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中医诊断学精华汇总颜之推敲整理
本文根据医学教育学员更上《中诊精要》浓缩，改编而成。 一、中医诊断学的 基本概念 1中医诊断学：即在中医学理论指导下，研究如何诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。 2 病：是对该病全过程的特点与规律所作的概括，即该疾病的代名词。 3 证：是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因病性以及病势等所作的病理概括。临床较为常见、典型、证名规范的证，可称为证型。 4 症：是人体发生疾病后所反映的各种异常现象。其中病人自觉的痛苦与不适称为症状；通过检查而发现的病情征象称为体征。中医统称为症状。 5 病、证、症的概念及其相互关系 病”和“证” 是从不同侧面对疾病本质的抽象概括。 “病”是对该病种全过程的特点与规律所作的结论，“证”是对疾病当前阶段的病因病性与病位等所作的判断。同一疾病可有不同的证，相同的证可见于不同的病中，“症”是病、证表现出的各种异常现象，是诊病辨证的主要依据。中医诊病既重视疾病的变化规律和基本矛盾，又要抓住疾病当前的主要矛盾，才能为临床治疗提供立法依据和选方用药原则。所以中医学强调“辨病”与“辨证”相结合。只强调辨证而忽视辩病，或只辨病而不进行辨证，都是不恰当的。 二、 中医诊断学的主要内容 1 ．诊法：即中医诊察、收集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。 2 ．辨病：即对疾病的病种作出判断并确定病名的诊断思维过程。 3 ．辨证：即在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病因病性等本质作出判断， 并概括为完整证名的诊断思维过程。 4. 病案：又称医案，古称诊籍，现称病历，是临床诊疗过程的书面记录。 三、 中医诊断学的基本原理 1 司外揣内： 源自《内经·灵枢·外揣》。即医生诊断疾病是通过观察外表的病理现象（症状、体征等），推测内脏的变化，从而认识疾病的内在本质。 2见微知著： 出自《医学心悟·医中百误歌》。即通过微小的、局部 的外在变化，测知整体的、脏腑的内在病情。 3 知常达变： 即认识客观事物，必须通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。 四、 中医诊断学的基本原则 1. 整体审察： 即在认识疾病时，不能只注意病变局部或病人个体，而应从整体观念出发，内外结合，全面诊察分析病情，综合识别判断病证。 表现在各种诊法的综合运用及对病情资料的综合分析两方面。 2．诊法合参： 指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。 3. 病证结合：即 “辨病”与“辨证”相结合。 五、 中医诊断学发展的重要年代、医家、医著及其学术价值 1． 公元前五世纪的著名医家扁鹊就能“切脉、望色、听声、写形，言病之所在。” 2 ．春秋战国时期成书的《黄帝内经》，奠定了望闻问切四诊的基础。 3 ．西汉淳于意创立“诊籍”，是现存最早的病案记载。 4. 东汉张仲景，著《伤寒杂病论》 建立了辨证论治的理论；在疾病分类上做出了贡献。 5 ．西晋王叔和所著《脉经》，分述三部九候、寸口诊法、二十四脉等，为我国现存最早的脉学专著。晋代葛洪的《肘后备急方》较早记载了对天花、麻风等传染病的诊断及对黄疽病人的实验观察。 6. 隋巢元方等编撰的《诸病源候论》，是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。 7 ．宋陈无择的《三因极一病证方论》提出著名的“三因学说”。南宋施发的《察病指南》专论诊法。 8 ．金元时期： 滑寿的《诊家枢要》对三岁以内小儿诊察食指络脉的方法有新进展。 危亦林的《世医得效方》，论述了危重疾病的“十怪脉”。 代敖氏著《点点金》、《金镜录》，后经清·杜清碧增补为敖氏《伤寒金镜录》，是我国第一部舌诊专著， 金元四大家的诊疗特点： 刘完素诊病，重视分析病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱震亨诊病，主张从外知内；张子和诊病，重视症状的鉴别诊断。 9 ．明张介宾《景岳全书》 《脉神章》论述脉神、正脉十六部等；《传忠录》“十问篇”后世编成“十问歌”；《传忠录》中“二纲六变”之论对八纲辨证的形成颇有影响。 10 ．脉诊研究： 明李时珍《濒湖脉学》，详述二十七脉。 明末李中梓《诊家正眼》在此基础上加“疾脉”，形成 28 脉体系。 11 ．舌诊研究： 清代 张登所辑《伤寒舌鉴》，载有一百二十图， 梁玉瑜辑成《舌鉴辨证》，载图一百四十九幅。 傅松元的《舌胎统志》， 刘以仁的《活人心法》。 民国 刘恒瑞的《察舌辨证新法》， 曹炳章的《彩图辨舌指南》， 杨云峰的《临症验舌法》等都是研究舌诊的较好资料。 12. 四诊的综合性研究： 清 吴谦等编撰的《医宗金鉴·四诊心法要决》 林之翰的《四诊抉微》 张三锡的《医学六要·四诊法》， 何梦谣的《四诊韵语》， 周学海的《形色外诊简摩》， 陈修园的《医学实在易·四诊易知》 汪宏的《望诊遵经》，为全面论述望诊的专著。 13 ．明清时期对诊病、辨证的研究： 14. 八纲辨证： 方隅的《医林绳墨》 王执中的《伤寒正脉》 都认为阴阳、表里、寒热、 明 程国彭的《医学心悟》 虚实是诊病辨证的首要。 张景岳的《景岳全书》 15. 杂病辨证：明·王肯堂的《证治准绳》 清·徐大椿的《兰台轨范》 论述精当，切合实用。 清·沈金鳌的《杂病源流犀烛》 16. 外感病辨证 元末明初王安道的《医经溯洄集》对伤寒、温病作了原则上的区分。 清·杨 璿 的《寒温条辨》从病因证治上辨别温病与伤寒。 吴又可的《温疫论》对温病学说的发展起了极大的推动作用。 清·叶天士的《温热论》创立卫气营血辨证理论， 吴鞠通的《湿病条辨》创三焦辨证之法， 薛生白的《湿热条辨》 王孟英的《温热经纬》 完善了温病学的辨证理论体系。 余师愚的《疫疹一得》 传染病诊疗专著有： 明·卢之颐的《 痎 疟论疏》，专论疟疾常症与变症的证治； 《时疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等为白喉专著； 《麻科活人全书》、《郁谢麻科合壁》、《麻证新书》、《麻证集成》等为麻疹专著； 王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》较详细地论述了霍乱、鼠疫的诊断与辨证。 一、望神 １．原理和意义 １） 原理：神以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础，并通过脏腑组织的功能活动表现出来，精、气生神， 神能御精、御气，三者有十分密切的关系，精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。 ２） 意义：通过望神可以了解人体脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 ２．内容：神的表现是多方面的，尤以观察两目、神情、气色和体态为重点。 ３．对神气的判断 １）得神 （１） 临床表现：神志清楚，反应灵敏，表情丰富自然，两目精彩，面色荣润，呼吸平稳，语言清晰，肌肉不削，动作自如，饮食如常。 （２） 意义：提示正气充足，精气未伤，为无病或病轻。 ２）少神 （１） 临床表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，动作迟缓，少气懒言。 （２） 意义：提示正气不足，精气轻度损伤，为轻病、疾病恢复期或体弱。 ３） 失神 （１） 精亏神衰：精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸 气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清．提 示正气大伤，精气亏虚，属病重。医学教育网学员更上提供 （２） 邪盛神乱：壮热烦躁，四肢抽搐；或神昏谵语，循 衣模床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风挟痰蒙蔽清窍，阻闭经络，属病重。 ４） 假神 （１） 临床表现：为久病重病本已失神，但突然神识清醒，目光转亮而浮光外露，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽然语声清亮起来；或原来面色晦暗无华，而突 然两颧泛红如妆；或原来毫无食欲，突然食欲增强。 （２） 意义：提示精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。 5）神乱 （１） 焦虑恐惧：见于卑惵、脏躁等病。多属虚证。 （２） 狂躁不安：见于狂病、外感热病等。多属阳证。 （３） 淡漠痴呆：见于癫病、痴呆等。多属阴证。 （4） 卒然昏倒：病人突然尖叫，随即昏倒，两目上视，四肢抽搐，口吐诞沫，常因咬破舌尖而出现血沫，醒后如常。见于痫病。 二、望色 １． 概念：望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。 ２． 意义： １） 面部颜色属血、属阴，是血色与肤色相兼的外在表现。可反 映脏腑气血的盛衰，病邪的性质及邪气的部位。 ２） 面部光泽属气、属阳。是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑 精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 3．常色与病色 １） 常色：即正常的、无病的面色。 （1）特点： 明润：即面色光明润泽，是精气充盈的表现。 含蓄：即面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。我国人属黄种人，其正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。 （2）分类： 主色：是人生来就有的基本面色，属个体差异，一生基本不变。 客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。 病色：因病而发生异常改变的面色。 特点： 晦暗：即面部皮肤枯槁晦暗，是脏腑精气虚衰的表现。 暴露：即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。 （1）判断病情轻重 善色：即面色光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣与面，属新病、轻病、阳证，称为“气至”。 恶色：即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能荣润于面，属久病、重病、阴证，称为“气不至”。 （2）五色主病 面白：主虚证、寒证、脱血、夺气. 面色淡白无华--血虚证或失血证。 面色白光白虚浮--阳虚水泛。 面色苍白--阳气暴脱或阴寒内盛。 面黄：主脾虚、湿证。 面色萎黄--脾胃气虚。 面黄虚浮--脾虚湿蕴。 面目肌肤一身俱黄者，称为黄疸。 面赤：主热证，亦可见于戴阳证 满面通红--属实热证。 午后两颧潮红--属阴虚证。 久病重病面色苍白，却时而颧颊泛红游移不定--戴阳证。 面青：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。 面色淡青或青黑--属寒盛、痛剧。 面色、口唇青紫--多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻。 面色青黄（即面色青黄相间，又称苍黄--属肝郁脾虚。 小儿眉间、鼻柱、唇周显现青色--小儿惊风或欲作惊风。 黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 面色黑而暗淡--多属肾阳虚。 面色黑而干焦--多属肾阴虚。 眼眶周围见黑色--多属肾虚水饮内停，或寒湿带下。 面色黧黑，肌肤甲错--多由血瘀日久所致。 三、望形体 １．概念：观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法 ２．内容： １） 形体强弱 体强：即身体强壮。如骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。说明内脏坚实。气血旺盛，抗病力强。 体弱：即身体衰弱。如骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯燥。说明内脏脆弱，气血不足，抗病力弱。 ２）形体胖瘦 胖而能食，肌肉结实，神旺有力--为形气有余。 多属精气充足，身体健康。 胖而食少，肉松皮缓，神疲乏力--为形盛气虚。 多属阳气不足，多痰多湿。 体瘦颧红，皮肤焦干--为形瘦阴虚。多属阴血不足、内有虚火。 久病卧床不起，骨瘦如柴--为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。 ３）体质形态 阴脏人：体型矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰。 特点：阳较弱而阴偏旺，患病后易从阴化寒，导致寒湿内停。 阳脏人：体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈。 特点：阴较亏而阳偏旺，患病后易从阳化热，导致伤阴伤津。 阴阳和平之人：又称平脏之人。体质介于前两者之间。 特点：阴阳平衡，气血调匀。 四、望姿态 １．概念：观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。 ２．内容： １） 动静姿态：凡动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证，为病在表；凡静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证，为病在里。 （１） 坐而喜仰，喘粗痰多--多属肺实气逆。 （２） 坐而喜俯，少气懒言--多属肺虚体弱。 （３）卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧--多属阳证、热证、实证。 （４） 卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧--多属阴证、寒证、虚证。 （５） 仰卧伸足，掀去衣被--多属实热证。 （６） 蜷卧缩足，喜加衣被--多属虚寒证。 （７） 但坐不得卧，卧则气逆--多属咳喘，或水饮停于胸腹。 （８） 但卧不得坐，坐则昏眩--多属气血大虚，或脱血夺气。 ２）衰惫姿态 观察衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和疾病的预后。 ３）异常动作 （１）睑、唇、指、趾颤动--为动风先兆，或气血不足，筋脉失养。 （２）四肢抽搐，角弓反张--肝风内动。 （３）卒倒神昏，口角歪斜，半身不遂--中风病。 （４）恶寒战栗--疟疾发作，或伤寒欲作战汗。 （５）肢体软弱，行动不灵--多属痿病。 （６）关节拘挛，屈伸不利 -- 多属痹病。 一、望头面 １．望头部 １） 囟门突起（囟填）--多属实证。但在小儿哭泣时囟门稍有突起为正常。 ２） 囟门凹陷（囟陷）--多属虚证。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。 ３） 囟门迟闭（解颅）--多属肾气不足、发育不良。 ４） 小儿头形过大或过小，智力低下--先天不足，肾精亏损。 ５） 头摇不能自主--动风先兆，或老年气血虚衰，脑神失养。 ６） 发黄稀疏，干枯易落--精血不足。 ７） 小儿发结如穗，枯黄不泽--疳积病。 ２．望面部 １）面部浮肿--多见于水肿病。 ２）口眼歪斜 --风邪中络，其病较轻。若口角歪斜兼半身不遂，神志不清者，是 风中脏腑，其病较重。 ３）“苦笑貌”--多见于新生儿脐风、破伤风。 二、望五官 １．望目 １）“五轮”学说： 瞳人-肾-“水轮”； 黑睛-肝-“风轮”； 两眦血络-心-“血轮”； 白睛-肺-“气轮”； 眼睑-脾-“肉轮”。 ２）色泽： 目赤肿痛--多属实热证。 白睛发黄--为黄疸之征。 目眦淡白--血虚、失血。 ３）形态： 目胞浮肿--水肿病。 眼窝凹陷--伤津耗液或气血不足。 眼球突出--肺胀，瘿病。 ４）动态： 瞳孔缩小--肝胆火热，或为中毒。 瞳孔散大--肾精耗竭，属病危。 瞪目直视--脏腑精气将绝，属病危。 戴眼反折--太阳经绝证，病危。 横目斜视--肝风内动。 昏睡露睛--脾气虚衰，胞睑失养。 ２．望耳 １） 耳廓瘦小而薄--先天亏损，肾气不足。 ２） 耳廓干枯萎缩--肾精耗竭之危候。 ３） 小儿耳背有红络、耳根发凉--出麻疹的先兆。 ４） 耳内流脓水（脓耳）--肝胆湿热熏蒸，或肾阴亏虚、虚火上炎。 ３．望鼻 １） 鼻端微黄明润--胃气未衰或胃气来复。 ２） 鼻端晦暗枯搞--胃气已衰，属病重。 ３） 鼻翼煽动--肺热或哮喘病。 ４） 鼻流清涕--外感风寒。 ５） 鼻流浊涕--外感风热。 ６） 鼻流腥臭脓涕--鼻渊。 ７） 鼻腔出血（鼻衄）--多属肺胃蕴热。 ４．望口与唇 １）色泽 （1）春色淡白--血虚证、失血证。 （２） 唇色深红--多属实证、热证。 （３） 口唇呈樱桃红色--煤气中毒。 （４） 口唇青紫--血瘀证。 ２）形态 （1） 口唇干裂--津液耗伤。 （2） 口角流涎--见于小儿多属脾虚湿盛， 见于成人多为中风口歪，不能收摄。 （３）口唇糜烂--脾胃积热上蒸。 （４）口腔糜烂（口疮、口糜）--心脾积热上蒸。 ３） 动态 （１） 口张：属虚证。 （２） 口噤：属实证。见于痉病、惊风、破伤风等。 （３） 口撮：见于破伤风。TA （４） 口僻：见于中风。 ５．望齿与龈 １） 牙齿光燥如石--阳明热甚，津液大伤。 ２） 牙齿燥如枯骨--肾阴枯竭，精不上荣。 ３） 齿龈红肿疼痛或兼出血--胃火上炎。 ４） 齿龈不痛不红微肿出血--脾虚血失统摄，或肾阴虚虚火上炎。 ６．望咽喉 １） 咽部深红，肿痛明显--属实热证。 ２） 咽部红色娇嫩，肿痛不甚--属虚热证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致。 ３） 咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点（乳蛾）--肺胃热盛、火毒熏蒸。 ４） 咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生（白喉）--外感疫邪。 三、望躯体 １．望颈项 １） 颈前结喉处有肿块突起，可随吞咽上下移动--瘿瘤。 ２） 颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠--瘰疬。 ３） 颈项强硬--温病火邪上攻或脑髓有病。 ４） 小儿颈项软弱，抬头无力--先天不足，肾精亏损。 ２．望胸胁 １）胸廓扁平--多属肺肾阴虚、气阴两虚或体弱。 ２）胸廓膨隆--多属久病咳喘，肺气不宣而壅滞。 ３）鸡胸、胁如串珠--肾气不足，发育不良。 ４）乳房红肿热痛，甚则破溃流脓（乳痈）--肝气不舒，胃热壅滞，或外感邪毒。 ３．望腹部 １） 腹部膨隆--膨胀、水肿等。 ２） 腹部凹陷--脾胃虚弱，气血不足。 ３） 腹壁青筋暴露--膨胀。 ４） 水肿、膨胀病人脐突--脾肾虚衰，属病重。 ４．望腰背部 １） 驼背--肾气亏虚，发育不良。 ２） 脊柱侧弯--坐姿不良，或肾精亏损。 ３） 腰部拘急疼痛，活动受限--寒湿侵袭，或跌仆闪挫。 四、望四肢 １．形态异常 １） 肌肉萎缩--痿证、中风偏瘫。 ２） 四肢肿胀--水肿病。 ３） 小腿青筋暴露--寒湿内侵，络脉血瘀。 ４） 指关节梭状畸形--风湿久蕴，筋脉拘挛。 ５） 指端膨大如作--心肺气虚，血瘀湿阻。 ２．动态异常 １） 肢体痿废--痿病、中风。 ２） 四肢抽搐--肝风内动。 ３） 手足拘急--寒邪凝滞或血虚筋脉失养。 ４） 手足颤动--血虚筋脉失养，动风先兆，或饮酒过度。 ５） 手足蠕动--脾胃气虚，筋脉失养。 五、望二阴 １．望前阴 １） 阴囊肿大，因小肠坠入或睾丸肿胀引起（疝气） --肝气郁结、久立劳累或寒湿侵袭。 ２）**有物突出（阴挺）--脾虚中气下陷，或产后劳伤。 ３）阴肿不痛不痒--水肿病。 ４）阴囊或**红肿疼痛--肝经湿热下注。 ２．望后阴 １）肛门内外生紫红色柔软肿块--痔疮。 ２）肛门肛管皮肤粘膜有狭长裂伤--一肛裂。 六、望皮肤 １．皮肤发红，色如涂丹--丹毒。 ２．皮肤白斑，界限分明--白驳风。 ３．肌肤甲错--血瘀日久。 ４．斑--色深红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，抚之不得手，压之不褪色。 阳斑--斑色红紫，形似锦纹云片，兼身热烦躁脉数等实热证表现。 阴斑--斑色青紫，隐隐稀少，兼面白肢凉脉虚等虚寒证表现。 5．疹--色红或白，点小如粟，或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。 6．麻疹--疹色桃红，形似麻粒，先见于发际颜面，渐及于躯干四肢，后按发出顺序逐渐消退。 7．水痘--椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现，大小不等 8．痈--属阳证，患部红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛。 9．疽--属阴证，患部漫肿无头，皮色不变或晦暗，局部麻木，不热少痛。 七、望排出物 ： 1．望痰 １）痰白清稀--寒痰。 ２）痰黄稠有块--热痰。 ３）痰少而粘，难于咯出--燥痰。 ４）痰白滑量多，易于咯出--湿痰。 ５）咯吐腥臭脓血痰--肺痈。 ６）痰中带血色鲜红--咯血，多属肺热。 2．望涎 １）口中清涎量多--脾胃虚寒。 ２）口中时吐粘诞--脾胃湿热。 ３）小儿口角流诞--脾虚湿盛或胃热虫积。 ４）睡中流涎--胃热或宿食内停。 3．望呕吐物 １）呕吐物清稀无酸臭味--寒呕。 ２）呕吐物秽浊有酸臭味--热呕。 ３）吐血鲜红或紫暗有块，挟食物残渣一肝火犯胃、胃有积热或胃府血瘀。 4．望大便 １）大便清稀水样--寒湿泄泻。 ２）大便黄褐如糜而臭--湿热泄泻。 ３）大便清稀，完谷不化，或如鸭溏--脾虚泄泻或肾虚泄泻。 ４）大便如粘冻，挟有脓血--痢疾。 ５）便血，血色鲜红，附在大便表面或于排便前后滴出--近血。 ６）便血，血色暗红或紫黑，与大便均匀混合--远血。 5．望小便 １）小便清长--多属虚寒证。 ２）小便短黄--多属实热证。 ３）尿中带血--尿血或血淋。 ４）尿有砂石--石淋。 ５）小便浑浊如米泔水，或滑腻如脂膏--尿浊或膏淋。 八、望小儿指纹： 1．正常指纹 ：浅红微黄，隐现于风关之内，不明显浮露，也不超出风关。 2．浮沉辨表里： １）指纹浮显--外感表证。 ２）指纹沉隐--内伤里证。 3．颜色辨病性 １）纹色鲜红--外感表证。 ２）纹色紫红--里热证。 ３）指纹青色--疼痛、惊风。 ４）纹色紫黑--血络郁闭，属病危。 ５）纹色淡白--脾虚、疳积。 4．三关辨轻重： DA １）显于风关--邪气人络，邪浅病轻。 ２）达于气关，纹色较深--邪气入经，邪深病重。 ３）达于命关，纹色更深--邪入脏腑，病情危重。 ４）透关射甲，纹色紫黑--病属凶险，预后不良。 5．形状： １）增粗、分支明显--多属实证、热证。 ２）变细、分支不显 -- 多属虚证、寒证。 一、神的含义： 1． 狭义的神指心所主之精神意识思维活动。 2． 广义的神指整个人体生命活动的外在表现，是机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，包括精神意识、思维活动、面色眼神、形体动态、语言呼吸和对外界的反映等各个方面。 二、判断神气以两目、神情、气色、体态为重点： 神、少神、失神．假神鉴别表
三、注意假神与重病好转的区别： 1． 重病好转时，其精神好转是逐渐的，并与整体状况的好转相一致，如饮食渐增， 面色渐润，舌上复生薄白苔，身体功能渐复等。 2． 假神是垂危病人精神突然好转，与整体病情的恶化不相符，且时间短暂，病情很快恶化。 四、神乱与失神都有精神症状，但两者有着本质区别： 1． 神乱：多见于癫、狂、痫、脏躁等病人，多为邪气干扰心神所引起，其特点是大多 反复发作而缓解期不出现神志失常，其神志失常表现只能作为疾病诊断的依据， 而不具有“失神”的临床意义。 2． 失神：虽然也有精神失常的表现，但却是由脏腑功能衰败、正气大伤、精气严重亏 损所引起，多见于久病、重病患者。 五、“有气不患无色，有色不可无气”： 1．气指脏腑精气，脏腑精气充足，面部表现为荣润光泽，称为“有气”。脏腑精气虚 衰，面部表现为晦暗枯槁，称为“无气”。故面色光泽可反映脏腑精气的盛衰，对 判断病情的轻重和预后有重要意义。 2．色指面色，是血色与肤色相兼的外在表现，可反映血液的盛衰和运行情况、病邪 的性质及邪气的部位。 3．在判断病情时，气与色相比较，气的盛衰有无比色更为重要。如病人面色荣润光泽，说明虽病而脏腑精气未伤，即使面色异常，但经过治疗容易恢复，预后较好，故曰“有气不患无色”。如病人面色晦暗枯槁，说明脏腑精气已伤，无论何种面色，皆属久病重病，预后不好，故曰“有色不可无气”。 六、望色十法： 清代医家汪宏提出“望色十法”，可作为观察面部色泽动态变化的参考。 如： 浮→沉（表邪入里）；沉→浮（里邪出表）。 清→浊（阳证转阴）；浊→清（阴证转阳）。 微→甚（因虚致实）；甚→微（实证转虚）。 散→抟（邪气渐聚）；抟→散（邪气将解）。 泽→夭（精气渐衰）；夭→泽（精气渐复）。 七、“形胜气者夭”、“气胜形者寿”： 形--形体胖瘦，气--精气盛衰，主要表现机体功能的强弱。 1．“形胜气者夭”：形体肥胖而精气不足，表现为精神不振、纳少乏力、机体功能低下，虽胖亦属不健康表现，多非长寿体质。 2．“气胜形者寿”：形体虽瘦，但精气充足，表现为精神充沛、神旺有力，虽瘦亦属健康表现，多为长寿体质。 一、舌诊的原理 １． 中医诊舌的部位主要是舌体。丝状乳头与舌苔的形成有关；蕈状乳头的形态、色泽 改变，是舌体变化的主要因素。 ２．舌与脏腑经络之间有密切联系。脏腑在舌面上的分布规律：舌尖反映心肺病变；舌中反映脾胃病变；舌根反映肾与膀胱病变；舌边反映肝胆病变。 ３．舌象的变化与气血津液有关。 二、舌诊的方法 １．诊舌的体位和伸舌姿势 １）体位：坐位或仰卧位。 ２）伸舌姿势：自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。 ２．诊舌的方法：观察的一般顺序是先看舌尖，再舌中、舌侧，最后看舌根部；先看舌体的色质，再看舌苔。 三、正常舌象 １．特征：淡红舌、薄白苔。具体地说：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白，干湿适中。 ２．意义：脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。 望舌体： 一、舌色 １．淡红舌： 特征 --舌体淡红而润泽。 意义--正常人气血调和的征象；外感病初起，病情较轻浅，尚未伤及气血、脏腑。 ２．淡、白舌： 特征--舌色比正常浅淡，白多红少，称为淡舌； 舌色白，全无血色，称为枯白舌。 意义--主气血两虚，主阳虚。 ３．红、绛舌： 特征--舌色较正常红，呈鲜红色者，称为红舌； 较红舌更深或略带暗红色者，称为绛舌。 意义--主热证。舌色愈红，热势愈甚。绛舌比红舌热深。 成因--邪热亢盛；热入营血；阴虚火旺。 主病规律-- （ 1）红绛有苔--实热证。 （2）红绛无苔或少苔--虚热证。 ４．青、紫舌： 特征 -- 全舌呈均匀青色或紫色，或在舌色中泛现青紫色，称为青紫舌。 舌淡而泛现青紫色，称为淡青紫舌； 红绛舌泛现青紫色，称为紫红或绛紫舌； 舌面局部见青紫色斑点，不高于舌面，称为“瘀斑舌”或“瘀点舌”。 意义 --主气血运行不畅。 成因--阴寒阳虚；热入营血；气滞或气虚；暴力外伤。 主病规律： （ 1）舌色淡紫或紫暗而湿润--阳虚阴盛或气虚气滞。 （ 2）舌紫绛苔少而干--营血热甚。 （ 3）青紫肿大--中毒。 （４）舌色青 -- 寒凝血瘀 二、舌体的形质 １．荣、枯：是估计疾病的轻重和预后的依据。 荣舌——舌质滋润，红活鲜明。为有神，主病吉。 枯舌——舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色。属无神，主病凶。 ２．老、嫩：是判断虚实的标志之一。 老舌——舌体坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩，舌色较暗。主实证。 嫩舌——舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡。主虚证。 ３．胖、瘦： 胖舌 特征 --舌体比正常人大而厚，伸舌满口，称为胖大舌； 意义 — 多属水湿停滞。 主病规律： （１）舌胖色淡白 --气虚、阳虚。 （２）舌胖色红 — 里热。 （３）舌胖色紫暗 --中毒。 瘦舌 特征 --舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。 意义 --舌失濡养。 主病规律： （１）舌瘦色淡白 --气血两虚。 （２）舌瘦色红绛，舌干少苔或无苔 --阴虚火旺。 齿痕舌 胖大舌常伴有齿痕。若舌质嫩而不胖，有齿痕者，多属气血亏虚。 ４．点、刺 特征 --点是指蕈状乳头增大，数目增多，乳头内充血水肿； 刺是指蕈状乳头增大、高突，并形成尖锋，形如芒刺。 意义 --脏腑阳热亢盛，血分热甚。 结合点刺的部位还可推测热在何脏。 ５．裂纹 特征 --舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等，统称为裂纹舌。 病理性裂纹舌沟裂中无舌苔覆盖；先天性裂纹舌沟裂中有舌苔覆盖。 意义 --由舌体失养所致，是全身营养不良的一种表现。 主病规律：舌色浅淡而裂 --血虚； 舌色红绛而裂 -- 阴津耗损 三、舌的动态 １．痿软 特征 --舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。 意义 --伤阴；气血俱虚。 主病规律 （ l）舌痿软而红绛少--外感热病后期，邪热伤阴； 内伤久病，阴虚火旺。 （ 2）舌痿软而枯白无华--久病气血虚衰。 ２．强硬 特征 --舌体失其柔和，卷伸不利，或板硬强直，不能转动。 意义 --主热入心包；或高热伤津；或风痰阻络。 ３．歪斜 特征 --伸舌时舌体偏向一侧。 意义 --肝风夹痰，或痰瘀阻滞经络。 ４．颤动 特征 --舌体不自主地颤动，动摇不宁。 意义 --动风的表现之一。 主病规律 （１）舌色淡白而颤动 --气血两虚。 （２）舌红少苔而颤动 --阴虚。 （３）舌绛紫而颤动 --热盛动风； ５．吐弄 特征 --舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌； 伸舌即回缩如蛇舐，或反复舐口唇四周者，称为弄舌。 意义 --心脾有热。 主病规律： （１）病危而吐舌，多为心气已绝。 （２）弄舌多为热甚动风先兆或先天愚型患儿。 ６．短缩 特征 --舌体卷缩、紧缩，不能伸长、严重者舌不抵齿。 意义 --多为病情危重的征象。 主病规律： （１）舌短缩，色淡或青紫而湿润 --寒凝筋脉或气血虚衰。 （２）舌短缩，色红绛而干 -一热病伤津。 （３）舌短缩而舌体胖大 --风痰阻络。 （４）绊舌 -- 指先天性舌系带过短，无辩证意义。 四、舌下络脉 1．分布、形色：位于舌系带两侧纵行的大络脉，管径小于２．７ｍｍ，长度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三，颜色为淡紫色。 ２．意义： 舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌色和舌下粘膜色偏淡 ——气血不足。 舌下络脉粗胀；或呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色；或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状；或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节——血瘀。 望舌苔： 一、苔质 １．薄、厚苔：主要反映邪正的盛衰。 薄苔——透过舌苔能隐隐见到舌体的苔，又称见底苔。见于正常人或表证。 厚苔——透过舌苔见不到舌体的苔，又称不见底苔。见于里证。 ２．润、燥苔：主要反映津液盈亏和输布情况。 润苔：舌苔干湿适中，不滑不燥。见于正常舌苔；或疾病过程中津液未伤。 滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑。主寒、主湿。 燥苔：舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂。 津液耗损；湿浊内阻，津液不能上承。 糙苔：苔质粗糙。 热盛伤津之重症（干结粗糙）。秽浊之邪盘踞中焦（粗糙而不干）。 ３．腻、腐苔 特征 １）腻苔：苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚边周薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不易脱落。 （１）垢腻苔--苔腻而垢浊。 （2）滑腻苔--苔腻而湿润滑利。 （3） 燥腻苔--苔腻而干燥少津。 （4）粘腻苔--腻苔上罩一层白色或透明的稠厚粘液。 ２）腐苔：苔质颗粒粗大而根底松浮，如豆腐渣堆铺于舌面，边中皆厚，揩之易脱，舌底光滑. （l）松苔--苔质疏松，颗粒明显。常见于腻苔、厚苔的欲化阶段。 （2）脓腐苔--腐苔上粘厚一层，有如疮脓。 （3）霉苔（霉腐苔）--舌上有糜点如凝乳或饭粒，揩之即去，旋即复生，揩去处舌面光剥无苔。 意义 （1）腻苔--主湿浊、痰饮、食积。 （2）腐苔--主胃气衰败，湿浊上泛。 （3）松苔--湿浊之邪欲解。 （4）霉苔--气阴两虚，湿热秽浊之邪泛滥。 ４．剥苔、类剥苔 特征 剥苔：指舌苔部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔。根据剥落的部位和范围不同，剥苔又分为前剥苔、中剥苦、根剥苔、花剥苔和镜面舌。 类剥苔：是指舌苔剥落处舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见。 地图舌：指舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时移动者。 意义 主胃气匾乏，胃阴枯涸或气血两虚。 （剥脱的程度与疾病的严重程度有关。剥脱部位有时与舌面脏腑分部有关。先天性剥苔常见于舌面中央人字沟之前，呈菱形） 主病规律： （ 1）舌红苔剥--阴虚。 （ 2）舌淡苔剥或类剥苔--血虚，或气血两虚。 （ 3）镜面舌，舌色红--胃阴干涸。 （ 4）舌色白光白如镜--营血大亏，阳气将绝。 （ 5 ）花剥苔，苔腻滑 -- 正气已虚，湿浊未化 二、苔色 1．白苔 特征 --苔色白，透过舌苔可以见到舌体者为薄白苔； 苔色白，透过舌苔不能见到舌体者为厚白苔。 意义 --主表证、寒证。须结合苔质、舌质等情况综合分析。 主病规律： （ 1）舌苔薄白而润--正常舌象；表证初起；里证轻证；阳虚内寒。 （ 2）舌苔薄白而干--风热表证。 （ 3）舌苔薄白而滑--外感寒湿，或水湿内停。 （４）舌苔白厚腻 --湿浊、痰饮、食积内停。 （５）舌苔白厚腻而干 --湿浊中阻，津不上承。 （６）苔白如积粉，扪之不燥 --温病秽浊湿邪与热毒相结。 （７）苔白而燥裂，扪之粗糙 --燥热伤津。 ２．黄苔 特征 淡黄苔（微黄苔）：在薄白苔上出现均匀的浅黄色； 深黄苔（正黄苔）：苔色黄而略深厚； 焦黄苔（老黄苔）：正黄色中夹有灰褐色苔，如烧焦的锅巴。 糙苔：苔黄干燥糙硬。 黄瓣苔：苔黄干涩中有裂纹如花瓣形。 黄滑苔：苔黄润滑。 意义 主热证、里征。淡黄苔为热轻；深黄苔为热重；焦黄苔为热极。 主病规律： （１）薄黄苔 --风热表证，或风寒化热入里。 （２）黄白相兼苔 --表证处于化热入里、表里相兼阶段。 （３）黄腻苔 --湿热蕴结、痰饮化热，或食积热腐。 （４）黄糙苔、黄瓣苔、焦黄苔 --均主邪热伤津，燥结腑实之证。 （５）黄滑苔 --阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热；阳虚之体感受湿热之邪。 ３．灰黑苔 特征 --灰苔与黑苔同类，灰苔即浅黑苔。 意义 --主里热或里寒的重证。 （苔质的润燥是判断灰黑苔寒热属性的关键。） 主病规律： （１）灰黑苔，舌面湿润，舌质淡白胖嫩， --阳虚寒湿、痰饮内停。 （２）黄腻灰黑苔 --湿热内蕴，日久不化。 （３）苔焦黑干燥，舌质干裂起刺 --热极津枯。 （4）霉酱苔（苔黄赤兼黑） -- 宿食湿浊久积化热上熏；血瘀气滞；湿热夹痰。 舌象分析要点及舌诊意义 一、舌象分析的要点 1. 察舌的神气：主要反映在舌色和舌体运动方面。 有神气 --舌色红活鲜明，舌质滋润，舌体活动自如。 无神气 --舌色晦暗枯涩，活动不灵便。 ２．胃气盛衰在舌象上主要表现为舌苔的生长情况。 有根苔 --有胃气的征象 ①舌苔中厚边薄，紧贴于舌面，苔底牢着； ②舌苔松厚，刮之舌面仍有苔迹； ③厚苔脱落，有苔能逐生之象。 无根苔 --无胃气的征象 ①舌苔似有似无，甚则光剥如镜； ②苔苔松腐，刮之即去，舌面光滑，舌苔不易复生。 ３．舌体与舌苔的综合分析 疾病是邪正斗争的综合反映，舌体与舌苔是从不同角度反映病理变化。 舌体与舌苔必须进行综合分析。 二、舌诊的临床意义 １．判断邪正盛衰。 ２．区别病邪性质。 ３．分析病位与病势。 ４．估计病情预后。 诊舌的注意事项 1．光线的影响。 2. 饮食或药物的影响。 染苔：饮服某些食物或药物，可使舌苔着色，称为染苔。 特征-短暂出现；不均匀分布；可经揩舌除去；与病情不相符。 ３．口腔情况的影响。 ４．伸舌姿势、伸舌时间的影响。 二、舌象的生理变异： １．年龄因素：儿童舌质多淡嫩，舌苔少或剥；老年人舌色较暗红或紫暗。 ２．体质、禀赋因素：正常生理变异的舌象可以有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，多见于禀赋不足、体质较弱者。 ３．性别因素：女性月经期可见舌质偏红，或舌尖边有红刺。 ４．气候、环境因素：如夏季暑湿盛，舌苔多厚，或有淡黄色；秋季燥气当令，苔多薄而干；冬季严寒，舌常湿润。 属于生理变异的舌象，往往长期不变，且无其他临床症状，与病变前期的病态舌象不同。 三、舌体与舌苔综合分析的原则： １．舌苔与舌体变化一致，提示病机相同，主病为两者意义之综合。如： （１）舌质红，舌苔黄而干燥--主实热证。 （２）舌体淡嫩，舌苔白润--主虚寒证。 （３）舌体红绛而有裂纹，舌苔焦黄干燥--热极津伤。 （４）青紫舌，白腻苔--气血瘀阻，痰湿内阻。 ２．舌苔与舌体变化不一致，则应综合分析二者的病因病机及其相互关系。如： （１）淡白舌黄腻苔--虚寒之体感受湿热之邪。 （２）红绛舌白滑腻苔--外感热病营分有热，气分有湿；或素体阴虚火旺，复感寒湿之邪或饮食积滞。 四、舌苔厚薄变化的临床意义：反映邪正相争的过程，以逐渐转变为佳。 １．舌苔由薄变厚 --邪气渐盛，为病进。 ２．舌苔由厚渐化，舌上复生薄白新苔 --正气胜邪，为病退。 ３．薄苔突然增厚 --邪气极盛，迅速入里。 ４．厚苔骤然消退，舌上无新生薄苔 -- 正不胜邪，或胃气暴绝。 五、舌苔润燥转化的临床意义： １．舌苦由润变燥 --热重津伤；律失输市。 ２．舌首由燥转润 -- 热退津复；饮邪始化；热入营血。 六、舌苔有无、消长及剥落情况的临床意义： 能测知胃气、胃阴的存亡 反映邪正盛衰的变化，判断疾病的预后。 如：舌苔从全到剥 --正气渐衰。舌苔剥落后，复生薄白之苔 - 邪去正胜，胃气渐复。 一、正常声音 1.特点：发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 2.影响因素：性别、年龄、禀赋、情志变化 二、 病变声音 1.声音 1）一般规律 （1）高亢洪亮有力，声音连续 --- 阳证、实证、热证。 （2）低微细弱懒言，声音断续 --- 阴证、虚证、寒证。 2） 声重：指语声重浊。外感风寒或鼻疾。 3）音哑和失音： （1）新病 --- 多实（金实不鸣）。 （2）久病 --- 多虚（金破不鸣）。 （3）暴怒呼喊或持续喧讲所致 --- 气阴耗伤。 （4）妊娠失音（子喑） --- 生理现象。 失音与失语：失音 --- 声音不能发出。 失语 --- 不能言语。 4）鼻鼾：熟睡鼻鼾而无其他不适 --- 慢性鼻病，或睡姿不当。 神昏鼻鼾 --- 高热神昏或中风入脏之危候。 5）呻吟：疼痛难忍所发出的痛苦哼哼声。 呻吟声高亢有力 --- 实证、剧痛。 呻吟声低微无力 --- 虚证、久病。 6） 惊呼：成人 --- 剧痛、惊恐、精神失常。 小儿 --- 惊风、惊恐、脘腹疼痛、食积、虫积。 2.语言 1)一般规律：均为心神病变。 沉默寡言 --- 虚证、寒证。 烦躁多言 --- 实证、热证。 2)谵语 ： 神志不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神之实证。 3)郑声 ： 神志不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，属心气大伤。 4）独语 ： 自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。因心气不足或气郁痰结。 见于癫病、郁证。 错语 ： 语言错乱，语后自知言错。虚证多见于久病体虚或老年体衰 ，实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。 呓语 ： 睡梦中说话，吐词不清，意思不明。多因心火、胆热、胃气不和或 久病虚衰者。 狂言 ： 精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。多因气郁化火，痰火互结，内扰心 神所致，多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。 8)其它： 语言謇涩 ： 中风先兆或中风后遗症。 夺气：语言低微，气短不续，欲言不能复言。 神昏不语 ： 中风、痫病、厥脱或小儿惊风等。 3.呼吸 1)一般规律： （1）病人呼吸正常 --- 形病气未病。 （2）病人呼吸异常 --- 形气俱病。 （3）呼吸气粗、疾出疾入 --- 热证、实证。 （4）呼吸气微、徐出徐入 --- 寒证、虚证。 2)喘与哮： 喘 ： 气息急迫，呼吸困难。 哮 ： 呼吸急促，喉间哮鸣。喘不兼哮，哮必兼喘。 3)少气与短气： 少气 ： 呼吸微弱短促而声低，气少不足以息。 短气 ： 呼吸粗急短促， 气若有所聚。 4.咳嗽： 1）咳声重浊 --- 实证（外感风寒或痰湿聚肺）。 2）咳声低微 --- 虚证（肺气虚损）。 3）咳声不扬，痰黄稠难咯 --- 热证（热邪犯肺，肺津被灼）。 4）干咳无痰或少痰 --- 燥邪犯肺或阴虚肺燥。 5）咳有痰声，量多易咯 --- 痰湿阻肺。 6）顿咳 ： 咳声短促，呈阵发性、痉挛性，连声不断，咳后有鸡啼样回声。 7）白喉 ： 咳声如犬吠，伴语声嘶哑，吸气困难。 5.呕吐： 有声有物 --- 呕 。有物无声 --- 吐 有声无物 --- 干呕 1）吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀 -- 虚寒证。 2）吐势较猛，声音壮厉，吐出拈痰黄水或酸腐或苦 --- 实热证。 3）喷射壮呕吐 --- 热扰神明。 6.呃逆：指胃气上逆，不由自主，从咽而发，声短而频，呃呃作响。 1）饮食刺激或偶感风寒所致的短暂呃逆，不为病态。 2）呃声频作，高亢而短，声响有力 -- 实证、热证。 3）呃声低沉而长，声弱无力 --- 虚证、寒证。 4）新病呃逆，其声有力 -- 寒邪或热邪客于胃。 5）久病、重病呃逆不止，声低气怯无力 --- 胃气衰败之危候。 7.嗳气：指胃气上逆，从咽而出，沉长而缓。 1）嗳气酸腐 --- 宿食，属实证。 2）嗳气声频而响亮，因情志而作 --- 肝气犯胃，属实证。 3）嗳气声低沉断续，无酸腐气味 --- 胃虚气逆，属虚证。 4）嗳声频作而无酸腐气味 --- 寒邪客胃，属寒证。 5）饱食后偶发者，可不治而愈，不属病态。 8.太息：病人在情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声，为肝气郁结所致。 9.喷嚏：指肺气上冲于鼻而发出的声响。 1）喷嚏频作，兼有恶寒发热、流涕 --- 表证处起。 2）久病外感或阳虚之人见喷嚏 --- 阳气回复，病趋好转。 10.呵欠：指张口深舒气，微有声响的表现 1）喷嚏频作，兼有恶寒发热、流涕 --- 表证处起。 2）久病外感。 1）因困倦欲睡而欠者，不属病态。 2）呵欠频频不止（数欠） ， 多为阴盛阳衰，体虚之故。 11.肠鸣：指腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。 正常肠鸣声低而和缓，难以闻及。 鸣声高亢而频急，属肠道传导失常或阻塞不通。 胃脘部鸣响如囊裹浆，振动有声，立行或推抚脘部，其声漉漉下行者为水饮留聚于胃。 鸣响在脘腹，如饥肠漉漉，得温得食则减，饥寒则重者，为中气不足，胃肠虚寒。 腹中肠鸣如雷，脘腹痞满，大便泄泻者，为感受风、寒、湿邪，胃肠气机紊乱。 腹内微有肠鸣声，腹胀纳呆、食少者，为胃肠气虚。 肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛者，为胃肠气滞不通之重症。 三、病体气味 1口气 1）口气酸臭 --- 胃肠积滞。 2）口气臭秽 --- 胃热。 3）口气腐臭 --- 内有溃腐脓疡或牙疳。 2汗气 1）汗出臭秽 --- 瘟疫或暑热火毒只盛。 2）汗出腥膻 --- 风湿热邪久蕴皮肤（风温、湿温热病）。 3）腋下随汗散发阵阵臊臭 --- 湿热内蕴（狐臭病）。 3痰涕之气 1）咳吐浊痰脓血腥臭 --- 肺痈。 2）咳痰黄稠味腥 --- 肺热壅盛。 3）鼻流浊涕腥秽如鱼脑 --- 鼻渊。 4）咳吐痰涎清稀味咸，无特异气味 --- 寒痰。 4二便之气 1）大便酸臭难闻 --- 肠有郁热。 2）大便溏泄而腥 --- 脾胃虚寒。 3）泄泻臭如败卵，矢气酸臭 --- 宿食积滞。 4）小便黄赤浑浊臊臭 --- 膀胱湿热。 5）尿甜有苹果香味 --- 消渴病。 5.经、带、恶露之气 1）月经臭秽 --- 热证。 2）月经腥气 --- 寒证。 3）带下黄稠臭秽 --- 湿热。 4）带下稀白腥臭 --- 寒湿。 5）崩漏或带下奇臭，杂见异常颜色 --- 多为癌病。 6）产后恶露臭秽 --- 湿热下注。 6.呕吐物之气 1）吐物清稀无臭味 --- 胃寒。 2）吐物酸臭秽浊 --- 胃热。 四、 病室气味 1．臭气触人 -- 瘟疫病。 2．病室血腥味 -- 失血病。 3．病室腐臭气 -- 溃腐疮疡（脱疽）。 4．病室尸臭 -- 脏腑衰败。 5．病室尿臊气 -- 水肿病晚期（尿毒症）。 6．病室有烂苹果气味 - 消渴病。 上气、短气、少气的鉴别 上气 呼吸气急，呼多吸少，每兼咳嗽。 气息短迫，面目浮肿等 肺气不利，上逆喉间。有虚、实之分。 短气 呼吸短促，不相接续，似喘无抬肩，似呻吟而无痛楚。 乏力自汗，动则尤甚或兼咳喘，痰稀色白，量多易咳，胸闷等。 因肺气不足者属虚，同少气；水饮内阻，肺气不利者属实。 少气 呼吸微弱无力，短而声低，不相接续，其状态比较自然 语言无力，常深吸一口气后再继续说话。 脏气不足，属虚证。 喘与哮的鉴别 喘，即气喘，指呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧的症状。 哮，指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的症状。哮必兼喘，喘未必兼哮。喘以呼吸急迫、困难为主，哮以喉间哮鸣音为特征。 问诊含义与方法 1含义 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问，了解疾病 的发生、发展、诊治经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察 疾病的方法。 2方法。 1）确定主诉，围绕主诉进行有目的、有步骤的询问。 2）边问边辨，问辨结合。 3）遵循整体观念，不仅要掌握病变局部的情况，也要注重整体病情变化及其它相关资料。 二、问诊的内容 1 一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、现住址等。 临床意义： 1）便于与病人或家属进行联系和随访。 2）可使医生获得与疾病有关的资料，为某些地方病、职业病、传染病、妇科病、男性病、儿科病及老年病的诊断治疗提供一定依据。 2主诉：即病人就诊时陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。 临床意义：主诉往往是疾病的主要矛盾所在，可为初步估计疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急等提供重要线索。 3注意事项： （ 1）主诉是病人最痛苦的症状或体征，就诊时往往最先叙述，但只能确定为一两个症状，不能超过三个。 （2）要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚，不能笼统、含糊。 （3）不能把病名列为主诉。 4现病史：指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生、发展演变过程以及诊疗的经过和病人现在的症状表现。 5发病惰况： 包括发病时间的新久，发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。 6病变过程： 指从发病后至就诊时病情变化的主要情况。一般按发病时间先后顺序进行询问。 7诊治经过：指 此次就诊前曾作过的诊断和治疗情况。 8现在症状：指患者就诊时所感觉到的痛苦与不适，以及与疾病相关的全身情况。 9既往史：又称过去病史，指病人患病以前的身体健康状况以及过去曾患其它疾病的情况。 10个人生活史： 生活经历：主要询问病人的出生地、居住地及经历地等，以排除某些地方病和传染病。 饮食起居：了解饮食嗜好，生活起居等情况，对分析判断病因病性有一定意义。 精神情志：了解病人的性格特征，当前精神情志状况及其与疾病的关系等，既有助于疾病的诊断，又可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病，在药物治疗的同时，辅以思想 开导等心理疗法。 14 婚姻生育：询问成年男女患者是否结婚，结婚年龄及生育情况等，对诊断妇科病和男性病有重要意义。 15家族史：指询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人等的健康和患病情况。必要时注意询问直系亲属的死亡原因及时间。帮助诊断某些遗传性和传染性疾病。 三、问现在症 内容包括询问主症的特征、伴随症状、以及全身其他情况等。 1问寒热：是指询问病人有无怕冷或发热的感觉、是否同时出现、出现的 时间、持续的长短、轻重及其伴随症状等。可辨别病邪性质和 机体阴阳盛衰。 恶寒发热：指病人自觉恶寒，同时伴有体温升高。主外感表证。 恶寒重发热轻：即患者感觉恶寒明显，并有轻微发热，主风 寒表证。 发热重恶寒轻：即患者感觉发热较重，同时又感轻微怕冷， 主风热表证。 发热轻而恶风：即患者感觉有轻微发热，并有遇风觉冷，避 之可缓，较恶寒轻，称为恶风。属伤风表证。 但寒不热：指病人只感怕冷而不觉发热的症状。 新病恶寒：凡病人自觉怕冷，加衣被或近火取暖不缓解者， 主外感表证或表里俱寒证。 久病畏寒：病人身寒怕冷，加衣复被，或近火取暖可以缓解 者，主里虚寒证。 但热不寒：指病人但感发热恶热而不觉寒冷者。主里热证。 发热：指病人自觉全身或某一局部发热，有体温升高或体温正常者。 壮热：即病人身发高热（体温 39°C以上）持续不退，不恶寒 反恶热者。主里实热证或气虚发热。 潮热：即按时发热；或按时热甚，如潮汐之有定时。分日哺 潮热；与午后及夜间潮热等。 微热：即轻度发热。其热势较低，一般不超过 38°C，或仅自 觉发热而体温正常者，称为微热。 多见阴虚内热、气 虚清阳被郁而长期微热，甚或高热不退；情志不舒， 气郁化火而时有微热，称为郁热。 寒热往来：指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。 主半表半 里证。 恶寒发热交替出现，发无定时，伴见口苦、咽干、目眩、胸胁 苦满、不欲饮食、脉弦等，属少阳病。 寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日 发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，属疟疾病。 寒战：恶寒严重，且伴有身体战栗者，称为寒战。 2．问汗 询问了解病人汗出的异常情况，如有无汗出、出汗的时间、多少、部位 及其主要兼症等，可诊察病邪的性质及人体阴阳盛衰。 1） 有汗无汗 表证有汗：多属太阳中风表虚证或表热证。 表证无汗：多属伤寒表实证。 里证有汗：需根据出汗的时间、部位、汗量多少及伴随症状 等情况辨别病证的寒热虚实。内容见“特殊汗出”。 里证无汗：指里证病人当汗出时而不出汗，多属久病、虚证。 2）特殊汗出 自汗：时时汗出，汗出不止，动则更甚者，称为自汗。伴神 疲乏力、畏寒肢冷等症，多属于气虚、阳虚证。 盗汗：睡后汗出，醒则汗止，称为盗汗。伴潮热、颧红、 舌红少津脉细数等症，多属于阴虚内热证。气阴两虚， 常自汗、盗汗并见。 大汗：指出汗量多，津液大泄。属里实热证或亡阴或亡阳。 战汗：指病势沉重之时，先见全身战栗抖动，表情痛苦，几 经挣扎而后汗出者。是邪正剧烈相争的表现，为疾病 展的转折点。 若汗出热退，脉静身凉，是邪去正复、疾病好转； 若汗出而身热不减，甚或烦躁不安，脉来疾急者，为 邪盛正衰、疾病恶化。 3）局部汗出 头汗：指病人仅见头部或头项部汗出较多者，又称但头汗出。 多系上焦热盛或中焦湿热蕴结所致。 若头额冷汗不止，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝者，为亡阳证。 头汗出见于进食辛辣、热汤、饮酒之时，属生理现象。 半身汗出：指身体一半出汗，另一半无汗，或左侧，或右侧， 或上半身，或下半身。见于中风病、痿证及截瘫 病人。 手足汗：多与脾胃功能密切相关。汗出而微者，一般为生理 现象。 心胸汗：指心胸部容易汗出或汗出过多。多见于各种心虚证。 汗出粘衣，色黄如黄柏汁者，谓之黄汗，多因风湿热邪交蒸之故。 3．问疼痛 询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等，可辨别疾病的虚实寒热。 病机：因实致痛，邪气闭阻， “ 不通则痛 ” ； 因虚致痛，正气不足， “ 不荣而痛 ” 。 1）问疼痛的部位 （1）头痛：指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛。 头痛连项者，病属太阳经； 两侧头痛者，病属少阳经； 前额连眉棱骨痛者，属阳明经； 巅顶痛者，属厥阴经； 头痛连齿者属少阴经等。 （2）胸痛：指胸部正中或偏侧疼痛。 胸前 “ 虚里 ” 部位作痛，或痛彻臂内，病位多在心； 胸膺部位作痛，病位多在肺。 （3）胁痛：指胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病变密切相关。 （4）胃脘痛：脘，指上腹部剑突下，是胃所在部位，故称“胃脘”。 胃脘痛是胃病的特征。 （ 5）腹痛：问腹痛常与按诊密切配合，查明疼痛的确切部位，判 断病变所属脏腑。 大腹（横膈以下，肚脐以上）：包括胃脘部、左上腹和右上腹， 统属脾胃与肝胆； 小腹（脐以下至耻骨毛际以上）：属肾、膀胱、大小肠、胞宫； 少腹（小腹两侧）：是足厥阴肝经过之处。 （6）背痛：背部中央为脊骨，脊内有髓，督脉行于脊里，脊背两侧 为足太阳膀胱经所过之处，两肩背部又有手三阳经分布。 脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致； 背痛连及项部，常因风寒之邪客于太阳经输而致； 肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所引起。 （7）腰痛：指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。临床结合按诊，询问病 人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。 （8）四肢痛：指四肢部位疼痛，痛在肌肉、关节，或经络、筋脉等。 关节疼痛，屈伸不利，多见于痹证。 四肢肌肉作痛，多因脾胃虚损所致。 若独见足跟或胫膝酸痛者，多属肾虚。 （9）周身疼痛：指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛者。 新病周身疼痛，多属实证，以感受风寒湿邪居多； 久病卧床不起而周身作痛，多属虚证。 2）问疼痛的性质 （1）胀痛：指疼痛且有胀的感觉。主气滞。 （2）刺痛：指疼痛如针刺之状。主瘀血。 （3）走窜痛：指痛处游走不定，或走窜攻痛。 肢体关节疼痛而游走不定的，称为游走痛，多见于风湿痹证。 胸胁脘腹疼痛而走窜不定的，称为窜痛，多属脏腑气机阻滞。 （4）固定痛：指痛处固定不移。 胸胁院腹等处固定作痛，多属血瘀。 肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证。 （5）冷痛：指疼痛有冷感，遇寒加重，得温痛减。主寒证。 （6）灼痛：指疼痛有灼热感，遇热痛甚，遇冷痛缓。主热证。 （7）绞痛：指疼痛剧烈如刀绞。主实证。多因有形实邪阻闭气机，或 寒邪凝滞气机所致。 （8）隐痛：指疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休者。主虚证。 （9）重痛：指疼痛而有沉重感。主湿证。或肝阳上亢，气血上壅所致。 （10）酸痛：指疼痛而有酸软感。为湿邪致病。腰膝酸痛，多属肾虚。 （11）掣痛：指疼痛而抽掣牵扯其它部位。亦称为引痛、彻痛。多因 经脉失养或阻滞不通所致， 多与心肝病变有关。 （12）空痛：指疼痛而有空虚感。多因气血精髓亏虚，组织器官失其 荣养所致。头脑空痛，多属肾虚；小腹空痛，多属血虚。 问疼痛，还应结合起病的急缓，病程的新久，疼痛的时间、程度等进行辨证。一般新病疼痛，痛势较剧，持续不止，痛而拒按者，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。 4．问头身胸腹不适 自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑一种症状。 1）头晕：指患者自觉头脑有晕旋之感，轻者闭目则止，重者感觉自身 或景物旋转，站立不稳，不能张目，甚则晕倒。 2）胸闷：指胸部有痞塞满闷之感，亦称胸痞。多与心、肺病证有关。 3）心悸：指患者经常自觉心慌、心跳、悸动不安，甚至不能自主的症 状。多是心神或心脏病变的反映。 心悸由受惊而致，或心悸易惊，恐惧不安者，称为“惊悸”。 心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，称为“怔仲”。 惊悸、怔忡均属心悸的范畴。 4）胁胀：指胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。多见于肝胆病变。 5）脘痞：指患者自觉胃脘部胀闷不舒，或称脘胀。多属脾胃病变。 6）腹胀：指患者多见于 脾、胃、肠、肝胆等病变。 若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴盛者，称臌胀。 7）身重：指身体有沉重酸困的感觉。多与痰饮水湿停聚有关。常见于 肺、脾、肾三脏病变。 8）麻木：指患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称不仁。多因气血亏虚， 或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致。 5．问耳目 1）问耳 （1）耳鸣：指患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉。 突发耳鸣，声大如雷，或如潮声，以手按压鸣声不减者，多属实证。 多因肝胆火盛，上扰清窍所致。 渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，以手按压鸣声减轻或暂止者，多 属虚证。常因肝肾阴虚，肝阳上亢，或由肾虚精亏。 （2）耳聋：指患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失。 新病耳暴聋者，多属实证。 久病耳渐聋者，多属虚证。 年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故，属生理现象。 重听：指听力减退，听音不清，声音重复。 日久渐致重听，虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍 失荣所致。多见于年老体衰的患者。 耳骤发重听，实证居多。常因痰浊上蒙，或风邪上袭 耳窍所致。 2）问目 目痒：指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒 难忍。多属实证。如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼 热之感，是肝经风火上扰。若两目微痒而势缓者，多 属血虚，目失濡养。 目痛：指单目或双目疼痛。临**实证较多。 目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者，为肝火上炎； 目赤肿痛，羞明眵多者，为风热上攻。 目微赤微痛，时痛时止，并感干涩者，多由阴虚火旺所致。 目眩：指视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动 之感，亦称眼花。 目昏：指视物昏暗不明，模糊不清者。 雀盲：指白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲者。 歧视：指视一物成二物而不清者。或称视歧。 以上三者均为视力减退的病变，其病因、病机基本相同，多由肝肾 亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。 6．问睡眠 失眠：又称不寐。指患者经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或 睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠的症候，且常并见多梦。 是阳盛阴虚，阳不入阴，神不守舍的病理表现。 机理： （1）营血亏虚，心神失养，或阻虚火旺，内扰心神。 （2）邪气干扰，如痰热上扰心神或食滞内停等。 常见证型： 心脾两虚：睡后易醒，兼心悸健忘、纳少便溏、乏力倦怠、舌淡 脉虚； 心肾不交：难以入睡，兼心烦多梦、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红 少津脉细数； 胆郁痰扰：失眠而时时惊醒，恶梦纷纭，兼见眩晕胸闷、胆怯心 烦、口苦恶心、舌红苔黄腻，脉弦数或滑数； 食滞胃脘：胃脘胀痛、夜卧不安，兼见脘闷嗳气、吞酸呕恶、 舌苔厚腻。 嗜睡：指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，亦称多寐。 机理：痰湿内盛，阳虚阴盛。 常见证型： 心肾阳虚：精神极度疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡者。 痰湿困脾：困倦嗜睡，伴有头目昏沉，胸闷院痞，肢体困重者。 脾胃气虚：饭后嗜睡，兼有神疲倦怠，食少纳呆者。 大病之后，精神疲乏而嗜睡，是正气未复的表现。 热入心包，热性病出现高热昏睡者；或痰瘀蒙蔽心神，中风病人见昏 睡而有鼾声、痰鸣者，不属嗜睡范畴，应属昏迷之类。 7．问饮食口味 口渴与饮水 1）口不渴饮：指患者口不渴，不欲饮，提示津液末伤，多见于 寒证、湿证。或无明显燥热变化的病证。 2） 口渴多饮：指病人口渴明显，饮水量多。提示津液损伤，多 见燥证、热证。 口干微渴，兼发热，微恶风寒，咽喉肿痛者，多见于外感温 热病初期。 大渴喜冷饮，兼有面赤，汗出，脉洪数者，多属里热炽盛， 津液大伤，多见于阳明经证。 口渴多饮，小便量多，多食易饥，体渐消瘦者，为消渴病。 3）渴不多饮：指病人虽有口干或口渴的感觉，但饮水不多或 不欲饮水。提示营阴耗损或津液输布障碍。见 于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等病证。 渴喜热饮，饮水不多，为痰饮内停，或阳气虚弱，水不上承。 口渴而不多饮，兼身热不扬，头身困重，脘闷，苔黄腻者， 属湿热证。或温病营分证，因邪热蒸腾营阴 上承。 先渴饮而作呕，或饮后即吐，多为饮停于胃的 “ 水逆 ” 证。 先见呕吐而后渴欲饮水者，是津液耗伤，饮水自救之征。 口干，但欲漱水而不欲咽，兼舌有紫色瘀斑者，为内有瘀血。 食欲与食量 （1）食欲减退： 不欲食：指不想进食，或食之无味，食量减少，又称食欲不振。 纳少：指进食量减少，常由不欲食所致。 纳呆：指无饥饿感，可食可不食，甚则恶食。 厌食：厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食。 新病食欲减退，是正气抗邪的保护性反应。 久病食欲减退，兼神疲倦怠，面色萎黄，舌淡脉虚者，属脾胃 虚弱。 食少纳呆，伴头身困重，脘闷腹胀，舌苔厚腻者，属湿邪困脾。 厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满，多属食滞胃脘。 厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，脘腹胀满者，多属脾胃湿热。 厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬者，多为肝胆湿热。 妊娠早期有厌食反应，一般属生理现象。但严重者呕不能食， 为妊娠恶阻。 2）消谷善饥：指食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多， 亦称多食易饥。乃胃火炽盛，腐熟太过所致。 消谷善饥，形体反见消瘦者，多见于消渴病。 多食易饥，兼大便溏泄者，属胃强脾弱。 3）饥不欲食：指患者虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多。多因 胃阴不足，虚火内扰所致。 4）偏嗜食物：即病人偏嗜某种食物或异物。 嗜食生米、泥土等异物，常见于小儿，多属虫积。 妇女妊娠期间，偏嗜酸辣等食物，属早孕反应，一般不属病态。 偏嗜肥甘，易生痰湿； 偏食生冷，易伤脾胃； 过食辛辣，易病燥热等。 询问疾病过程中食欲食量的变化，可了解疾病的轻重预后。 食欲恢复，食量渐增，是胃气渐复，疾病向愈之兆； 食欲逐渐减退，食量渐减，是脾胃功能衰弱的表现，提示病情加重； 久病或重病患者，一般食少无味，甚至不能食，如突然欲食或暴食， 称为 “ 除中 ” ，是脾胃之气将绝的征象，属病危。 口味：指口中有异常的味觉或气味。 口淡乏味：指口中无味，舌上味觉减退。为脾胃气虚，或属寒证。 口甜：自觉口中有甜味。口中甜而粘腻不爽，舌苔黄腻者为湿热蕴脾； 口甜但舌苔薄净，口中诞沫稀薄者为脾虚。 口苦：自觉口中有苦味。见于心火、胃热、肝胆火旺、胆气上逆等。 口中泛酸：自觉口中有酸味，或闻之有酸腐气味。为食滞胃脘或肝气 犯胃。 口咸：自觉口中有咸味。多与肾虚及寒水上泛有关。 口涩：口有涩味如食生柿子的感觉。每多与舌燥同时出现。为燥热伤 津，或脏腑阳热偏盛，气火上逆所致。 口粘腻：口中粘腻不爽，常伴舌苔厚腻，多属湿浊停滞或痰饮食积。 如粘腻而甜，多为脾胃湿热，粘腻而苦，多属肝胆湿热。 口舌麻木而感觉减退者，多为肝阳化风或某些药物过量。 口腔疼痛，多为胃火上炎，或阴虚火旺。 8．问二便 1）问大便 健康人一般每日大便一次或隔日一次，成形不燥，干湿适中，排便 通畅，多呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物等。 （1）便次异常： 便秘：指大便秘结不通，排出困难，便次减少，或排便时间延 长，欲便而艰涩不畅者，亦称大便难。因热结肠道，或 津液亏少，或阴血不足，肠燥失润，传导失常；或气虚 传送无力，或阳虚寒凝，肠道气机滞塞而致。又称冷秘。 泄泻：指便次增多，便质稀软不成型，甚至便稀如水样者。多 因内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、情志失调等， 致脾失健运，水湿直趋于下，大肠传导失常而致。 大便溏泄，兼纳少腹胀、大腹隐痛者，属脾胃气虚； 呕恶酸腐，脘闷腹痛，泻下秽臭，泻后痛减者，属伤食； 泻下黄糜，腹痛，肛门灼热者，多属大肠湿热； 黎明前腹痛作泄，泄后则安，形寒肢冷，腰膝酸软者，称为 “ 五 更泄 ” ，多属命门火衰，脾寒失运。 （2）便质异常： 完谷不化：即大便中含有较多未消化的食物。多见于脾胃虚寒 或肾阳虚衰所致的泄泻。 溏结不调：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调而致。若大便先干后稀，多属脾胃虚弱。 脓血便：大便中夹有脓血粘液，多见于痢疾。 便血：若先便后血，便血紫暗，则为远血；先血后便，便血鲜 红，则为近血。 （3）排便感异常： 肛门灼热：指排便时肛门有灼热感。 见于热泻或湿热痢。 里急后重：指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。多 因湿热内阻，肠道气滞所致，为痢疾的主症之一。 排便不爽：即排便不通畅，有滞涩难尽之感。 腹痛，泻下黄糜，粘滞不爽，为大肠湿热； 腹痛腹泻而排出不爽，兼腹胀矢气者，为肝郁乘脾； 便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后 腹痛减轻者，为伤食。 滑泻失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不知， 又称滑泻。多因脾肾虚衰、肛门失约所致。 肛门气坠：即肛门有下坠之感，甚则脱肚，常于劳累或排便后 加重，多属脾虚中气下陷。 2）问小便 健康成人在一般情况下，日间排尿3～5次，夜间0～1次，每昼夜总 尿量约1000～1800毫升。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因素 的影响。 （1）尿量异常： 尿量增多：指尿次尿量明显超过正常量次。 小便清长量多，畏寒喜暖者，属虚寒证。 若口渴、多饮、多食，而且多尿、消瘦，属消渴病。 尿量减少：指尿次尿量皆明显少于正常量次。 尿赤量少，多属实热证。 尿少浮肿，为水肿病。 （2）尿次异常： 尿频：即排尿次数增多，时欲小便。 新病小便频数，短赤而急迫，为下焦湿热； 小便频数，量多色清，夜间尤甚，为肾阳不足，肾气不固，膀胱失约。 癃闭：小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，统称为癃闭。因肾阳不足，气化无力，开合失司所致者，多属虚证；因湿热下注，或有瘀血、结石阻塞而成者，多属实证。 （3）排尿感异常： 小便涩痛：即小便排出不畅而痛，或伴急迫、灼热等感觉，多因湿热下注所致，见于淋证余沥不尽：指小便后点滴不尽，又称尿后余沥。多因肾气不固，开合失司所致，常见于老年或久病体衰患者。 小便失禁：小便不能随意控制而自遗，称为小便失禁。多属肾气不固，或下焦虚寒，膀胱失约。 遗尿：是指睡眠中小便自行排出，俗称尿床。多属肾气不足，膀胱失约。若神昏而小便自遗，属于危重证候。 9．问妇女 1）问月经 月经是指规律性、周期性的子宫出血。一般每月一次，信而有期，又称月讯、月水或月信。健康女子，一般到十四岁左右月经便开始来潮，称为初潮。到四十九岁左右，月经便停止，称为绝经问月经应注意了解月经的周期，行经的天数（经期），月经的量、色、质以及有无闭经或行经腹痛等伴随症状。必要时可询问末次月经日期，以及初潮或绝经年龄。正常月经周期约28天左右，行经期一般3～5天。经期排出的血量一般为50～100ml，月经的颜色正红。经质不稀不稠，不夹杂血块。 月经先期：指月经周期提前八、九天以上，连续发生两次以上者，亦称月经超前。多因气虚、血热所致。 月经后期：指月经周期错后八、九天以上，连续发生两次以上者，亦称经迟。因血虚、宫寒、气滞、血瘀而致。 经期错乱：月经或前或后，差错在八、九天以上，连续发生三次以上者，称经期错乱，亦称月经先后不定期或月经衍期。多因肝郁气滞、脾肾虚损、瘀血阻滞，血海蓄溢失常所致。 月经过多：指月经量较以往明显增多，周期基本正常者。多因血热、气虚、血瘀等引起。 崩漏：不在行经期间，阴道内大量出血，或持续下血，淋漓不止者，称为崩漏。一般来势急，出血量多的称崩，或称崩中；来势缓，出血量少，持续不止者称漏，或称漏下。统称为崩漏。多因血热、气虚、血瘀所致。 月经过少：指月经周期基本正常，经量明显减少，甚或点滴即净者。因血虚、精亏所致者，多属虚；因寒凝、血瘀或痰湿阻滞而引起者，多属实。 闭经：女子至 18岁仍未除潮，或曾行经而又中断达三个月以上而又未受孕者，称为闭经。因气虚血亏，血海空虚所致者，属虚证；因气滞血瘀，或寒凝痰阻，胞脉不通而致者为实证。 经色、经质异常：若经色淡红质稀，为血虚不荣；经色深红质稠，乃血热内炽；经色紫暗，夹有血块，兼 小腹冷痛，属寒凝血瘀。 痛经：指正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍者，亦称经行腹痛。 2）问带下 带下是指妇女阴道内的一种少量、无色、无臭的分泌物，具有润泽阴道的作用。带下过多，淋漓不断，或有色、质的改变，或有臭味，均为病理性带下。问带下，应注意量的多少，色质、气味及伴随症状等。 （1） 白带：指带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝，无臭味者。多属寒湿下注。 （2）黄带：指带下色黄量多，质稠臭秽者。多属湿热下注所致。 （ 3）赤白带：即白带中混有血液，赤白杂见，多属肝经郁热，或湿热下注。 （4）若绝经后又见杂色带下，气味臭秽者，应警惕患有癌症的可能。 10．问小儿 小儿的生理特点：脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速。 病理特点：发病较快，变化较多，易虚易实。 1）问出生前后情况 新生儿（出生后至 1个月）的疾病多与先天因素或分娩情况有关，应着重询问妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等，以了解小儿的先天情况。 婴幼儿（ 1个月至3周岁）发育较快，应重点询问喂养方法及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早情况，从而了解小儿后天营养状况和生长发育是否符合规律。 2）预防接种、传染病史 3）易使小儿致病的原因 易外感；易伤食；易受惊吓。 一怎样潮热 日哺潮热：特点是热势较高，申时即日哺（下午3～5时）之时更甚。 主阳明腑实证。故又称为阳明潮热。 湿温潮热：特点是病人午后发热明显，并有身热不扬（肌肤初扪之不觉 很热，但扪之稍久即感灼手），属湿温病。 阴虚潮热：特点是午后或夜间低热，并有五心烦热，骨蒸潮热等，属阴虚 内热。 温病热入营分，灼伤营阴，见身热夜甚，但热势较高。 二、怎样辨大汗虚实 大汗兼发热面赤、口渴喜饮、溺赤便秘、舌红苔黄燥、脉洪数者，属里实热 证。 若危重病人出现大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，称为绝汗或脱汗。 如重病之人汗出如油，热而粘手，并见高热烦渴，脉细数疾者，为亡阴。 若危重病人大汗淋漓，汗稀而凉，肢厥脉微者，属亡阳。 三、怎样辨头晕 头晕而胀，伴烦躁易怒，面赤耳鸣，口苦咽干，舌红，脉弦数者，多为肝胆 火旺，气火上逆； 头晕胀痛，耳鸣烘热，腰膝酸软，舌红少苔．脉弦细，每因恼怒而加剧者， 多为肝肾阴虚，肝阳上亢； 头晕面白，神疲体倦，心悸失眠，舌淡，脉细，每因劳累而加重者，多为心 脾两虚，气血不足； 头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者，多为痰湿内阻，清阳不升； 头脑晕沉，记忆减退，腰酸遗精者，多为肾精亏虚，脑海失充； 若外伤后头晕刺痛者，多属瘀血阻滞，脉络不通。 问诊的方法与注意事项。 1问诊的主要内容 1）一般情况：姓名、性别、年龄、、婚否、职业、工作单位、住址等。 2）主诉：病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续的时间。 3）现病史：起病情况、演变过程、诊治经过、现在症状。 4）既往史：病人患病以前的身体健康状况及过去曾患其它疾病的情况。 5）个人生活史：生活经历、饮食起居、精神情志、婚姻生育。 6）家族史：病人的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人的健康和患病情况、死亡原因及时间。 2现在症状的临床表现及临床意义 常见症状：寒热、出汗、疼痛等。 常规内容：饮食、睡眠、二便等。 特殊内容：问妇女、问小儿等。 一、脉象的含义及形成原理： 1．含义：脉象即脉动应指的形象，或手指感觉脉搏跳动的形象。 2 ． 形成原理： 1 ） 心、脉是形成脉象的主要脏器。 2 ） 气血是形成脉象的物质基础。 3 ） 其他脏腑亦与脉象形成密切相关 。 二 诊脉的部位和方法 寸口诊法：切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉的搏动形象，以推测人体生理病理状 况的一种诊察方法。 寸--寸口脉分为寸、关、尺三部，每部诊脉时又可分为浮、中、沉三候，又称寸 口诊法 “ 三部九候 ” 。 寸关尺分候脏腑： 左寸 -- 心，右寸 -- 肺 (统括胸以上及头部)； 关--左关 -- 肝胆，右关 -- 脾胃 (统括肠以下至脐以上)； 尺--左右尺 -- 肾 (统括脐以下至足部)。 2.诊脉的方法 1 ） 指法 (1) 布指 ：中指定关，三指平齐，指目按脉，疏密适度。 (2) 运 指：举 -- 手指用较轻的力取脉 (浮取)。 按 -- 手指用较重的力度取脉 (沉取)。 寻 -- 寻找，手指由轻到重，由重到轻，左右推寻，找寻最明显的脉动部位，调节合适的指力以取脉。 循 -- 沿脉道的轴向移动，体会脉体长短和脉势虚实。 推 -- 以指目按脉脊，左右内外微微推动。 总按 -- 三指同时用力诊脉，总体辨别脉象。 单按 -- 用一指诊察寸关尺寸某一部脉象。 2 ） 平息和体位 （ 1 ） 平息：医生诊脉时呼吸平静、调匀、以便以息计数；并集中思想。 （ 2 ） 病人体位：正坐、仰卧均可，心脏与寸口间水平，直腕、仰掌。 3 ） 诊脉时间 （1）诊法常以平旦：以清晨未起床、未进食时最佳。 （2）五十动：诊脉时间必满五十动。（以2—3分钟为宜） 三 、 正常脉象 形态：一息四—五至，不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力，寸关尺三部 均有脉，沉取不绝。 特点：即有胃、有神、有根。 1）有胃气 -- 指脉象和缓从容，流利。具体表现为脉位不浮不沉；脉率调匀，不快 不慢；脉力不强不弱；脉道适中，不大不小；脉势和缓，从容流利。 2 ）有神气 -- 指脉象应指柔和有力，节律整齐。 3 ）有根 -- 指尺脉有力，沉取不绝。 3．生理变异： 1）年龄：儿童脉象多小数，青年脉象多平滑，老人脉象多弦硬。 2）性别：妇人脉象较男子濡细而带数，妊娠脉多滑数。 3）形体：肥胖者脉多沉细（六阴脉），消瘦者脉较浮大（六阳脉）； 身材高大者脉象较长，矮小者脉象较短。 4）饮食：饱餐、酒后脉多滑数有力，饥饿时脉来多软弱。 5）情志：怒则伤肝而脉则弦细，惊则气乱而脉动无序。 6）季节：春胃微弦，夏胃微钩，秋胃微毛，冬胃微石。 7）昼夜：昼日脉象偏浮而有力，夜间脉象偏沉而细缓。 8）地理环境：北方之人脉多强实，南方之人脉多软弱。 9）解剖位置的变异：斜飞脉 ( 寸口不见脉搏 , 而由尺部斜向手背 ) 。 4反关脉 ( 脉象出现于寸口的背侧 ) 。 四 、 常见脉象及其临床意义
五 、 脉诊的意义 1 ． 辨别诊情 2 ． 阐述病机 3 ． 指导治疗 4 ． 推断预后 一、相兼脉：有两种或两种以上单因素脉同时出现复合构成的脉象。 常见相兼脉的主病： 浮紧脉：主外感寒邪之表寒证，或风寒痹病疼痛。 浮缓脉：主风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证。 浮数脉：主风热袭表的表热证。 沉迟脉：主里寒证。 沉弦脉：主肝郁气滞，或水饮内停。 沉涩脉：主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。 沉细数脉：主阴虚内热或血虚。 弦紧脉：主寒主痛，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞，两胁作痛等病证。 弦数脉：主肝郁化火或肝胆湿热、肝胆上亢。 弦滑数脉：多见于肝火挟痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内蕴等证。 弦细脉：主肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。 滑数脉：主痰热、湿热或食积内热。 洪数脉：主气分热盛，多见于外感热病。 二、真脏脉 1. 特征及临床意义：无胃、无神、无根之脉称之；为病邪深重、元气衰竭、胃气亡败、病情危重，又称败脉、绝脉、死脉、怪脉。 2 ．真脏脉包括偃刀脉、转豆脉、弹石脉、釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、雀啄脉、屋漏脉、解索脉、麻促脉。 一、按诊的方法 1.体位：坐位或仰卧位。 2.手法：触、摸、按、叩。 1) 触法――用手指或手掌轻触病人局部皮肤，了解其凉热、润燥等 ( 温度、湿度 ) 。 2) 摸法 -- 用手指稍用力寻抚局部，了解局部的感觉及肿物的大小形态。 3） 按法 -- 用重法按压或推寻局部，了解深层部位有无压痛或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度等。 4）叩法 -- 用手叩击病体某部，通过震动产生叩击音、波动感或震动感，以定病性和程度。 ( 1) 直接叩击法 -- 手指直接触击体表部位。 (2) 间接叩击法 -- 左手掌平贴于体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边问。 3按诊的注意事项： 根据病位，选择适当的体位和方法。 医生举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，忌用力过重或冷手按诊。 取得病人配合，让其准确反映病位感觉。 注意边诊边察病人表情变化，以知病痛的准确部位和程度。 二、 按诊的内容 1.按胸胁（前胸和侧胸部） 诊局部皮肤经络骨骼病变和心肺肝胆病变。 1) 按胸部 前胸高起，叩之膨膨然而音清 -- 肺胀。 按之胸痛，叩之音实 -- 水结胸膈或痰热壅肺。 胸高而喘，脉动散漫而数 -- 心肺之气将绝。 局部青紫肿胀拒按 -- 胸部外伤。 2 ） 虚里（左乳下第 4 、 5 肋间，即心尖搏动处），以测宗气强弱、疾病虚实、预后吉凶。 （1） 生理：搏动不显，按之应手，搏动范围直径约 2-2.5cm ，动而不紧，缓 而不怠，动气聚而不散，节律清晰。惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常不属病态。肥胖之人虚里搏动不显。 （2）体位及手法：仰卧位，医生用右手平抚虚里处。 （3）临床：按之动而微弱 -- 宗气内虚。 动而应衣 -- 宗气外泄。 按之弹手，洪大而搏，或绝而不应 -- 心胃气绝，证属危候。 虚里脉动数急，时有一止 -- 中气不守。 搏动迟弱，或久病体虚而动数 -- 心阳不足。 虚里动高，聚而不散 -- 外感热盛或小儿食滞、痘疹将发。 3 ） 按胁部 测知肝胆疾病 两胁胀痛，痛处按此连彼，或痛引少腹 -- 肝气郁结。 胁下肿胀，或胀处皮色变红，肿痛手不可按 -- 肝痈。 胁痛喜按，胁下按之空虚无力 -- 肝虚。 胁下肿块，刺痛拒按 -- 气滞血瘀。 右胁下肿块，按之表面凹凸不平 -- 肝癌疑征。 疟疾后胁下痞块，按之硬 -- 疟母。 2.按脘腹 1 ） 部位划分 膈以下 -- 腹部（上腹为胃脘）。 脐上 -- 大腹。 脐下至耻骨上缘 -- 小腹。 小腹两侧 -- 少腹。 2 ） 诊断意义 （ 1 ）脘部痞满： 结胸 -- 按之坚硬疼痛。 胸痞 -- 按之濡软或硬满无痛。 （ 2 ） 腹部肿块： 癥积 -- 推之不移，痛有定处。 瘕聚 -- 推之可移，痛无定处，或按之无形，聚散不定。 肠中有宿粪 -- 左侧按之累累有硬块。 肠痈 -- 右侧拒按，或有包块应手。 虫积 -- 腹中结块，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓蠕动。 （ 3 ）腹满： 实满 -- 腹部饱满，有弹性，有压痛。 虚满 -- 腹部虚软，少弹性，无压痛。 3.按肌肤 1) 诊寒热 （ 1 ）外感病： 汗出热退身凉 -- 表邪已解。 无汗肌肤灼热 -- 热甚。 （ 2 ） 表里证：初按热甚，久按热反轻 -- 热在表。 久按热反甚 -- 热在里。 （ 3 ） 肌肤寒冷，体温偏低 -- 阳气衰少。 肌肤厥冷，大汗淋漓，面白脉微 -- 亡阳。 肌肤灼热，体温升高 -- 阳气盛。 汗出如油，肌肤温，脉躁疾无力 -- 亡阴。 身热肢厥 -- 真热假寒。 2) 诊润燥滑涩 皮肤干燥 -- 尚未出汗 皮肤干瘪 -- 津液不足 } 汗出与否及津液盈亏 皮肤湿润 -- 身已出汗 皮肤滑润 -- 气血旺盛 皮肤枯涩 -- 气血不足 } 气血盛衰 肌肤甲错 -- 血虚或瘀血 3) 诊疼痛 按之痛减 -- 虚证。轻按即痛 -- 病位表浅。 按之痛甚 -- 实证。重按方痛 -- 病在深部。 4) 诊肿胀 水肿：按之凹陷，不能即起。 气肿：按之凹陷，举手即起。 5) 诊疮疡 肿而硬板不热 -- 寒证。 肿处烙手而压痛 -- 热证。 根盘平塌漫肿 -- 虚证。 根盘紧束而隆起 -- 实证。 患处坚硬 -- 无脓。 边硬顶软 -- 已化脓。 4.按手足 1) 诊手足的寒热 （ 1 ）疾病初起 手足俱冷 -- 阳虚寒盛（寒证）。 手足俱热 -- 阴盛热只（热证）。 （ 2 ）手足比较 手足背热甚 -- 外感发热。 手足心热甚 -- 内伤发热。 额上热甚于手心热 -- 表热。 手心热甚于额上热 -- 里热。 2) 小儿诊病 指尖冷 -- 惊厥。 中指独热 -- 外感风寒。 中指指尖独冷 -- 麻疹将发。 3) 判断阳气存亡 阳虚证手足尚温 -- 阳气尚存。 四肢厥冷 -- 预后不良。 5.按腧穴 1) 定义：按压身体上某些特定穴位，通过穴位变化和反应来判断内脏某些疾病。 2) 理论依据：腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变反映于体表的反应点。 3) 诊察内容：结节、条索状物、压痛、其他敏感反应。 4) 穴位与脏腑： 肺病 -- 肺俞、中府 肠痈 -- 巨虚 肝病 -- 肝俞、期门 肺病 -- 中府、肺俞、大渊 心病 -- 巨阙、膻中、大陵 膀胱病 -- 中极 一、气胀与水臌的叩诊要点 1. 气胀 --叩之如鼓。 2. 水臌 --叩之音浊（或有波动感）。 二、触、摸、按三法的区别 触法--不用力轻诊皮肤。 摸法--稍用力达于肌层。 按法--重用力诊筋骨或腹腔深部。 触、摸、按的顺序 先触摸，后按压。有轻而重，有浅入深，先远后近，先上后下。 三、腹部按诊寒热虚实证的鉴别要点 寒证 -- 按之凉而喜温。 热证 -- 按之热而喜凉。 虚证 -- 腹痛喜按。 实证 -- 腹痛拒按 四按诊的方法： 1）体位：坐位或仰卧位。 2）手法：触、摸、按、叩。 3）注意事项。 五按诊的内容： 1）按胸胁：按虚里以候宗气的盛衰。 2）按脘腹：脘腹部的划分，腹部胀满、肿块的诊察要点。 3）按手足：寒热、阳气的存亡。 4）按肌肤：寒热、润燥、肿胀、疮疡的诊察要点。 5）按腧穴。 八纲辨证 一、 概念 1．八纲：即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。 2．八纲辨证：即医生运用八纲理论，对望闻问切等诊法所获得的各种病情资料，进行分析综合，从而辨别病位的浅深，病性质的寒热，邪正盛衰和病证阴阳类别的辨证思维过程。 二、 八纲基本证候 1．表里辨证 表里是辨别病位内外深浅和病势进退的一对纲领。 狭义的表里 :指身体的皮毛、肌肉、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内。 外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。 辨病位的表里，对外感病的意义尤为重要。 1）表证：既六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗 邪，卫气失宣所表现的轻浅证候的概括。 皮毛的病变不一定是证，表证的病位不一定在皮毛。 临床表现 ： 恶寒（或恶风）发热（或自觉无发热），头身疼痛，苔薄 白，脉浮。或见鼻塞、流清涕、喷嚏，咽喉痒痛，微咳 等症。 2）里证：泛指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 成因 （1）外邪袭表，内传入里，形成里证。 （2）外邪直接入里，侵犯脏腑等部位，即所谓 “ 直中 ” 为病。 （3）情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，或气血津 精等受病而成。 临床表现： 由于里证的病因复杂，病位广泛，故其症状表现繁多。 基本特点是无新起恶寒发热并见，或但寒不热，或但热 不寒，以脏腑症状为主要表现，如壮热、烦躁、神昏谵 语、腹痛腹泻、呕吐便秘、舌苔厚，舌质多有变化，脉 沉等。一般病情较重、病程较长。 3）半表半里证：指外感病邪既非在表，又未入里，邪正分争于表里之 间，少阳枢机不利所表现的证候。 伤寒少阳病 湿温邪阻膜原 伏暑邪郁少阳 2．寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。 1） 寒证：指感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。 实寒证：指外感寒邪，或过服生冷寒凉，起病急骤，体质壮实者。 虚寒证：指内伤久病，阳气耗伤而阴寒内生者，即阳虚证。 表寒证：寒邪袭于肤表者。 里寒证：寒邪客于脏腑，或因脏腑阳气亏虚所致者。 临床表现：各类寒证的表现不尽一致，常见的有：恶寒、畏冷、冷 痛喜暖，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰、涎、涕、唾等分泌 物清稀无臭味，小便清长，大便稀溏，面色白或青黑色， 舌淡苔白而润，脉迟或紧等。 2) 热证：指感受热邪，或阴虚阳亢，机体的机能活动亢进所表现的证候。 实热证：指火热阳邪侵袭，或过服辛辣温热之品，或七情过激，郁而化热，或体内阳热之气过盛所致，病势急而形体壮者。 虚热证：内伤久病，或房室劳伤，阴精耗损而虚阳偏亢者，即阴虚证。表热证：风热之邪侵袭肌表者。 里热证：热邪盛于脏腑，或因阴液亏虚所致者。 临床表现：各类热证的表现不尽一致，常见的有：发热，恶热喜冷，口渴饮冷，痰、涎、涕黄稠有味，小便短黄，大便干结，面红目赤，心烦躁扰，甚则吐血衄血，四肢抽搐，舌红苔黄、干燥少津，脉数等。 3虚实辨证 虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领，主要反映疾病过程中人体正气的强 弱和邪气的盛衰。 1）实证：是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积，或阴阳气血失调以有余、结实、滞闭、亢进等为特征的各种临床表现的病理概括。 特点：邪气充盛而正气不虚，邪正斗争较为剧烈。 临床表现：由于感邪性质、病理产物的不同，病邪侵袭、停积部 三、八纲证候之间的关系 1证候相兼 广义：指各种证候的相兼存在。 狭义：即从表里病位、寒热病性、虚实病性等不同的角度对病情进行综合判断，以全面揭示疾病的本质。 表虚证：多指表证而有汗出者。其实际含义有二： 外感表虚：指感受风邪而致的表证。 临床表现：恶风、发热、自汗、头痛、项强、脉浮缓。 内伤表虚：因脾肺气虚，卫阳不固，肌表疏松而致经常汗出，容易感冒者。 临床表现：平时常自汗出，容易感冒，兼面色淡白，动则气喘， 纳少便溏，倦怠乏力，舌淡苔白，脉细弱。 表实寒证：指外感寒邪，卫阳被束，邪正相争与皮毛肌表，腠理密闭所表现的证候。 临床表现：恶寒发热，无汗而喘，头身疼痛，苔薄白，脉浮紧。 表实热证：指外感热邪，邪正相争与卫表，卫气被郁所表现的证候. 临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，舌边尖红，苔薄 白，脉浮数。 里实寒证：指寒邪侵袭人体，阻遏脏腑阳气，凝滞气血津液所表现的证候。 临床表现：因里证的范围很广，寒邪侵袭脏腑气血的部位不同，各有不同的表现。临床以畏寒喜暖，四肢不温，面色白，口不渴，苔白而润，脉迟或紧为其基本特征。 里实热证：指阳热之邪侵袭人体，由表入里，或寒邪化热入里，或脏腑气血壅滞，积而化热所表现的证候。 临床表现：因里证的范围很广，邪热壅滞脏腑气血的部位不同而表现各异。临床以身热恶热，口渴饮冷，尿赤便干，面红目赤，心烦躁扰，甚则神昏谵语，出血动风，舌红苔黄而燥，脉洪滑数实为其基本特征。 里虚寒证：指体内阳气亏虚，阴寒相对偏盛所表现的证候。即阳虚证，又称虚寒证。详见八纲证候中的阴阳辨证。 里虚热证：指体内阴液亏虚，阴不制阳，虚阳偏亢所表现的证候。即阴虚证，又称虚热证。详见八纲证候中的阴阳辨证。 2．证候错杂 含义：指疾病某一阶段同时出现表里病位、寒热、虚实病性相反的证候。 1）表里同病：指表证和里证在疾病的某一阶段同时出现。 成因： （1）初病既见表证又见里证。 （2）表证未罢，又及于里。 （3）本病未愈，又加标病。 常见类型： （1）表里同病而寒热虚实并无矛盾的证候。 表里实寒证 表里实热证 （2）表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候。表实寒里虚寒证 表实热里虚热证 （3）表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候，表实寒里实热证，即“寒包火”证。 表实热里实寒证（临床少见） （4）表里同病，寒热虚实性质均相反的证候。 表实寒里虚热证。 表实热里虚寒证（临床少见） 寒热错杂：指寒证与热证同时存在。 （ 1）表里寒热错杂： 表寒里热 表实寒里实热证 表实寒里虚热证 表热里寒 表实热里实寒证 表实热里虚寒证 临床少见 （ 2）上下寒热错杂： 上热下寒（上焦有热中焦有寒） 上寒下热（如寒在胃热在膀胱） 3）虚实错杂 实证夹虚：指以实邪为主，正虚为次的病证。多见于实证过程中正气受损或素体虚弱而新感外邪的病人。 虚证夹实：指以正虚为主，邪实为次的病证。多见于实证迁延日久，正气大伤，而余邪未尽或素体大虚，复感邪气的病人。 虚实并重：指正虚与邪实均十分明显的病证，多病情沉重。可见于严重的实证病人，又正气大伤或原来正气甚弱，又感较重邪气的患者。 3．证候转化 含义：指一种证候在一定条件下转化为对立的另一种证候。 1）表里出入 （1）表证入里：指先有表证，然后出现里证，表证随之消失的病变。一般见于外感病的初、中期阶段，是病情由浅入深，病势发展的反映。 （2）里邪出表：指某些里证，病邪有向外透达之势。并不是里证转化成表证。一般是邪有出路的好趋势，对病情向愈有利。 2）寒热转化 （1）寒证化热：指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。常因治疗不当，过服温燥之品；或失治，外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度而从阳化热，转变成热证。 （2）热证转寒：指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。多因失治、误治，损伤阳气；或因邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气散失而转化为虚寒证，甚至表现为亡阳证。 3）虚实转化 （1）实证转虚：指病情先表现为实证，由于失治、误治，病邪久留，耗伤正气，或病程迁延，邪气渐却，阳气或阴血已伤，渐由实证变成虚证。 （2）虚证转实：指病情本为虚证，由于积极的治疗、休养、锻炼等，正气逐渐恢复，与邪气相争，以祛邪外出，表现为属实的证候。或患者素有虚证，因新感外邪，或伤食、外伤等，表现以实为主，虚证暂时不够明显者。若本为虚证，由于正气不足，气化失常，以致病理产物等停积体内，而表现某些实的证候者，一般不能理解为是虚证转实，而应属于虚实夹杂的范畴。 4．证候真假 含义：指某些疾病在病情危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的 “ 假象 ” ，以掩盖病情的真象。 所谓 “ 真 ” ，是指与疾病的内在本质相符的证候。 所谓 “ 假 ” ，是指疾病表现的某些不符合内在本质的症状或体征。 1）寒热真假 （1）真热假寒：指内有真热而外见某些假寒表现的证候。即所谓“热深厥亦深”。又称阳盛格阴证。 病机：阳热内盛，格阴于外，阳气内闭而不能布达四末。 临床表现：外似为阴寒证---四肢凉甚至厥冷，恶寒甚或寒战， 神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟（或细数）。 本质为实热证---四肢冷而胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉搏有力。 （2）真寒假热：指内有真寒而外见某些假热表现的证候。即虚阳浮越证，亦称阴盛格阳证或戴阳证。 病机：久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格 越于外。 临床表现：外似阳热证---自觉发热，或欲脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大。 本质为阳气虚衰---胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长（或尿少浮肿），或下利清谷，舌淡等。 2）虚实真假 真实假虚：指本质为实证，反见某些虚羸现象。即所谓“大实有赢状”。 病机：大积大聚，阻滞经脉，气 血不能畅达，而表现出一些类似虚证的假象。如神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等。 鉴别：虽默默不语，语时却声高气粗；虽倦怠却动之觉舒；虽羸瘦而胸腹硬满拒按；虽脉沉细而按之有力，故知病变的本质属实，虚为假象。 真虚假实：指本质为虚证，反见某些实盛现象。即所谓“至虚有盛候”。 病机：脏腑虚衰，气血不足，运化无力，而出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭涩等症。 鉴别：虽腹部胀满但时有缓解，或内无肿块而喜按；虽喘促而气短息弱；大便虽闭而腹部不甚硬满；且脉必无力，舌体淡胖，并有疲乏、面色萎黄或苍白等症，故知其实的表现只是假象。 一、表里证鉴别要点 1．寒热症状： 发热恶寒同时并见的属表证； 但发热不恶寒或但寒不热的属里证； 寒热往来的属半表半里证。 2．舌象：表证舌苔变化不明显，里证舌苔、舌质多有变化。 3．脉象：表证多见浮脉，里证多见沉脉。 二、恶寒、发热与寒证、热证的鉴别 1．恶寒、发热是疾病的现象，疾病所表现的寒热征象可有真假之别。 2．寒证、热证是对疾病本质的判断，不能孤立地依据恶寒、畏寒或发热等 个别症状而定。 三、寒热证的鉴别要点 寒热证鉴别表
四、虚实证的鉴别要点 掌握其病证特点。一般以正气不足、衰退、松弛为特征的表现，多属虚证；有余、结实、强盛的表现，多属实证。 在四诊过程中注意望舌之老嫩，闻语言气息之高低，问病程之新久、疼痛之轻重喜恶，切脉之有力无力等资料的辨析。 舌质苍老为实，舌质胖嫩为虚； 声高气粗属实，声低气弱属虚； 外感初起多实，久病内伤多虚； 痛剧拒按属实，隐痛喜按属虚； 脉来有力为实，脉来无力为虚。 五、阴阳是类证的纲领 阴、阳分别代表事物相互对立的两个方面，其运用范围极广，既可用来概括整个病情，又可用于每个症状的分析归纳。根据阴阳学说中阴与阳的基本属性，疾病性质、临床证候，以及具体的症状和体征，一般都可归属于阴或阳的范畴。如八纲中表、里、寒、热、虚、实，揭示了疾病过程中病位、病性、邪正盛衰等不同侧面对立统一的矛盾现象，各自代表疾病某一方面的特征，不能反映出疾病的全貌。六者在八纲中的地位是互等的，不能相互概括，也不能相互取代。而阴阳两纲可对各种病情从整体上作出最基本的、总的概括和归纳。即表、热、实属阳，里、虚、寒属阴。所以，阴阳又是八纲的总纲，是归纳证候类型的一对纲领。 六、亡阴亡阳的鉴别 根据汗质的稀冷如水或粘热如油，身凉或身热、面白或面赤、脉微或数疾等表现辨别。 亡阴亡阳鉴别表 亡阴亡阳的鉴别表
七、为什么八纲证候之间存在相互关系 八纲中表里寒热虚实阴阳，从各个侧面概括了病现的本质。然而病理本质的各个方面是互相联系的，即寒热病性、邪正相争不能离开表里病位而存在，反之也没有离开寒热虚实等病性而独立存在的表证或里证。因此，不能彼此孤立、绝对对立、静止不变地分析、判断、归类八纲证候，相互间可有相兼、错杂，可有中间状态，并随病变发展而不断变化。临床辨证时，不仅要注意八纲基本证候的识别，更应把握八纲征候之间的相互关系，只有将八纲联系起来对病情作综合性的分析考察，才能对证候有比较全面、正确地认识。 八、寒、热证转化的意义 寒证与热证的相互转化，反映了疾病的邪正力量的对比，其关键又在机体阳气的盛衰。 寒证转化为热证，是人体正气不衰，尚能抗御邪气，阳气较为旺盛，邪气从阳化热。 热证转化为寒证，是邪气过盛而正气不支，阳气耗伤甚或衰败，提示正不胜邪，病情险恶。 九、寒热真假的辨别 假象的出现，多在四肢、皮肤和面色，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，以及舌象、脉象的变化，多是疾病本质的真实反映，可作为诊断的依据。 假象毕竟与真象不同，应仔细辨别其特征。如虽渴但不欲饮，咽虽痛但不红肿，虽躁扰不宁但疲乏无力，脉虽浮大或数但按之无力，面色虽时有潮红但并非满面红赤等，可知其 “ 热 ” 为假象。 十、虚实真假的辨别 脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛。 舌质的嫩胖与苍老。 言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱。 病人的体质状况，病之新久，治疗经过等，也是辨析的依据。 一、 病因辩证 1．外风证 含义： （ 1外风证：指外界风邪侵袭人体皮毛肌表、经络关节、脏腑气血等而产生的一类证候。具有起病急、变化快、游走不定等特点。 （2）内风证：指热盛灼伤筋脉，或血虚、阴虚，筋脉失养，或阴虚阳亢等病理变化，影响肝主筋脉的功能失职，表现出头晕眼花，或肢体麻木、瘙痒，或震颤、瘛疭、抽搐等类似“风”的动摇不定特征的症状，便称之为 “ 动风 ” 。又称“肝风内动”。 临床表现： （ 1风邪袭表：恶风寒，微发热，自汗出，鼻塞或喷嚏，咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓。 （2）风入皮肤：新起皮肤瘙痒，甚至出现丘疹、风团。 （3）风侵经络：突现颜面麻木不仁、口眼歪斜、颈项拘急、口噤不开，甚至四肢抽搐，角弓反张等。 （4）风伤关节：肢体关节疼痛，游走不定。 （5）风水相搏：突起颜面、眼睑、或肢体浮肿。 常见外风证：风邪袭表（太阳中风）证、风客肌肤证、风邪犯肺证、风水相搏证、风邪中络证、风毒窜络证等。 兼证：风寒、风热、风火、风湿、风痰、风水、风毒证等。 2．实寒证 1）含义：实寒证是指因淋雨、涉水、衣单、露宿、食生、饮冷等感受阴寒之邪，损伤体内阳气，阻碍气血运行所产生的一类病证。多具有新病突起，病势较剧，并常有感受寒邪的原因可查等特点。 伤寒证：指寒邪外袭，伤人肌表，阻遏卫阳，阳气抗邪于外所表现的表实寒证。又称外寒证、表寒证、寒邪束表证、太阳伤寒证等。 中寒证：指寒邪直中，内侵脏腑、气血，损伤或遏制阳气，阻滞气血运行所表现的里实寒证，又称内寒证、里寒证。 2）临床表现： （1）伤寒：新起恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，鼻塞流清涕，口不渴，苔薄白，脉浮紧，或见肢体厥冷、拘急，关节冷痛等。 （2）中寒：新起畏寒，脘腹或腰背等处冷痛、喜暖，或见呕吐腹泻，或见咳嗽、哮喘、咯白痰，无汗，口不渴，小便清长，面色白或青，舌苔白，脉沉迟有力、或沉紧或沉弦，甚或脉伏。 3）常见实寒证：寒邪束表证（太阳伤寒证）、寒邪客肺证、寒滞胃肠证、寒滞肝脉证、寒滞心脉证、寒凝胞宫证、寒痹（痛痹）。 兼证：风寒、寒湿、凉燥、寒痰、寒饮证等。 演变：实寒证---虚寒证---亡阳证。 3．暑证 1）含义：暑证是证。暑指炎夏酷暑之季，感受暑热之邪所产生的一类病的性质虽与火热同类，但暑邪致病有严格的季节性，其病机、证候也与一般火热证有一定的差别。 2）临床表现： （1）暑伤津气：恶热汗出，口渴喜饮，气短乏力，肢体困倦，小便短赤，舌红，苔黄或白，脉虚数。 （2）暑闭气机：或兼胸闷、腹痛、呕恶、无汗等症。 （3）暑闭心神：或兼神昏、惊厥等症。 3）常见暑证：暑湿袭表证、暑伤津气证（伤暑）、暑闭气机证、暑闭心神证（中暑）等。 4．湿证 含义： （ 1）湿是指外界湿邪侵袭人体，或体内水液运化失常而形成的一种呈弥漫状态的病理性物质。 （2）由湿邪所致的证候，即为湿证。 临床表现：以困重、闷胀、酸楚、腻浊为特点，病势多**。 外湿：头重如裹，肢体关节困重，酸痛不移，或见皮肤湿痒，可有恶寒微热等表现。 内湿：胸闷院痞，口腻不渴，纳谷不馨，甚至恶心欲呕，困倦思睡，或见大便稀塘，小便浑浊，妇女可见带下量多。面色晦垢，舌苔滑腻，脉濡缓。 常见湿证：湿遏卫表证（表湿证）、寒湿凝滞筋骨证（湿痹）、湿困脾阳证、湿热蕴脾证、肝胆湿热证、肠道湿热证、膀胱湿热证、湿热下注证、湿痰犯头证等。 兼证：寒湿、湿热、风湿、暑湿、水湿、痰湿、湿毒证等。 5．燥证 含义： （ 1）外燥证：指燥邪外袭，耗伤人体律液所表现的干燥证候。 （2）内燥证：因体内津液不足而产生的干燥失润证候，属气血津液辨证的范畴。 临床表现： （ 1）燥干清窍：皮肤干燥甚至皲裂、脱屑，口唇、鼻孔、咽喉干燥，舌苔干燥，口渴饮水，脉象常无特异性变化或脉细涩。 （2）燥邪伤肺：或兼干咳少痰、痰粘难咯，小便短少，大便燥结等。 3）常见燥证：有凉燥、温燥之分。依据燥邪侵袭的部位及症状特征，又分燥邪犯表证、燥邪犯肺证、燥干清窍证等。 6．火热证 1）含义：火证与热证均指具有温热性质的证候，其概念基本相同。 火热证主要有实热（实火）、虚热（虚火）之分。 实热（实火）证：指外界阳热之邪侵袭，或体内阳热之气过盛所产生的证候。多具有新病突起，病势较剧的特点。 虚热（虚火）证：即阴虚内热、阴虚火旺的证候。 2）临床表现：发热、恶热，烦躁，口渴喜冷饮，汗多，大便干结，小便短黄，面色赤，舌质红绛，舌苔黄或灰黑而燥，脉数有力（洪数、滑数、弦数）。甚则致各种出血，或形成痈肿、溃烂、酿成脓液；或热极动风、热闭心神等危重证候。 3）常见实热（实火）证：风热犯表证、肺热炽盛证、心火亢盛证、胃热炽盛证、热扰胸膈证、肠热腑实证、肝火上炎证、肝火犯肺证、热闭心包证、火毒入脉证、热入营血证、热（火）毒壅聚肌肤证等。 兼证：风热、风火、湿热、暑热、温燥（燥热）、火（热）毒、瘀热、痰热、热饮证等。 7．毒证 1）指某些具有强烈传染性的特殊病因，即疫疠之气，又称毒气、疫毒等。在病机、证名中常以毒字表示，如麻毒闭肺证、疫毒攻喉证等。 2）指某些有毒性作用的特殊病因，常直接以毒字命名。如毒虫类叮咬致虫毒侵肤证、风毒窜络证、火毒入脉证等；食物中毒致食毒滞胃证等。 3）指邪盛病重之证。如热毒、湿毒、寒毒、火毒、痰毒等形成的各种危重病证。如热毒闭肺证、毒伏膜原证等。 4）外科疮疡类疾患，如痈、疽、疔、疖、癣、流注等，常以毒字代表其病因病性。如热毒上攻头面证、邪毒流注筋骨证、脓毒壅滞肌肤证等。 8．脓证 1）含义： “ 脓 ” 是因火热毒邪等阻滞气血运行，气血壅聚，邪毒与气血相搏而淤积酿蒸，以致血败肉腐而形成的一种气味腥臭、质较浓稠的液状病理产物。 2）证候表现：以脓液积聚为特点。位于体表的痈、疽、疮、疖等，未溃时可触及柔软有波动感的肿块（脓肿），溃破后有脓液排出。体内的痈疡，可见咳吐脓痰、呕吐脓血、脓性尿、脓血便等。多有发热等兼症，舌苔多厚腻，脉象多滑数。 3）常见脓证：脓毒蕴积肌肤证、脓痰蕴肺证、脓积胃肠证等。 9．食积证 含义：食积证是指因饮食不节，脾胃腐熟运化失常，以致食物停滞胃肠而反映的证候。 临床表现：脘腹痞闷胀痛，纳呆厌食，吞酸嗳腐，呕吐酸馊，大便腐臭，舌苔厚腻，脉滑有力。 常见证型：食积胃肠证、脾虚食积证等。 10．虫积证 1）含义：虫积证是指幼虫侵入机体，或食入虫卵在体内发育繁殖，以致阻碍脏腑气机，耗伤气血等所表现的证候。亦可作为疾病概念。 2）常见证型：虫积肠道证、虫积肝胆证、虫结肠闭证，虫扰胆隔证等。 二、 气病辨证 1．气虚类证： 包括气虚证、气陷证、气不固，气脱证。 1）气虚证：指元（真）气不足，气的推动、温煦、固摄、防御、气化等功能减退，或脏腑组织的机能活动减退所表现的虚弱证候。 1）成因： ①久病、重病或劳累过度使元气耗损。 ②先天不足、后天饮食失调，使元气生成匮乏。 ③年老体弱，脏腑机能衰退而元气自衰。 （2）临床表现：少气懒言，语声低微，呼吸气短，神疲乏力，或有头晕目眩，自汗，活动后诸症加重，舌质淡嫩，脉虚等。 （3）常见证型：心气虚证、肺气虚证、胃气虚证、脾气虚证、肝胆气虚证、肾气虚证、心肺气虚证、脾肺气虚证、脾胃气虚证、肺肾气虚证等。 兼证：气血两虚、气阴亏虚、阳气亏虚、津气亏虚证等。 （4）发展变化： 气虚生化不足---津亏、血虚、阳虚； 气化机能减退---水湿潴留，生湿、酿痰、水液泛滥； 气虚推动无力---气血运行不畅，而致气滞、血瘀； 气虚卫外不固---易感外邪，以及食积、、虫积等。 2）气陷证：指气虚无力升举，清阳之气不升而反下陷，内脏位置不能维固而下垂所表现的虚弱证候。 （1）成因：一般由气虚发展而来，或为气虚的一种特殊表现形式。 （2）临床表现：头晕眼花，耳鸣，疲乏，气短，自觉气坠感，或内脏位置下垂，或有脱肛、阴挺等。 （3）常见证型：中气下陷证或脾虚气陷证。以内脏下垂为主要特征。 气不固：指气虚而固摄功能失职所表现的虚弱证候。 （ 1）成因：一般由气虚发展而来。 （2）临床表现：自汗，容易感冒；或各种出血；或二便失禁、遗精、滑胎等兼气短、声低、懒言、神疲、乏力等气虚证的一般证候表现。 （3）常见证型：卫表不固（脾肺气虚证）、气不摄血（脾不统血证）、下元不固（肾气不固证）等。 气脱：指元气亏虚已极，气息奄奄欲脱的危重证候。 （ 1）成因：一般由气虚或气不固的进一步发展而来，若由大失血所致者，称为 “ 气随血脱 ” 。 （ 2）临床表现：呼吸微弱而不规则，或见昏迷或昏仆，汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，脉微欲绝，舌质淡白，苔白润等症。 2．气滞类证：包括气滞证、气逆证、气闭证。 气滞证：指人体某一部分，或某一脏腑经络的气机阻滞、运行不畅所表现的证候。又称气郁证、气结证。 （1）成因： ①情志不舒，饮食失调，感受外邪，或外伤闪挫等。 ②痰饮、瘀血、宿食、蛔虫、砂石等病理物质的阻塞。 ③阳气虚弱，阴寒凝滞，使脏腑经络气机不畅而气滞。 2）临床表现：胸胁脘腹等处胀闷、疼痛，时轻时重，走窜不定，一般按之无形，痛胀常随嗳气、肠鸣、失气后而减轻，或随情绪的忧思恼怒与喜悦而加重或减轻，脉象多弦，可无明显舌象变化。 （3）常见证型：肝气郁滞证、胃肠气滞证、肝胃气滞证等。 兼证：气滞血瘀、气郁化热、化火、痰气互结、气滞湿阻、气滞水停等证。 气逆证：指气机升降失常，气上冲逆而不调所表现的证候。 （1）成因： ①外邪、痰饮等犯肺。 ②寒、热、水饮、食积、瘀血等原因犯胃。 ③情志不遂，郁怒惊恐等伤肝。 （ 2）临床表现： 肺气上逆证：见咳嗽、喘息等症。 胃气上逆证：见呃逆、嗳气、恶心、呕吐等症。 肝气上逆证：见头痛、眩晕、气从少腹上冲胸咽等。 气闭证： （ 1）指因大怒、暴惊、忧思过极等，致使气机闭塞，出现神昏或晕厥、肢厥等症为主要特征的病证，又称神气郁闭证。 （2）或因瘀血、砂石、蛔虫、痰浊等阻塞脉络、管腔等处，表现为阻塞部位的绞痛，甚或痛而昏厥，大小便闭，呼吸气粗、声高有力、脉沉实有力者。 三、血病辨证 1．血虚类证：包括血虚和血脱。 1）血虚证：指血液亏少，不能濡养脏腑、经络、组织而表现的虚弱证候。 （1）成因： ①失血过多，新血一时未及补充。 ②脾胃运化功能减退，或进食营养不足而致生血不足。 ③思虑劳神太过，或肠道寄生虫，耗吸营养，阴血暗耗。 ④瘀血阻脉，新血生化障碍，或造成某些局部供血不足。 ⑤久病、大病等，伤精耗气，化血之源枯竭。 （2）临床表现：面色淡白或萎黄，口唇、眼睑、爪甲淡白，头晕眼花，心悸多梦，手足发麻，妇女经血量少色淡、衍期甚或经闭，舌质淡，脉细无力。 （3）常见证型：心血虚、肝血虚、血虚肠燥、血虚肤燥生风证等。 兼证：阴血亏虚证，血虚挟瘀证。 2）血脱：指因呕血、便血、崩漏、外伤失血等，以致血液突然大量耗失，或因长期失血、血虚而进一步发展，见面色苍白、眩晕、心悸、舌淡、脉微欲绝或芤等危重证候者，又称 “ 脱血 ” 。常伴随气脱、亡阳，危及生命。 2．血瘀证 1）含义：指因瘀血内阻而产生的证候。 瘀血：指离经之血，未能及时排出或消散而停留于某处；或血液运行受阻，瘀积于经脉或器官组织之内，呈凝滞状态，失却生理功能者。 （1）成因： ①外伤、跌仆等造成的体内出血，未能及时排出或消散。 ②气滞而血行不畅，或气虚而运血无力，血脉瘀滞。 ③寒凝血滞，或热灼血瘀，或湿热、痰火阻遏，脉络不通，血行不畅。 （2）临床表现： ①疼痛：状如针刺刀割，痛处固定不移，夜间加重。 ②肿块：在体表者，呈青紫色包块，在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块。 ③出血：色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。妇女可见经闭，或为血崩、漏下。 ④面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕。 ⑤舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。 ⑥脉象多细涩，或结、代，或无脉。 （3）常见证型：心脉瘀阻证、瘀阻脑络证、肝血瘀证、瘀阻胞宫（精室）证、下焦瘀血证、瘀滞肌肤证；瘀滞筋骨证等。 兼证：气滞血瘀、血瘀气滞、痰瘀互结、瘀热互结、血瘀水停等证。 血热证 1）含义：指脏腑火热炽盛，热迫血分所表现的实热证候。常见于外感温热病的最深重阶段，称为“血分证”。 2）临床表现：咳血，吐血，衄血（鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄），尿血，便血，月经过多，崩漏，或局部皮肤、肌肉等组织的痈疽疮疖及内脏的痈肿等，伴心烦、口渴、身热、舌红绛，脉滑数。 4．血寒证 1）含义：指寒邪客于血脉，凝滞气机，血液运行不畅所表现的实寒证候。 2）临床表现：手足冷痛、肤色紫暗发凉，或少腹拘急冷痛，喜暖畏寒，得温痛减，或月经衍期、经色紫暗、夹有血块，舌紫暗，苔白，脉沉迟而涩。 3）常见证型：寒滞肝脉证、寒凝胞官证、寒凝脉络证等。 四、津液病辨证 1．津液亏虚证 1）含义：指体内津液不足，脏腑组织官窍失却津液的滋润滋养和充盈所表现的干燥证候。又称津液不足证。 伤津：津液亏损程度较轻，主要是水分丢失者，又称津亏。 液耗：津液亏损程度较重，不仅水分丢失，且机体的某些精微营养物质亦受损者，又称液脱。临床多通称津液亏虚证而不严格区分。 2）成因： （1）高热、大汗、呕吐、多尿、烧伤等，耗损津液过多。 （2）阳气偏亢，暗耗津液。 （3）饮水过少，脏气虚衰，津液生化不足。 3）临床表现：口燥咽干，唇焦或裂，眼球深陷，皮肤干燥甚或枯瘪，渴欲饮水，小便短少，大便干结难解，舌红少津，脉细涩或细数。 常见证型：肺燥津伤证、胃燥津亏证、肠燥津亏证等。 兼证：津枯血燥、津亏血瘀、气随津脱、津气亏虚证等。 2．痰证 1）含义： “ 痰 ” 是由水液内停而凝聚所形成的病理性产物，其质粘稠，流动性小，易停阻于脏腑组织之间，或流窜全身而形成痰证。 2）临床表现：咳嗽咯痰，痰质粘稠，胸院痞闷，恶心纳呆，呕吐痰涎，头晕目眩，形体多肥胖，或神昏而喉中痰鸣，或神志错乱而为癫、狂、痴、痫，或某些部位出现圆滑柔韧的肿块，如瘿瘤、瘰疬、乳癖、梅核气等，舌苔腻，脉滑。 3）常见证型：痰蒙心神、痰热闭神、痰火扰神、痰阻心脉、痰阻胸阳、痰浊阻肺、痰热壅肺、痰热结胸、痰热腑实、燥痰结肺、痰浊犯头、痰阻胞宫（或精室）、痰湿内盛、痰阻经络、痰湿凝结肌肤、风痰闭神、风痰阻络、痰瘀阻络、痰气郁结、脓痰蕴肺等证。 兼症：寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰、痰瘀、脓痰等。 3．饮证 1）含义：指饮邪停聚于胃肠、心肺、胸胁等脏腑组织之间所形成的证候。 2）临床表现：各部位症状兼见头晕目眩，舌淡嫩、苔白滑、脉弦等。 （1）痰饮：指饮邪停于胃肠---痞胀满闷，或水声漉漉，泛吐稀涎或清水。 （2）支饮：指饮停于心肺膈间---咳嗽气喘，甚则喘不得平卧，痰多而质稀色白，胸闷心悸，甚或喉中有哮鸣声。 （3）悬饮：指饮停于胸胁---胸胁饱满，支撑胀痛，呼吸、咳嗽、转侧时牵扯疼痛。 （4）溢饮：指饮溢四肢肌肤---肢体浮肿，沉重酸痛，小便不利。 3）常见证型：寒饮停肺证、饮停心包证、饮停胸胁证、饮留胃肠证等。 4．水停证 1）含义：指因肺、脾、肾等脏腑功能失常，水液输布障碍而泛滥肌肤，或停聚于胸、腹腔等部位，并可随体位变动而波动的病证。 2）成因： （1）风邪外袭，肺失宣降，上窍不开而水道不通。 （2）水湿内侵，脾失健运，水液失于输布而停聚。 （3）劳倦内伤、房室不节、病久正虚、过用攻伐等，导致脾肾阳虚，不能温化水液，而致水液泛滥。 （4）瘀血、砂石等邪阻经脉，影响水液的正常运行，使水液停蓄于胸、腹腔等部位而为病。 3）临床表现：水肿，或见于下肢，或见于面睑，甚或全身皆肿，按之凹陷不起；或水停于胸腹腔而见胸闷、腹满如鼓，叩之声浊；并随体位改变而流动，并见小便短少、不利，舌苔润滑，脉濡缓。 4）常见证型：风水相搏证、脾虚水泛证、肾虚水泛证、水气凌心证等。 一气脱与亡阳的关系 气脱与亡阳常同时出现，临床表现基本相同，亡阳的主要特征为肢厥身凉，气脱的主要特征为气息微弱欲绝，故临床又常称为阳气虚脱。 二、水肿的辨别 水为有形之邪，泛溢肌肤，导致面目、周身浮肿者则为水肿。根据病证性质属虚属实分阴水、阳水两大类： 1．阳水：病性属实。起病急，先从眼睑、头面肿起，迅速蔓延全身，皮薄光亮，以上半身肿甚。多伴有风邪袭侵肺卫的卫表证表现。 2．阴水：病性属虚。起病较缓，先从足部肿起，逐渐蔓延全身，皮色不变，腰以下肿甚。多伴有脾肾阳虚的证候表现。 三、出血的辨别
总结 1．病因辨证： 1）风、寒、暑、湿、燥、火六淫证候的概念及辨析要点。 2）毒的含义及脓证、食积、虫积等证候的辨析要点。 2．气血辨证： 1）气病辨证：气虚证、气陷证、气滞证、气逆证 2）血病辨证：血虚证、血瘀证、血热证、血寒证 3．津液病辨证 津亏证、水停证、痰证、饮证 2腑辩证 一、心病辨证 常见症状 心脏本身及其解剖部位的表现：心痛、胸闷等。 主血脉功能的失常：心悸怔忡，面、舌改变，脉结代或促等。 心藏神的功能异常：心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、谵妄等。 基本病机 虚证 心气虚 心阳虚 心阳暴脱 血脉失于充养 血行推动无力心血虚 心阴虚 神失所藏 ①多由思虑劳神太过 ②先天不足，脏气虚弱 ③久病伤心 实证多由 痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血 心火亢盛、 心脉痹阻、 血脉运行不畅、 痰蒙心窍、 痰火扰心、神明闭阻或逆乱。 3 ．常见证型 心气虚、心阳虚与心阳暴脱 病因病机 心气虚证： 素体久虚、 久病失养、 年老体衰－－－－心气不足，鼓动无力 心阳虚证： 心气虚证进一步发展，或者寒邪伤阳－－－－心阳虚衰，虚寒内生 心阳虚脱 ： 心阳虚证进一步发展，寒邪暴伤心阳，痰瘀阻塞心窍－－－－心阳衰极，阳气暴脱 临床表现 心气虚证：心悸，气短，精神疲惫，活动后加重，面色淡白，或有自汗，舌质淡，脉虚。 心阳虚证： 除有心气虚的症状外，必兼虚寒之症，如心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色晄白或面唇青紫，舌淡胖或 暗紫，苔白滑，脉沉迟或结代等。 心阳虚脱 ： 在 心阳虚表现的基础上，突然见冷汗淋漓，四肢厥逆，呼吸微弱，面色苍白，或心痛剧烈，口唇青 紫，脉微欲绝，甚或神志模糊，昏迷不醒等 亡阳虚脱之象。 辨证要点 心气虚证：心悸 + 气虚证。 心阳虚证：心悸怔忪，胸闷心痛 + 阳虚证 。 心阳虚脱 ：心阳虚 + 亡阳虚脱之象。 心血虚与心阴虚 病因病机 心血虚证： 脾虚--生血少 失血过多 久病失养，消耗多--心血不足，心失濡养 劳心耗血 心阴虚证： 思虑劳神太过 热病后期阴伤--心阴亏虚，心失濡养，虚热内生 他脏阴虚及心 临床表现 心血虚证：心悸怔忡，失眠多梦，眩晕，健忘，面色淡白无华或萎黄，唇、舌色淡，脉细弱。 心阴虚证：心烦心悸，失眠多梦，五心烦热，潮热，盗汗，两颧发红，舌红少津，脉细数。 心血虚证：心悸、失眠 + 血虚证。 心阴虚证：烦悸不宁，失眠多梦 + 虚热证。 心火亢盛证：指心火内炽所表现的多种实热证的候综合病机概括。 病因病机 情志抑郁，气郁化火 火热炎上 火热之邪内侵 心火内炽 热扰心神 过食辛热、温补之品，郁久化热生火 心火下移 迫血妄行 （ 2 ）临床表现：心烦失眠，面赤口渴，身热，溲黄便干，舌尖红绛，苔黄，脉数有力。或口舌生疮，赤烂疼痛，或见狂躁谵语，或兼小便赤、涩、灼、痛者，或见吐血、衄血，或见肌肤疮疡，红肿热痛等。 （ 3 ）辨证要点： 以神志症状及舌、脉等出现火热炽盛之象为主。 4 ）心脉痹阻证：指由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，而出现以心悸怔仲，胸闷心痛为主症的一类证候。 病因病机 正气先虚，心阳不振，心失温养，心动失常，有形之邪阻滞心脉所致 瘀阻心脉证 痰阻心脉证 寒凝心脉证 气滞心脉证等。 临床表现：心悸怔仲，心胸憋闷作痛，病引肩背内臂，时作时止。 瘀阻心脉证：或见痛如针刺，舌暗或有青紫斑点，脉细涩或结代。 痰阻心脉证：或为心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白滑，脉沉滑或沉涩。 寒凝心脉证：或遇寒痛剧，得温痛减，形寒肢冷，舌谈苔白，脉沉迟或沉紧。 气滞心脉证：或疼痛而胀，胁胀，常喜太息，舌淡红，脉弦。 （ 3 ）辨证要点：本证大多属本虚标实，以心悸怔仲，心胸憋闷作痛为主，需辨瘀阻、痰浊、寒凝、气滞等不同的疼痛特点。 5 ）痰蒙心神证：指痰浊蒙闭心神，表现以神志异常为主症的证候。 病因病机 感受湿浊之邪，阻遏气机 情志不遂，气郁痰凝 痰浊蒙闭心神，神明失司 痰浊挟肝风内扰 临床表现：面色晦滞，脘闷作恶，舌苔白腻，脉滑。 意识模糊，语言不清，喉有痰声，甚则昏不知人 --- 痰厥。 并见 精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，举止失常 --- 癫证。 突然仆地，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐，口中如作猪羊叫声 --- 痫证。 （ 3 ）辨证要点：神志异常 + 痰浊内盛见症 。 6 ）痰火扰神证：指火热痰浊扰乱心神，表现以神志异常为主的证候。 病因病机 精神刺激，气郁化火，炼液为痰 外感热邪，灼液为痰， 痰火内盛，内扰心神 外感湿热之邪，酿痰蕴热 临床表现：烦渴，面赤，失眠，尿黄便干，舌红苔黄腻，脉滑数。 发热气粗，胸闷痰多，喉间痰鸣，痰黄粘稠，心烦躁扰甚或 并见 神昏谵妄 --- 外感热病。 语言错乱，哭笑无常，不避亲疏，狂躁妄动，打人毁物，力逾常人 ---- 狂证。 辨证 要点： 神志异常 + 痰火内盛见症 。 外感热病：高热，痰盛，神志不清等。 内伤杂病：轻者以心烦失眠为主；重者则出现神志狂乱。 7 ）瘀阻脑络证：指瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛、头晕为主症的证候。 病因病机： 头部外伤 久病入络 瘀血内停，阻滞脑络 临床表现：头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或健忘、失眠、心悸，或头部外伤后昏不知人，面晦不泽，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉细涩。 辨证要点：头痛、头晕 + 血瘀证 二、 肺病辨证 1 ．肺病的常见症状 肺系、胸部症状：胸痛、喉疼及声音变异，鼻塞流涕等。 呼吸功能活动减退：咳嗽、气喘、咯血等。 水液代谢输布失常：咳痰、水肿等。 卫外机能失职：恶风寒、自汗、易感冒等。 2 ．肺病的基本病机 虚证多因久病咳喘，或被它脏病变所累，导致肺气虚、阴虚，宣降失职。 实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚，肺失宣降。 常见证型 肺气虚证：指由于肺机能减弱，其主气、宣降、卫外功能失职所表现的虚弱证候。 病因病机 久病咳喘，耗伤肺气 脾虚水谷精气化生不足 主气、宣降、卫外等机能低下 临床表现：咳喘无力，气少不足以息，动则益甚，痰液清稀，声音低怯，面色淡白或 恍 白，神疲体倦。或有自汗，畏风，易于感冒。舌淡苔白，脉虚。 辨证要点：咳喘无力，吐痰清稀 + 气虚见症。 肺阴虚证：指肺阴不足，失于清肃，虚热内生所表现的证候。 病因病机 燥热伤肺 痨虫袭肺，耗伤肺阴 肺阴亏虚，肺失濡润，虚热内生 汗出伤津，阴津耗泄 久咳不愈，耗损肺阴 临床表现：咳嗽无痰、或痰少而粘，口咽干燥，形体消瘦，午后潮热，五心烦热，盗汗，颧红，甚则痰中带血，声音嘶哑，舌红少津，脉细数。 辨证要点：干咳、痰少而粘 + 阴虚内热见症。 风寒束肺证：指风寒之邪侵袭肺表，肺卫失宣所表现的证候。 病因病机：外感风寒之邪，肺卫受邪，宣降失职。 临床表现：咳嗽，咳痰清稀，微有恶寒发热，鼻塞，流清涕，喉痒，或见身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。 辨证要点：咳嗽，痰液清稀 + 风寒表证。 风热犯肺证：指风热邪气侵犯肺系，肺卫受病所表现的证候。 病因病机：外感风热之邪，侵犯肺卫，肺卫失宣。 临床表现：咳嗽，痰稠色黄，鼻塞，流黄浊涕，发热，微恶风寒，口干咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 辨证要点：咳嗽、痰稠色黄 + 风热表证。 燥邪犯肺证：指外界燥邪侵犯肺卫，耗伤津液所表现的证候。 病因病机：秋令之季，感受燥邪 耗伤肺津，肺卫失和 风温之邪化燥 临床表现：干咳无痰，或痰少而粘，不易咳出，唇、舌、咽、鼻干燥欠润，或身热恶寒，或胸痛咯血。舌红苔白或黄，脉数或浮数、细数。 辨证要点：肺系症状 + 干燥少津之象。有凉燥与温燥之分。 肺热壅盛证：指热邪内壅于肺，肺失清肃而出现的肺经实热证候。 病因病机：外感温热之邪入里 风寒之邪入里化热 肺热壅盛，清肃失职 临床表现：咳嗽，气喘息粗，甚则呼吸困难，鼻翼煽动，胸痛，咽喉红肿疼痛，壮热，烦渴欲饮，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉数。 辨证要点：肺系症状 + 里实热证。 痰热壅肺证：指痰热互结，壅闭于肺，肺失宣降而表现的肺经实热证候。 病因病机 外邪犯肺，郁而化热，灼津炼痰 素有宿痰，蕴久化热 痰热互结，肺失清肃 临床表现：咳嗽，咯痰黄稠量多，胸闷，气喘息粗，甚则呼吸困难，鼻翼煽动，或喉中痰鸣，壮热，口渴欲饮，烦躁不安，甚则衄血咯血，或胸痛咳吐脓血腥臭痰，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 辨证要点：咳嗽，咯痰黄稠量多 + 里实热证。 寒痰阻肺证：指寒邪与痰浊交并，壅阻于肺，肺失宣降所表现的证候。 病因病机 素有痰疾，罹感寒邪，内客于肺 寒湿外邪侵袭于肺 肺失宣降 中阳不足，寒湿内生，湿聚成痰，上干于肺 临床表现：咳嗽，痰多粘滑，或清稀色白，容易咳吐，胸闷，或喘哮痰鸣，形寒肢冷，舌淡苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。 辨证要点：咳喘 + 寒痰内盛之象。 饮停胸胁证：指水饮停于胸胁，气机受阻，表现为胸胁饱胀，咳唾引痛为主症的证候。 病因病机 中阳素虚，气不化津 水停为饮，流注胸胁 ，外邪袭肺，通调失职 临床表现：胸胁胀闷疼痛，咳唾痛甚，气息短促，或眩晕，身体转侧或呼吸时胸胁牵引作痛，苔白滑，脉沉弦。 辨证要点：胸胁胀闷疼痛，咳唾引痛。 风水相搏证：指风邪侵袭，肺失宣降，不能通调水道，水湿泛溢肌肤所表现的证候。 病因病机：外感风邪，肺卫受病，宣降失常，通调失职，风遏水阻，泛溢肌肤。 临床表现：眼睑头面先肿，迅速遍及全身，皮薄光亮，小便短少，兼恶寒发热，无汗，苔薄白，脉浮紧。或兼咽喉肿痛，舌红，脉浮数。 辨证要点：骤起眼睑头面先肿 + 卫表症状。 三、脾病辨证 脾病的常见症状 运化失职 水谷不化 腹胀腹痛，纳少便溏，浮肿、困重等。 水湿痰饮内生 升清功能失调：眩晕，二便浑浊不清，内脏下垂等。 脾不统血，血溢脉外：便血、尿血、月经不调、崩漏等各种出血证。 脾病的基本病机 虚证多因 饮食、劳倦、思虑过度所伤 脾气虚，运化失职 病后失调 --- 脾阳虚，虚寒内生 年老体衰 脾气下陷 脾不统血 实证多因 饮食不节 外感寒湿、湿热之邪 --- 寒湿困脾 气机受阻 失治、误治 湿热蕴脾 纳运失常 常见证型： 脾气虚证： 指脾气不足，运化失常所表现的证候。 病因病机：饮食不节劳倦过度 损伤脾土忧思日久禀赋不足，素体虚弱 脾气不足，运化失健年老体衰大病初愈，调养失慎 临床表现：纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，消瘦，或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。 辨证要点：纳少、腹胀、便溏 + 气虚证 。 脾阳虚证： 指脾阳虚衰，温运失职，阴寒内生所表现的虚寒证候。 病因病机：由脾气虚发展而来饮食失调，过食生冷 脾阳虚衰，温运失健寒凉药物太过 损伤脾阳肾阳虚，命门火衰，火不生土 临床表现：腹胀纳少，腹痛喜温喜按，大便溏薄清稀，形寒气怯，四肢不温，面色晄白或虚浮，或周身浮肿，小便不利，或白带量多质稀。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 辨证要点：脾虚失运 + 虚寒证。 中气下陷证： 指脾气亏虚，升举无力而反下陷所表现的证候。 病因病机：由脾气虚进一步发展久泄久痢 损伤脾气，气机下陷劳累过度妇女孕产过多，产后失于调护 临床表现：脘腹重坠作胀，食入益甚，或便意频数，肛门坠重；或久痢不止，甚或脱肛；或子宫下垂；或小便混浊如米泔。伴见气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，头晕目眩。舌淡苔白，脉弱。 辨证要点：脾气虚 + 内脏下垂。 脾不统血证： 指脾气亏虚不能统摄血液，而致血溢脉外所表现的证候。 病因病机： 久病脾虚劳倦伤脾 脾虚气弱，统摄无权，血溢脉外 临床表现：便血，尿血，肌 衄 ，齿 衄 或妇女月经过多，崩漏等。伴见食少便溏，神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌淡苔白，脉细弱等症。 辨证要点：脾气虚证 + 出血见症。 寒湿因脾证： 指寒湿内盛，中阳受困而表现的证候。 病因病机：饮食不节，过食生冷，寒湿中阻冒雨涉水，居处潮湿，寒湿内侵 气机升降受阻嗜食肥甘，内湿素盛，困阻中阳 脾胃纳运失职 临床表现：脘腹痞闷胀痛，食少便溏，泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，面色晦黄，或肌肤面目发黄；黄色晦暗如烟熏，或肢体浮肿，小便短少。舌淡胖苔白腻，脉濡缓。 辨证要点：脾胃纳运功能障碍 + 寒湿内盛表现。 湿热蕴脾证： 指湿热内蕴中焦，脾胃纳运功能失职所表现的证候。 病因病机：感受湿热之邪 过食辛热肥甘 湿热蕴结脾胃嗜酒无度 酿湿生热 升降纳运失职 临床表现：脘腹痞闷，纳呆呕恶，便溏不爽，肢体困重，渴不多饮，身热不扬，汗出热不解。或面目肌肤发黄，色泽鲜明如橘子，皮肤发痒，舌红苔黄腻，脉濡数。 辨证要点：脾胃纳运功能障碍 + 湿热内盛之证。 四、胃肠病辨证 胃肠病的常见症状 脘腹部不适：脘腹胀、痛、憋、闷，肠鸣等。 受纳腐熟功能障碍：纳呆食少或消谷善饥、饥不欲食等。 胃失和降，胃气上逆：恶心呕吐，嗳气，呃逆等。 泌别清浊及传化功能失常：便秘、泄泻、下痢脓血等。 胃肠病的基本病机 虚证多因 饮食不节 胃气虚 受纳腐熟功能障碍久病失养 胃阳虚 胃失和降而上逆吐泻太过 -- 胃阴虚热病伤阴 肠燥津亏，传化失司年老阴虚 实证多因 饮食倍伤 寒滞胃肠饮食不洁 胃热炽盛寒邪、热邪内侵 -- 肠热腑实痰饮停留 饮留胃肠 胃失和降气滞、虫积等 食滞胃肠 肠失传化胃肠气滞肠道湿热虫积肠道 常见证型 胃气虚证： 指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，胃失和降所表现的证候。 病因病机：饮食不节劳倦伤中胃气虚 受纳腐熟功能减退久病失养 胃失和降而上逆 临床表现：胃脘隐痛或痞胀，按之觉舒，不思饮食，食后胀甚，时作嗳气，口淡不渴，面色萎黄，神疲乏力，倦怠懒言，舌淡苔白，脉虚。 辨证要点：胃失和降的表现 + 气虚证。 胃阳虚证： 指胃阳不足，虚寒内生，胃失和降所表现的证候。 病因病机：饮食不节，嗜食生冷过用寒凉、攻伐药物 胃阳虚 受纳腐熟功能减退脾胃素弱，阳气自衰 胃失和降虚寒内生久病失养 临床表现：胃脘绵绵冷痛，时发时止，喜温喜按，食后缓解，泛吐清水或夹有不消化食物，食少脘痞，口淡不渴，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡嫩或淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 辨证要点：胃失和降的表现 + 阳虚证。 胃阴虚证： 指胃阴不足，胃失濡润、和降，虚热内生所表现的证候。 病因病机：胃病久延不愈热病后期，胃阴耗伤 胃失濡润嗜食辛辣、香燥之品 胃阴不足 和降失司情志不遂，气郁化火 虚热内生用温燥药物太过，耗伤胃阴 吐泻太过，伤津耗液 临床表现：胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或脘痞不舒，或干呕呃逆，口燥咽干，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细数。 辨证要点：胃失和降见症 + 阴虚证。 肠燥津亏证： 指大肠阴血、津液亏虚，濡润失职，传导不利，表现以大便燥结，排便困难为主症的证候。 病因病机：素体阴亏年老阴血不足吐泻伤津 肠道失润久病伤阴 传导不利热病后期津伤未复，失血或妇女产后出血过多 临床表现：大便秘结，干燥难下，常数日一行，口干咽燥，或口臭头晕，舌红少津，苔黄燥，脉细涩。 辨证要点：大便燥结 ，难以排出 + 津亏、或阴虚、或血虚等证。 寒滞胃肠证： 指阴寒凝滞胃肠，表现以脘腹冷痛为主症的实寒证候。 病因病机：脘腹受凉 寒滞胃肠 胃失和降 过食生冷 肠失传导 临床表现：脘腹冷痛，痛势急暴，遇冷加剧，得温则减，恶心呕吐，吐后痛缓，口淡不渴，或口泛清水，腹泻清稀，或腹胀便秘，肢凉喜暖，面白或青，苔白润，脉沉紧，或沉迟，或弦紧。 辨证要点：脘腹冷痛 + 实寒证。 胃热炽盛证： 指胃中火热炽盛，胃失和降所表现的实热证候。 病因病机：嗜食辛辣温燥，化热生火情志不遂，气郁化火 气火上逆，胃失和降邪热犯胃等 临床表现：胃脘灼痛，拒按，渴喜冷饮，消谷善饥，或见口臭，或牙龈肿痛溃烂，齿衄，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。 辨证要点：胃脘灼痛 + 实热证。 肠热腑实证： 指邪热入里与肠中糟粕相搏，燥屎内结所表现的里实热证。 病因病机：邪热炽盛，汗出过多 热盛津伤，燥屎内结，误用发汗，津液外泄 腑气不通 临床表现：日晡潮热，脐腹部胀满硬痛，拒按，大便秘结不通，或热结旁流，气味恶臭，汗出口渴，甚则神昏谵语、狂乱，小便短黄，舌红，苔黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或沉实有力。 辨证要点：腹满硬痛，便秘 + 实热证。 饮留胃肠证： 指寒饮留滞胃肠所表现的证候。 病因病机：饮食不节，恣饮无度 中阳不振，水停为饮，劳倦内伤，脾胃受损 留滞胃肠 临床表现：脘腹胀满，胃中有振水声，呕吐清涎，肠间水声辘辘，口淡不渴，头晕目眩，苔白滑，脉沉滑或弦。 辨证要点：胃肠有水声，脘腹胀满。 食滞胃肠证： 指饮食物停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛，呕泻酸馊腐臭为主症的证候。 病因病机：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃 饮食停滞胃肠素体脾胃虚弱，又饮食不慎 通降、传化失健 临床表现：脘腹胀闷疼痛，拒按，嗳腐吞酸或呕吐酸腐食物，吐后胀痛得减，或肠鸣腹痛，泻下不爽，泻下物酸腐臭秽，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑或沉实。 辨证要点：脘腹胀满疼痛，吐泻酸腐食臭。 胃肠气滞证： 指由于邪气侵扰，或内脏气机失调，致使胃肠气机机阻滞所表现证候。 病因病机：各种邪气侵扰 胃肠气滞内脏气机失调 通降失职 临床表现：脘腹痞胀疼痛，痛而欲吐欲泻，泻而不爽，或腹胀痛剧，肠鸣走窜不定，失气频作，失气后胀痛得减，或胀痛剧而无失气，大便秘结，苔厚，脉弦。 辨证要点：脘腹痞胀疼痛，走窜不定。 肠道湿热证： 指湿热侵袭大肠，传导失职，表现以泻泄下痢为主的证候。 病因病机： 夏秋之季，感受暑湿热邪 湿热郁蒸肠道饮食不洁，酿生湿热 大肠传导失职 临床表现：腹痛，下利赤白粘冻，里急后重；或暴注下泄，色黄而臭，肛门灼热，小便短赤，身热口渴，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。 辨证要点：下痢或泻泄 + 湿热内阻之象 。 虫积肠道证： 指蛔虫等积滞肠道而表现的证候。 病因病机：误食不洁的瓜果、蔬菜等，虫卵经口入肠繁殖孳生 阻滞气机耗蚀气血 临床表现：胃脘嘈杂，时作腹痛，或嗜食异物，大便排虫，面黄形瘦，睡中齘齿，或鼻痒，面部见白色虫斑，白睛见蓝斑，或突发腹痛，按之有条索状物，甚则痛剧而汗出肢厥，呕吐 蛔虫。 辨证要点：时作腹痛，大便排虫。 五、肝胆病辨证 肝胆病的常见症状 肝胆及其经脉循行部位不适：胸胁、少腹、乳房、巅顶等部位胀痛窜痛。 肝失疏泄、藏血功能：精神抑郁，烦躁易怒，月经不调，睾丸疼痛等。 肝相关的形体、官窍失司：肢体震颤，手足抽搐，目疾，爪甲病变。 胆主决断及贮藏排泄胆汁的功能失职：口苦发黄、惊悸失眠等。 肝胆病的基本病机 实证 情志所伤 肝失疏泄 肝气郁结寒、热、湿热等邪侵犯 肝火炽盛 ------ 热极生风寒滞肝脉肝胆湿热 肝 胆郁痰扰 风 虚证 久病失养 肝阴虚 ---- 肝阳上亢 ------ 肝阳化风内它脏病变所累 ------- 阴虚动风动失血等 肝血虚 ------- 血虚生风 常见证型 肝血虚证： 指肝血不足，所系组织器官失养所表现的证候。 病因病机：脾胃亏虚，生化之源不足 营血不足慢性病耗伤肝血，或失血过多 肝失所养 临床表现：头晕目眩，面白无华，爪甲不荣，视物模糊或雀盲。或见肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉润 动，或妇女月经量少、色淡，甚则闭经。舌淡苔白，弦细。 辨证要点：筋脉、爪甲、两目、肌肤等失于濡养的表现 + 血虚证。 肝阴虚证： 指肝之阴液亏损，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。 病因病机：情志不遂，气郁化火，火灼肝阴 肝阴不足温热病后期，耗伤肝阴 阴不制阳肾阴不足，水不涵木虚热内扰 临床表现：头晕眼花，两目干涩，视力减退，面部烘热或颧红，胁肋隐隐灼痛，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，或见手足蠕动。舌红少津，脉弦细数。 辨证要点：头目、筋脉、肝络失于滋润的表现 + 阴虚内热证。 肝气郁结证：指肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。 病因病机：情志抑郁突然的精神刺激肝失疏泄，气机郁滞病邪侵扰，阻遏肝脉 临床表现：胸胁或少腹胀闷窜痛，情志抑郁，喜太息，或咽部异物感，或见瘿瘤、瘰疬，或见胁下 癥 块。妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经。苔薄，脉弦或涩。发病及病情轻重多与情志变化有关。 辨证要点：情志抑郁，肝经所过部位发生胀痛、窜痛，以及妇女月经不调等。 肝火炽盛证： 指肝经气火上逆，表现以火热炽盛于上为特征的证候。 病因病机：情志不遂，肝郁化火火热之邪内侵 肝胆气火上逆他脏火热累及于肝 临床表现：头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣如潮，或突发耳聋，失眠或恶梦纷纭，胁肋灼痛，或吐血衄血，便秘尿黄，舌红苔黄，脉弦数。 辨证要点：肝脉循行部位（头、目、耳、胁等）表现的实热证。 肝阳上亢证： 指肝肾阴虚，水不涵木，肝阳亢扰于上所表现的上实下虚证候。 病因病机； 恼怒焦虑，气火内郁，暗耗阴津，阴不制阳 肝阳上亢房劳所伤、年老肾阴亏虚，水不涵木 上实下虚 临床表现：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重足飘。舌红少津，脉弦或弦细数。 辨证要点：头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软。 肝胆湿热证： 指湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现的证候。 病因病机：感受湿热之邪偏嗜肥甘厚腻，湿热内生 湿热蕴结肝胆脾胃失健，湿浊内生，郁而化热 疏泄功能失职 临床表现：胁肋灼热胀痛，厌食腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。或寒热往来，身目发黄，或阴囊湿疹，瘙痒难忍，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭、外阴瘙痒等。 辨证要点：胁肋胀痛，厌食腹胀，身目发黄，阴部瘙痒 + 湿热内蕴证。 寒滞肝脉证： 指寒邪侵袭，凝滞肝脉，表现以肝经循行部位冷痛为主症的证候。 病因病机：感受寒邪，凝滞肝脉。 临床表现：少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，受寒则甚，得热则缓，或见巅顶冷痛，形寒肢冷，苔白滑，脉沉紧或弦紧。 辨证要点：少腹、阴部、巅顶冷痛，脉沉紧或弦紧。 胆郁痰扰证： 指痰热内扰，胆失疏泄所表现的证候。 病因病机： 情志不遂，疏泄失职，化火生痰，痰热互结，内扰心胆。 临床表现：惊悸不寐，烦躁不宁，口苦呕恶，胸闷胁胀，善太息，头晕目眩，舌红苔黄腻，脉弦数。 辨证要点：惊悸失眠，眩晕，苔黄腻。 肝风内动证： 泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点的症状为主的一类证候。 肝风四证鉴别表
六、肾与膀胱病辨证 肾与膀胱病的常见症状 人体生长、发育和生殖机能障碍：阳萎遗精，精少不育，女子经少经闭。 水液代谢失常：水肿，二便异常等。 呼吸功能减退：虚喘，呼多吸少等。 腰、脑、髓、骨、耳、发等异常：腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，发白早脱，齿牙动摇等。 膀胱病：常见尿频、尿急，尿痛，尿闭以及遗尿，小便失禁等症。 肾与膀胱病的基本病机 肾病多虚证。 先天禀赋不足 肾阳虚 ----- 肾虚水泛 年幼精气未充 肾的阴、阳、精、气亏损 肾阴虚 老年精气亏损 肾精不足 房事不节伤肾 肾气不固 膀胱病多见湿热证。 常见证型 肾阳虚证： 指肾阳虚衰，温煦失职，气化无权所表现的一类虚寒证候。 病因病机： 素体阳虚 年高肾亏 肾阳虚衰，温煦失职，气化无权 久病伤肾 房劳过度 临床表现：腰膝酸软冷痛，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，面色 恍 白或黧黑，男子阳萎、**、精冷，妇女宫寒不孕，性欲减退，或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻，小便频数、清长，夜尿增多，舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚。 辨证要点：性与生殖机能减退 + 虚寒之象。 肾虚水泛证： 指肾阳虚衰，气化失权，水湿泛滥所表现的证候。 病因病机：久病失调 肾阳虚不能化气行水 素体虚弱 水湿泛溢肌肤 临床表现：身体浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，甚则腹部胀满，全身肿胀，腰膝酸冷，畏寒肢冷，或见心悸气短，咳喘痰鸣，小便短少，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 辨证要点：水肿，腰以下为甚 + 虚寒之象。 肾阴虚证： 指肾阴不足，失于滋养，虚热内生所表现的证候。 病因病机：久病伤肾温热病后期伤阴 肾阴亏损，滋养失职，房事过度，阴精内损 虚热内生 临床表现：腰膝酸软灼痛，眩晕耳鸣，齿松发脱，男子阳强易举，遗精，**，妇女经少、经闭，或见崩漏，失眠健忘，，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，或骨蒸潮热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少津，脉细数。 辨证要点：腰膝酸痛，眩晕耳鸣，男子遗精，女子月经失调 + 阴虚内热证。 肾精不足证： 指肾精亏损，表现以生长发育迟缓，生殖机能减退，早衰为主症的证候。 病因病机：先天禀赋不足，发育不良 生长发育迟缓后天调养失宜，元气不充 肾精亏损 生殖机能低下房室过度，耗伤肾精 早衰 久病伤肾 临床表现： 小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，骨骼痿软，动作迟钝，囟门迟闭，男子精少不育，女子经闭不孕，性机能减退。成人早衰，发脱齿摇，耳鸣耳聋，健忘恍惚，足痿无力，精神呆钝等。 辨证要点：小儿生长发育迟缓，成人生殖机能减退，早衰等表现。 肾气不固证： 指肾气亏虚，封藏固摄无权所表现的证候。 病因病机：年高体弱肾虚年幼肾气未充肾气亏虚，封藏固摄无权房事过度伤肾久病伤肾 临床表现：腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或小便失禁，或夜尿频多。男子滑精**，女子带下清稀量多，或月经淋漓不断，或胎动易滑。舌淡苔白，脉弱。 辨证要点：肾与膀胱不能固摄的表现。 膀胱湿热证： 指湿热蕴结膀胱，气化不利所表现的以小便异常为主症的一类证候。 病因病机：感受湿热之邪，侵及膀胱 膀胱气化不利饮食不节，湿热内生，下注膀胱 临床表现：尿频尿急，小腹胀痛，尿道灼痛，尿频黄赤短少，或浑浊，或尿血，或尿有砂石，或伴有发热腰痛，舌红苔黄腻，脉滑数。 辨证要点：尿频，尿急，尿痛，尿黄 + 湿热之象。 七、脏腑兼证 心肾不交证： 指心肾水火既济失调所表现的心肾阴虚阳亢的证候。 病因病机： 虚劳久病房室不节 耗伤心肾之阴思虑太过 心肾阴虚阳亢，水火既济失调情志忧郁，郁而化火伤阴 临床表现：心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，健忘多梦，腰酸遗精，五心烦热，或潮热盗汗，咽干口燥，舌红少苔或无苔，脉细数。 辨证要点：惊悸失眠，多梦遗精，腰膝酸软 + 阴虚证。 心脾两虚证： 指心血不足，脾气虚弱所表现的心神失养，脾失健运，统摄无权的证侯。 病因病机：病久失调劳倦思虑 心脾气血两虚 心神失养饮食不节 脾失健运，统摄无权慢性出血 临床表现：心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血，妇女月经量少色淡，淋漓不尽等，舌质淡嫩，脉细弱。 辨证要点：心悸失眠，食少腹胀，慢性出血 + 气血两虚证。 心肝血虚证： 指心肝两脏血液亏虚，表现以心神及所主组织官窍失养为主的血虚证候。 病因病机： 久病体虚思虑过度，暗耗阴血 心肝血虚，机体失养失血过多脾虚化源不足 临床表现：心悸健忘，失眠多梦，头晕目眩，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，震颤、拘挛，妇女月经量少，色淡，甚则经闭，面白无华，舌淡苔白，脉细弱。 辨证要点：心神、目、筋、爪甲等失养之状 + 血虚证。 心肾阳虚证： 指心肾阳气虚衰，温运无力，致血行瘀滞，水湿内停所表现的虚寒证候。 病因病机：心阳虚衰，久病及肾 心肾阳虚，温运无力肾阳亏虚，气化无权，水气凌心 血行瘀滞，水湿内停 临床表现：心悸怔忡，畏寒肢厥，或朦胧欲睡，或小便不利，肢面浮肿，下肢为甚；或唇甲淡暗青紫，舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细。 辨证要点：心悸怔忡，肢体浮肿 + 虚寒证。 心肺气虚证： 指心肺两脏气虚，表现以心悸、咳喘为主症的证候。 病因病机：久病咳喘，耗伤肺气，波及与心 心肺气虚年老体虚，劳倦太过等 机能低下 临床表现：胸闷心悸，咳喘气短，动则尤甚，痰液清稀，面色淡白，头晕神疲，自汗乏力，语声低怯，舌淡苔白，或唇舌淡紫，脉沉弱或结代。 辨证要点：心悸咳喘 + 气虚证。 脾肺气虚证： 指脾肺两脏气虚，所致脾失健运，肺失宣降的虚弱证候。 病因病机：久病咳喘，肺虚及脾 脾肺气虚饮食不节、劳倦伤脾，累及于肺 脾失健运，肺失宣降 临床表现：久咳不止，气短而喘，痰多稀白，食欲不振，腹胀便溏，声低懒言，神倦乏力；面色无华，甚则面浮足肿。舌淡苔白滑，脉细弱。 辨证要点：咳喘短气，纳少便溏 + 气虚证。 肺肾气虚证（肾不纳气证）： 指肺肾两脏气虚，降纳无权，气不归元，表现以短气喘息为主的证候。 病因病机：久病咳喘，肺虚及肾，劳伤肾气劳伤太过 肺肾气虚，降纳无权先天元气不足老年肾气虚 临床表现：喘息短气，呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚，自汗神疲，声音低怯，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉弱。或喘息加剧，冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮大无根；或气短息促，面赤心烦，咽干、口燥，舌红，脉细数。 辨证要点：久病咳喘，呼多吸少，动则益甚 + 气虚证。 脾肾阳虚证： 指脾肾两脏阳气亏虚，温化失权，表现以泄泻或水肿为主的虚寒证候。 病因病机： 脾、肾久病耗气伤阳 脾肾阳气俱伤 久泻久痢，脾阳久虚不能充养肾阳 温化失权 水邪久踞，肾阳虚衰不能温养脾阳 临床表现：面色 恍 白，畏寒肢冷，腰膝或下腹冷痛，久泻久痢不止，或五更泄泻，完谷不化，粪质清冷，或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。 辨证要点：腰腹冷痛，泻痢浮肿等 + 虚寒证。 肺肾阴虚证： 指肺肾两脏阴液不足，虚火内扰，肺失清肃所表现的虚热证候。 病因病机：燥热、痨虫耗伤肺阴久咳肺阴受损 肺虚及肾 肺肾阴虚房室过度，肾阴耗伤 ---- 肾虚及肺 虚火内扰 临床表现：咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音嘶哑，形体消瘦，腰膝酸软，骨蒸潮热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经不调或崩漏，舌红少苔，脉细数。 辨证要点：咳嗽痰少，腰膝酸软，遗精等 + 阴虚内热证。 肝肾阴虚证： 指肝肾两脏阴液亏虚，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。 病因病机：久病失调，阴液亏虚房室不节，肾阴耗损 肝肾阴虚情志内伤，阳亢耗阴 阴不制阳，虚热内扰温热病日久，劫伤真阴 临床表现：头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，咽干口燥，腰膝酸软，胁痛，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数。 辨证要点：胁痛，腰膝疲软，耳鸣遗精 + 阳虚内热证。 肝郁脾虚证（肝脾不调证）： 指肝失疏泄，脾失健运，表现以胸胁胀痛，腹胀便溏为主症的证候。 病因病机：情志不遂，郁怒伤肝，肝郁乘脾 肝失疏泄，脾失健运饮食不节，劳倦伤脾，脾虚侮肝 临床表现：胸胁胀满窜痛，喜太息，情志抑郁或急躁易怒，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减，舌苔白，脉弦或缓弱。 辨证要点：胸胁胀满，腹痛肠鸣，纳呆便溏。 肝胃不和证： 指肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，表现以脘胁胀痛为主的证候。 病因病机：情志不遂，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降。 临床表现：脘胁胀闷疼痛，或窜痛， 嗳 气呃逆，嘈杂吞酸，烦躁易怒，或情志抑郁，善太息，食纳减少，舌苔薄白或薄黄，脉弦或带数。 辨证要点：脘胁胀痛，或窜痛， 嗳 气呃逆。 肝火犯肺证： 指肝经气火上逆犯肺，肺失清肃所表现的证候。 病因病机：郁怒伤肝，气郁化火 肝火犯肺 ；肝经热邪上逆 肺失清肃。 临床表现： 胸胁灼痛，急躁易忽，头晕目赤，烦热口苦、咳嗽阵作，痰粘量少色黄，甚则咳血，舌红苔薄黄，脉弦数。 辨证要点：胸胁灼痛，急躁易怒，咳嗽或咳血 + 实热证。 心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的联系与区别 心气虚证 气属于阳，心气虚进一步发展，温煦功能失职，可导致心阳虚。 心阳虚证多在心气虚的基础上发展而来。 心阳虚进一步发展，心阳衰极，阳气暴脱则致心阳虚脱证。 三证共见心功能及全身机能低下之心悸，气短，精神疲惫，活动后加重，面色淡白，或有自汗，舌质淡，脉虚等。 心气不足鼓动无力， 单纯表现为心功能低下，如心悸、气短、乏力、自汗、脉虚等。 心阳虚证 心阳虚衰鼓动无力虚寒内生， 除有共有症外，必兼心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色晄白或面唇青紫，舌淡胖或暗紫，苔白滑，脉沉迟或结代等虚寒之症。 心阳暴脱证 在 心阳虚表现的基础上，突然见冷汗淋漓，四肢厥逆，心阳衰极阳气暴脱 呼吸微弱，面色苍白，或心痛剧烈，口唇青紫，脉微欲绝，甚或神志模糊，昏迷不醒等 亡阳虚脱之象。 心血虚与心阴虚的异同点 心血虚 阴血亏虚，心失濡养。共见心悸怔忡，失眠多梦等。 血虚全身失养，兼见眩晕，健忘，面色淡白无华或萎黄，唇、舌色淡，脉象细弱等。 心阴虚 阴虚内热，兼见五心烦热，潮热，盗汗，两颧发红，舌红少津，脉细数等。 风寒表证与风寒犯肺证的鉴别 风寒犯肺证与风寒表证的临床表现很相近似，但辨证要点各有侧重。 风寒犯肺--以咳嗽为主症，兼风寒表证，且表证一般较轻，有时甚至不太明显。 风寒表证--以恶寒发热为主症，咳嗽为或有症，即使出现亦很轻微。 风热犯肺证与肺热壅盛证鉴别 共同点：二者皆有咳嗽，痰稠色黄的临床表现，都属外感热病范畴。 不同点：二者的病变性质、病情轻重以及预后转归等都有不同。 风热犯肺证--邪在肺系，伴见风热表证，病情轻，病程短，预后佳。 肺热壅盛证--热壅肺脏，病在里，伴见一系列里热证，病情重，病程长，及时正确的治疗预后亦佳。 寒痰阻肺证与风寒犯肺的鉴别 共同点：二者皆以咳嗽、痰稀色白为主症。 不同点： 寒痰阻肺证--有痰量多，胸闷气喘，形寒肢凉，不发热的症状，且咳嗽较剧，病程较长。 风寒犯肺证--兼恶寒发热等表证，且咳嗽较缓，病程较短，病情较轻。 寒湿困脾和脾阳虚的鉴别 共同点：二者都有脾运失健、寒象以及湿阻的表现。 不同点： 寒湿困脾证--是寒湿内侵，中阳受困，性质属实，病程短，苔白腻，脉濡缓。 脾阳虚证--是阳虚失运，寒湿内生，性质属虚，病程长，苔白滑，脉沉迟。 湿热蕴脾证与寒湿困脾证的鉴别 共同点：病理上都由湿邪阻遏脾气所致，共见脘腹痞闷，纳呆呕恶，便溏身重等表现。 不同点： 寒湿困脾证--病性属寒，兼见口淡不渴，舌淡苔白腻，脉缓弱等寒湿之象。 湿热蕴脾证--病性属热，兼见渴不多饮，身热不扬，汗出不解，舌红苔黄腻，脉濡数等湿热之象。 肝阳上亢证与肝火上炎证和肝阴虚证的鉴别 肝阴虚证 肝阴不足虚热内生 虚热 头晕耳鸣，两目干涩，视力减退，胁肋隐隐灼痛，手足蠕动，五心烦热，潮热盗汗，面部烘热或颧红，口咽干燥，渴不欲饮，舌红少津，脉弦细数 肝火上炎证 实火内炽气火上逆 实热 头晕胀痛，面红目赤，胁下灼痛，急躁易怒，不寐或恶梦纷纭，口干口苦，胁肋部灼热疼痛，便秘尿黄，耳鸣如潮，耳内红肿热痛，甚则溃烂化脓，甚则突发耳聋，吐血衄血，舌红苔黄，脉弦数 肝阳上亢证 肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢 上实下虚 眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多梦，腰膝酸软无力，头部发重，两足飘浮，步履不稳，舌红，脉弦有力或弦细数。 肾精不足、肾阴虚、肾阳虚、肾气不固四证的鉴别
脾肺气虚证与心肺气虚证的鉴别 脾肺气虚证 久咳不止，头晕神疲，气短乏力，自汗，声低懒言，舌淡苔白，脉细弱。 痰多稀白，食欲不振．腹胀不舒，便溏泄泻，面色 恍 白，面浮足肿 心肺气虚证 胸闷心悸，面色淡白，唇舌淡紫，脉沉弱或结代。 肝肾阴虚证与肺肾阴虚证的鉴别 肺肾阴虚证 腰膝酸软，形体消瘦，骨蒸潮热，颧红盗汗，口燥咽干，男子遗精，女子经少、崩漏。 咳嗽痰少，痰中带血，声音嘶哑 肝肾阴虚证 头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，胁部隐隐作痛 一、六经辨证 1．六经病证 1）太阳病证 太阳经证为伤寒病的初起阶段。 主要脉症：脉浮、头项强痛、恶寒。 太阳中风证：以风邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，使卫强营弱所表现的证候。 辨证依据：恶风、汗出、脉浮缓。 太阳伤寒证：以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经，卫 阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。 辨证要点：恶寒，无汗，脉浮紧。 太阳腑证：是指太阳经证不解，病邪由太阳之表内传其膀胱腑所表现的证候。 太阳蓄水证：太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。 审证要点：太阳经证与小便不利、少腹满并见。 太阳蓄血证：太阳经证不解，邪热内传，与血相结于少腹所表现的证候。 审证依据：少腹急结，小便自利，其人如狂等。 阳明病证：为邪正斗争的极期阶段。其性质属里实热证。 审证要点：身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。 阳明经证：指邪热力盛，充斥阳明之经，弥漫全身， 而肠中无燥屎内结所表现的征候。 辨证依据：大热，大汗，大渴，脉洪大。 阳明腑证：指邪热内盛阳明之里，与肠中糟粕相搏， 燥屎内结所表现的证候。 辨证要点：潮热汗出，腹满疼痛，大便秘结，苔黄燥 或焦黄燥裂，脉沉实等。 少阳病证：指邪犯少阳胆腑，枢机不运，经气不利所表现的证 候。又称少阳半表半里证。 辩证依据：寒热往来，胸胁苦满，脉弦等。 太阴病证：由多种原因所致脾阳虚衰，寒湿内生所表现的证候。 为三阴病之轻浅阶段，其病变特点为里虚寒证。 辩证要点：腹满时痛，自利，口不渴等。 少阴病证：为伤寒六经病变发展过程的后期，全身性阴阳衰惫 所现证候的概括。病位主要在心肾。 主要脉症：脉微细、但欲寐。 少阴寒化证：少阴阳气虚衰，病邪入内从阴化寒，阴寒 独盛所表现的虚寒证候。 辨证依据：无热恶寒，下利，肢厥，脉微。 少阴热化证：少阴阴虚阳亢，邪从阳化热所表现的虚热 证候。 辨证要点：心烦不寐，口燥咽痛，舌红，脉细数。 厥阴病证：为伤寒病发展传变的较后阶段，所现阴阳对峙，寒 热交错，厥热胜复等证候的概括。 提纲证属上热下寒。 2．六经传变 传经：病邪自外侵入，逐渐向里发展，由某一经病证转变为另 一经病证，称为“传经”。 循经传：按伤寒六经的顺序相传者，即太阳病→阳明病 →少阳病→太阴病→少阴病→厥阴病。 越经传：隔一经或两经以上相传者。如太阳病直传太阴。 表里传：互为表里的两经相传者。如太阳传入少阴。 直中：伤寒病初起不从三阳经传入，而病邪径直入于三阴病者。 合病：伤寒病不经过传变，两经或三经同时出现的病证者。 并病：伤寒病凡一经之证未罢，又见它经病证者。 二、卫气营血辨证 卫气营血证候 卫分证： 温热病邪侵犯肺卫，卫外功能失调，肺失宣降所表现 的证候。是温热病的初期阶段。 辨证要点：发热、微恶风寒，舌边尖红，脉浮数。 气分证： 温热病邪内传脏腑，正盛邪实，阳热亢盛所表现的里 实热证候。根据邪热侵犯肺胃、胸、膈、肠、胆等脏 腑的不同而兼有不同的见症。 审证要点 发热不恶寒，反恶热，舌红苔黄，脉数有力。根据 兼见症状之特点，再进一步判断何脏何腑受病。 邪热壅肺，肺失肃降，则见咳喘，胸痛，咯痰黄稠。 热扰胸隔，心神不宁，则心烦懊恼，坐卧不安。 热结肠道，腑气不通，则日哺潮热，腹部胀痛拒按。 时有谚语、狂乱，热结旁流，下利稀水，秽臭不堪。 热郁胆经，则口苦，胁痛，心烦，脉弦数。 营分证： 温热病邪内陷，劫灼营阴，心神被扰所表现的证候。 辨证要点：身热夜甚，心烦神昏，舌红绛，脉细数。 血分证： 温热病邪深入阴血，导致动血、动风、耗阴所表现的 证候。是温热病发展过程中最为深重的阶段。病变主 要累及心、肝肾三脏，临床主要表现为热盛动血、热 盛动风、热盛伤阴三大类型。 辩证要点：身热夜甚，昏睡，斑疹紫黑，舌质深绎，脉细数。 卫气营血的传变 顺传：指病变从卫分开始，依次传入气分、营分、血分。体现 了病邪由表入里、由浅入深，步步深入，病情由轻而重， 由实致虚的传变过程。 逆传：指邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。 此外，尚有发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证者； 或卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气同病”者； 气分证尚存，又出现营分证或血分证之“气营两燔”或 “气血两播”等。 三、三焦辨证 上焦病证： 指温热之邪侵袭手太阴肺经和手厥阴心包经所表现的证候。 审证要点：身热，微恶风寒，咳嗽，口渴，或神昏，肢厥等。 手太阴肺经病证（温邪犯肺） 手厥阴心包经病证（逆传心包） 中焦病证： 指温热之邪侵袭中焦，邪从燥化、邪从湿化所表现的证候。 足阳明胃经病证（阳明燥热）：以身热面赤，腹满便秘，苔黄焦燥为审证要点。 足太阴脾经病证（太阴湿热）：以身热不扬，脘痞苔腻，脉濡缓为审证要点。 下焦病证： 指温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴所表现的证候。 足少阴肾经病（肾经亏耗）：以手足心热甚于手足背，口干咽燥，脉虚神倦为审证要点 足厥阴肝经病证（虚风内动）：以手足蠕动或瘛疭，舌绛，脉虚弱为审证要点。 三焦病证的传变 顺传：一般多由上焦手太阴肺开始，传入中焦，进而传入下 焦，标志着病情由浅入深，由轻到重的病理进程。 逆传：指病邪从肺卫而传入心包者，说明邪热炽盛，病情重笃。 四、经络辨证 十二经脉病证的特点 经脉受邪，经气不利，出现的病症多与其循行部位有关。 脏腑病候与经脉所属部位的症状相兼。 一经受邪可影响其他经脉，表现多经合病的症状。 奇经八脉病证的特点 奇经八脉的病证，由其所循行的部位和所具有的特殊功能所决定。 病案 病案的沿革 最早的原始病案的记载为汉代名医淳于意创立的“诊籍”。 宋代许叔微的《伤寒九十论》为我国第一部医案专著。 清代喻嘉言的《寓意草》载有“议病式”，可谓中医病案书写的雏形。 1953 年卫生部召开医教会议，将诊籍、医案、病历等正式定名为病案。 1982 年拟定了《中医病历书写格式和要求》。 1991 年国家中医药管理局制定了《中医病案书写规范》。 病案的意义 为医、教、研提供第一手信息资料。 帮助解决医疗纠纷，判定法律责任提供事实依据。 中医病案书写通则 态度必须严肃认真，实事求是。 记录要求全面、准确、及时。 不同内容的病案，按时间要求记录。 “门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录要求当时完成。 “交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成。 “首次病程记录”要及时完成。 “住院病历”、“住院记录”、“手术记录”、“转入记录”、“抢救记录”、“死亡记录”要求在 24 小时内完成。 “病案首页”要在患者出院后 48 小时内完成。 病案内容要求完整、精炼、语句通顺；重点突出、主次分明、条理清晰；前后病情演变具有连贯性和系统性，体现整体观念、辨证论治和理法方药完整统一的原则。医学教育网学员更上提供 症状的描述必须详细，要求使用中医术语。 要求按照中医四诊对病人进行系统检查，对于体格检查、实验室检查、各种特殊检查及诊断，应详细记录，进行必要的分析。 问诊时尽量采用通俗语言，记录时则必须使用中医术语。 中医诊断的病证名称．应按中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》，《中医病证分类与代码》所用的病名、证名，有关西医的疾病诊断及手术名称参照《国际疾病分类》标准书写。 “住院病历”、“住院记录”、“首次病程记录”、“病程记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前讨论记录”、“术后病程记录”等标题，单独一行用红色墨水笔写于中央。病案内容一律用蓝黑墨水笔书写。 病案中所有记录，每页上均应填入病人姓名、病案号和页序号。日期一律按 X 年 X 月 X 日顺序，用阿拉伯数字填写。 病案每一次记录后，医师要用正楷签全名于右下方。上级医师用红色墨水笔批阅病案，并用蓝黑墨水笔正楷签全名于右下方，以示负责。 手术记录的写法同西医手术记录。 文字要求：字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。不得挖补、剪贴。需改正时，要使用正确修改符号，并在修改处旁边签医师全名。“住院病历”在一页中修改三处以上，应重新抄正。 以上要求适用于中医各科、中西医结合科。 中医病案书写格式的注意事项 门诊病案： 主诉的内容。 诊断包括中医病名、证名及西医病名。 门诊三次未确诊者，应请上级医师会诊，并记录在案。 急诊病案： 除同门诊病案外，还应记病人就诊时间及医生检查时间，记到时、分。 急救措施、时间、用药、剂量及方法。 向家属交代病情并了解家属意见。 会诊及上级医师诊查时间、诊治意见。 无效死亡者应记录抢救措施、用药情况及参加抢救的医师、护士姓名。 住院病案： 现病史的内容与格式。 入院诊断的书写方法： 中医病证有几个写几个。 西医诊断写在中医诊断下面。 多个病名应按主次先后顺序排列。 |
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