糖尿病查房 主任们最爱问的「五大问题」

内分泌科轮转时，每每遇见糖尿病患者查房时，主任们总爱问那么几个问题。我们为您总结了五大常见问题，专程请到了复旦大学附属华山医院内分泌科的鹿斌教授为您排忧解难。

1. 不同的糖尿病患者血糖控制要求是否有不同？

对于不同糖尿病患者血糖控制要求应该要考虑个体化。目前 ADA/EASD 和 CDS 均将 HbA1C 的控制目标值定为＜7%。但同时也提及到的是，对于低血糖发生风险较高的患者、有严重疾病 / 并发症患者或预期寿命受限情况的患者，他们的 A1C 的目标值应该进行适度地上调。

2. 对于那些血糖目前稍微偏高但还未确诊糖尿病的患者该如何进行糖尿病的预防？

关于糖尿病前期预防的方面，中国是走在世界前列的，在 90 年代我们就有了著名的大庆研究，其证明了生活方式干预（合理饮食和运动）就能让糖尿病高危人群减少糖尿病发病风险近半。所以对于现阶段血糖已出现升高的糖尿病前期患者来说，合理饮食和运动是预防糖尿病最根本的手段之一。

在使用药物进行糖尿病前期预防方面，美国的 DPP 研究显示二甲双胍有预防作用， DREAM 研究显示罗格列酮对糖尿病的发生有一定的预防作用；STOP-NIDDM 研究显示阿卡波糖可以预防糖尿病发生，今年 AACE 糖尿病指南中提及 GLP-1 受体激动剂可能也可用于少数糖尿病前期患者，预防其进展成为糖尿病。

3. 糖尿病并发症较多，如何指导患者预防可能发生的并发症？

贯穿在糖尿病并发症预防始终，首位的措施应该为生活方式干预，提倡合理饮食和运动，然后血糖、血压、血脂的监测和应用抗血小板药物控制心血管危险因素控制也具有重要意义。

4. 如何鉴别糖尿病肾病与其他肾病？

在 2014 年中华医学会糖尿病学会微血管病变学组制定了一个关于糖尿病肾病的共识。其中对于糖尿病肾病诊断主要关注：尿微量白蛋白 / 肌酐、肾小球滤过率和眼底情况。

但是当临床上出现以下的情况的时候，就应警惕该患者是否存在糖尿病合并非糖尿病性肾病。

A. 患者已存在糖尿病肾病，且较为严重，却未出现视网膜病变时；

B. 患者肾小球滤过率比较低或者下降得非常迅速时；

C. 患者蛋白尿急剧增加或者伴有肾病综合征时；

D. 患者本身就存在顽固性高血压时；

E. 患者尿沉渣有活动性表现时；

F. 患者本身有其他系统性的症状或体征时（比如患者患有红斑狼疮、骨髓瘤等）。

G. 患者使用了 ACE-I、ARB 治疗后滤过率下降特别迅速时。

5. 对糖尿病患者用药管理上的建议

在糖尿病患者用药方面，依据目前指南来讲，在没有特殊禁忌的情况下，一线首选治疗药物是二甲双胍，同时对于一线备选药、二线、三线药物都进行了详细的说明，在此不赘述。但是在临床上对患者进行药物治疗时，除了参考指南之外还应该关注患者病理生理的改变和分型诊断。

要清楚地了解目前患者是以胰岛素抵抗为主还是胰岛β细胞衰竭为主？是 1 型糖尿病、2 型糖尿病，还是其他特殊类型糖尿病？这样对于合理用药具有极为重要的意义。

此外，还应该考虑低血糖风险、患者经济条件、患者并发症情况、肝肾功能情况、患者依从性以及家庭支持情况。

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