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随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成流行病，患病率从1980的0.67%1飙升至2013年的10.4%2。 糖尿病防治强调早期严格控制血糖3，这一观点起源于60年代耶鲁学派和哈佛学派的世纪大争论。但是，即使早期严格控制血糖，并发症仍然可能发生，这一措施只是起到减少和延缓发生的作用。此外，由于我国糖尿病早期诊断和血糖控制达标率并不理想，因此并发症是我国糖尿病患者需要面临的一大问题。 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是糖尿病患者致死致残的主要微血管并发症。糖尿病肾病发病率高，预后较差，如何用药和管理才能延缓病程发展，改善患者生活质量？我们有幸邀请到江苏省中医院内分泌科主任余江毅主任解答这一难题。   余江毅，主任医师 博士/博士后导师 江苏省中医院内分泌科主任 中国中西医结合学会糖尿病肾病专家委员会主委 中国中西医结合学会内分泌专业委员会副主委 中国医师协会中西医结合内分泌专家委员会副主委 中国中医研究促进会糖尿病分会副主委 江苏省中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员（曾）、名誉主任委员 中华中医药学会糖尿病分会常委 国家科学技术奖励中医药评审专家 国家自然科学基金委员会评审专家 国家基本药物目录评审专家 江苏省百姓信任的医疗专家 Q：对于合并肾功能不全的糖尿病患者，在管理上会带来哪些难题？ 余主任：糖尿病合并肾功能不全患者的管理分三个方面。首先是生活方式管理，主要分为三项，一是体重管理，超重或肥胖会加重肾脏负担；二是饮食管理，主要是盐和蛋白质；最后是运动，体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，对于肾功能不全的患者，建议适度静养，适当运动。 第二个方面是血压管理，主要牵涉药物，比如说本来肾功能不好，肌酐很高，那么RAAS阻断剂可能就不适用了。因此，要选择既能控制好血压，又不影响肾脏，不会加重肾功能不全的降压药。 第三个是药物管理，很多药物可能加重肾脏负担。在患者存在肾功能不全的情况下，我们希望尽可能减少药物用量和品种，以减少肾脏负担。药物管理除了刚才说的降压药还包括降糖药。降糖药的管理同样是个难题，因为肾功能不全的糖尿病患者特别容易低血糖。这时候对血糖的管理是需要放宽的，一般而言，肾功能不全到了四期，也就是所谓的中重度肾功能不全，这时候糖化血红蛋白一般控制在8以下就够了，空腹血糖7左右，餐后血糖10左右，不能太严格，否则容易出现低血糖，低血糖对病人是会对病人带来意想不到的不良后果。主要的管理难点就是这几个。 Q：肾功能不全的糖尿病患者可优选从肾脏排泄较少的药物。对于各级肾功能不全的患者，降糖药物的首选分别是？ 余主任：肾功能不全患者降糖药的选择，首先一定要避免低血糖，其次要避免对肾脏有负担的药物。我国相关专业委员会针对口服降糖药在肾功能不全患者中的应用制定了专家共识和指南。其中推荐选择不增加肾脏负担的药物，主要优选从肾脏排泄少的药物，从肾脏排泄越少，肾脏负担就越少。第二，要有降糖以外的肾脏获益。第三，摄入的药物剂量要根据肾功能状态来进行合理的调整，就是要定期算肾小球滤过率，评估肾功能级别，是3a、3b、4、还是5期。由于药代动力学差异，很多药物到了3b或者4期就需要减量。国内外指南推荐可在肾功能各期使用，同时不需要减量的口服降糖药包括格列喹酮等。 Q：胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择，那么什么样的糖尿病患者您会推荐他初始使用促泌剂？ 余主任：胰岛素促泌剂是一个历史十分悠久的药物，临床应用已有60多年。胰岛素促泌剂目前品种很多。一般来说，作为单药选择，基本上是胰岛功能不太好，尤其是餐后反应差的患者；第二个是偏瘦的患者；第三是起始血糖比较高的患者，比如来的时候空腹血糖大于9甚至大于10以上的这部分病人，非促泌剂可能无法达到良好的控制效果，这时候，我们基本上要推荐先使用促泌剂，这是从血糖和胰岛功能的角度考虑的。另外还需要考虑其他的一些问题，比如说患者是否存在肝肾功能不全、蛋白尿等。对于这类病人，一些非促泌剂，如双胍类不能作为首选，这时候我们要考虑对肝肾功能影响较小的促泌剂。 Q：糖适平（格列喹酮）肾脏排泄率为5%，能请您简单从药代动力学方面谈谈它的获益吗？ 余主任：格列喹酮在胰岛促泌剂里是肾脏排泄最少的，只有5%。此外，糖适平是一个短效促泌剂，一般半衰期在1-2个小时，它在体内时间不是很长，本身在肾脏排泄又少，由于此药代动力学特点，因此对肾功能不全的患者特别合适，同时也适用于老年患者——老年患者的肾功能会出现生理性的功能衰退，到了50岁以后，每年肾小球滤过率会下降1%；如果患有糖尿病，这个下降比率会更高；如果出现蛋白尿，衰退比例要提高三倍。这是糖适平在糖尿病肾病患者中选用的优势。 Q：当无法控制血糖，需要糖适平（格列喹酮）联合其他药物治疗糖尿病时，是否还有肾脏保护作用？ 余主任：目前糖尿病治疗主张早期联合用药，联合作用机制不同的降糖药，控制血糖效果更好。联合用药的时候，格列喹酮还有没有肾脏保护？答案是肯定的。主要是两方面，一是血糖得到控制后能减少肾脏炎症，延缓肾脏病变进展。二是，糖适平除了降糖以外，对肾小球和肾小管的病变都有一定的减轻作用。所以，很明确的一点是，不管是单用，还是跟其他降糖药物联合使用，格列喹酮都具有一定的肾脏保护作用。 Q：糖尿病的治疗不仅包括药物治疗，还需要长期管理。都说糖尿病的管理有五驾马车，您能简单解释下吗？ 余主任：“五驾马车”是对糖尿病人管理的高度概括，主要包括五点，一是饮食控制，也就是所谓的“管住嘴”。二是迈开腿，运动可以提高肌肉对胰岛素的敏感性，提高葡萄糖的摄取和利用，有一定的降糖作用。主要推荐有氧运动，可以根据患者的心肺功能状态找到适合的运动方式，循序渐进。三是药物，目前主张基于胰岛功能的个体化血糖控制。四是血糖监测，很多研究告诉我们，血糖监测的密度越高，次数越多，血糖控制效果越佳，同时血糖监测也是药物调整的依据。五是糖尿病教育，要让糖尿病人懂得更多的糖尿病知识，以便于了解自身病情和自我管理。这可能是我们目前最欠缺的，推广糖尿病教育是我国面临的一个重要难题。 Q：糖尿病患者的管理是个长期过程，需要医院、患者、社会等多方配合。能请您简单谈谈您在长期管理方面的经验吗？ 余主任：我的工作单位，江苏省中医院开发了一个慢病管理软件，将糖尿病门诊病人纳入慢病管理系统，医生和专科护士对病人定时定期随访。但仅医院方面的努力是不够的，糖尿病患者的自我管理同样重要，只有病人的意识增强，能积极主动配合医生，那么才能真正地把糖尿病管理好。在这个方面，有一定不足。很多病人存在惰性，可能只有5%-10%的病人能做到有效的自我管理。这些认真的患者，血糖控制较好，并发症发病就会减少，即使发病也较轻，比较好控制。此外，糖尿病管理还需要社会的配合，包括国家推广、媒体宣传、家庭单位的鼓励和支持。只有形成一个良好的氛围，有切实的管理措施，才能对糖尿病患者实行更好地管理。我相信这方面会越来越好的。 1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.中华内科杂志, 1981, 20(11): 678-683. 2.Wang L,et al.JAMA, 2017, 317(24):2515-2523. 3.Holman RR,et al.N Engl J Med. 2008;359(15):1577-1589. |
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