而时止，且促中有力。若促而无力，是真元衰败，须防虚脱。

    【（五）相兼脉与主病】

    相兼脉又称复合脉，是指由两种或两种以上的单一脉相兼并复合而成的脉象。

    在疾病过程中，致病因素常是两种以上邪气相互兼夹，机体正气又有盛衰不同，故临床表现往往错综复杂，因而脉象也多是两种以上病脉兼夹出现。相兼脉的主病，多是各单一脉象主病的总和。如浮紧脉为表寒证，沉细脉为里虚证，滑数脉主痰热或食积内热怔等。此外，有些脉本身就是复合脉，如浮细虚是濡脉，沉细虚为弱脉，短滑数为动脉等。然而相兼须有原则，即互不与自己相反的脉相兼，如浮与沉、迟与数、滑与涩等。

    【二、按诊】

    按诊是医生用手对病人肌肤、手足、脘腹、腧穴等部位进行触摸按压，以测知其温凉、软硬、压痛、痞块或其他异常变化，进而推断病位、病性及病情轻重的一种诊察方法。

    【（一）按肌肤】

    主要是辨别肌肤的温凉、润燥及肿胀等。

    按肌肤的温凉可测知病证的寒热，一般阳证、热证多肌肤灼热；阴证、寒证多肌肤清凉；手足心灼热甚多者，多属阴虚内热。按皮肤的润燥，可了解病人有汗、无汗和津液是否耗伤，若皮肤润滑，为有汗或津液未伤；皮肤干燥枯槁，为无汗或津液已伤；久病皮肤干燥，触之棘手，称为肌肤甲错，为阴血不足，瘀血内结。用重手按压肌肤肿胀程度，可以辨别水肿和气胀，若皮肤按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，应手而起者，为气胀。

    【（二）按手足】

    按手足主要为了探明寒热。

    一般手足俱冷的是阳虚或阴盛，属寒；手足俱热的，多为阳盛或阴虚，属热。但也要注意内热炽盛而阳郁于里不能外达的四肢厥冷，却是里热实证，可见胸腹灼热。按手足寒热，还可辨别病属外感或内伤：手足背热甚的，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。

    【（三）按脘腹】

    按脘腹主要检查脘腹部有无压痛、胀满及包块。脘腹的不同部位内应于不同的脏腑，据此可了解不同脏腑的病变情况。

    【（四）按腧穴】

    是指按压身体上某些特定穴位，以验证疾病所属脏腑的诊察方法。

    腧穴是脏腑、经络之气输注于体表的部位，脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应。通过在经络腧穴上进行触诊，发现结节、条索状物、压痛或敏感反应点，可以作为某些疾病的辅助诊断。如肺病可在肺腧穴摸到结节，或中府穴有压痛；肝病在肝俞和期门穴有压痛；胃病在胃俞和足三里穴有压痛；肠痈在上巨虚或阑尾穴有压痛；胆囊疾病在胆俞穴有压痛等。