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朱国良 江苏海辉律师事务所
关联内容阅读链接 点击目录标题打开阅读： 一、数据来源 1 . 检索途径：openlaw裁判文书网 2 . 搜索时间：2015年12月17日 3 . 案件类型：医疗损害责任纠纷 4 . 文书类型：民事判决书 5 . 审理时间：2014、2015年度 6 . 审理法院：北京市、上海市、江苏省辖区内各法院 7 . 文书数量：经删选，最终得23份（北京2份，上海7份，江苏14份）。其中一审、二审判决书为同一医疗纠纷的为3例，即本报告实际统计的医疗纠纷为20起。 二、髋关节置换术 股骨颈骨折是全身最难愈合的骨折之一，骨折后最容易并发股骨头的缺血性无菌性坏死。若移位明显或有股骨头坏死可能者，行人工股骨头置换术、全髋人工关节置换术。 髋关节置换术主要分为股骨头置换术、全髋关节置换术和髋关节表面置换术三类，全髋关节是换髋臼和股骨头。股骨头置换术、全髋关节置换术历经大量临床验证，疗效相对确切；而髋关节表面置换是近几年才逐步发展起来的一种全新的技术，可以保留大量骨质，尤其保留了股骨距，但此种技术应用时间及例数相对较少。 髋关节置换术常见的并发症有：股骨上段破裂、人工髋关节脱位、严重疼痛、感染、假体松动。发生这些并发症后，医方一般行髋关节置换后的翻修术。 关于髋关节手术的适应症、禁忌症、术前准备、手术步骤、术中注意事项、术后处理等诊疗规范可参考《临床技术操作规范》等专业书籍。 三、数据概况 1. 手术资质 本报告中统计的20例医疗纠纷中，19例中医方行全髋关节置换术，只有1例中医方行股骨头置换术。按《江苏省手术分级目录（2010）》，全髋关节置换术和全髋关节置换翻修术为四级手术，原则上应该由三级医院开展该项手术，有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意，可开展部分四级手术。本报告未查阅北京、上海地区的相关规定，以下参照江苏地区的规定进行讨论。 以下为20例医疗纠纷中医院等级的分布情况： 4 例 2 甲医院的案例之中：（2013）熟民初字第 0473 号民事判决书详细论述了医院存在超越资质的过错：根据江苏省卫生厅《关于公布内镜逆行胰胆管造影等6项医疗技术临床应用能力审核结果的通知》（苏卫办医（2011）142号），医方仅能行初次人工髋关节置换术（医方实际上还行了髋关节置换后翻修术等手术）。 2 例 2 丙医院案例中，其中1例手术发生于2007年，不予讨论； 另 1 例民事判决书未载明医院过错具体内容，但应存在超越资质行手术的情形。 2 . 损害后果 一例医疗纠纷可能同时有几种损害后果，以下为20例医疗纠纷的主要损害后果情况表。 关于感染，本报告注意到以下两种情况较为特殊： （1）上海市（2014）杨民一（民）初字第3148号民事判决书中载明了迟发型感染情形：术后2年左右出现右髋关节感染，关节内感染因素较多，临床难以预测； （2）北京市（2014）三中民终字第11681号民事判决书中载明了无菌性骨吸收炎性反应：被鉴定人髋关节置换和翻修术后的该类反应，属于该类手术可以预见但不能完全避免的常见的并发症。 髋关节置换手术中死亡并不常见，故本报告将3例医疗纠纷的死亡原因摘录如下：（1）患者最终死于感染性休克、心力衰竭是其自身多种严重疾病发展演变的结果；（2）死亡原因系感染性休克、重症肺炎；（3）患者系高龄外伤骨折，本身一般情况欠佳，加之卧床时间长，术前血管彩超示双下肢动脉斑块形成，本身情况易并发肺部栓塞，尽管医方手术后给予抗凝预防治疗，但肺栓塞仍难以完全避免。故患者自身情况是死亡主要原因。 3 . 伤残等级 本报告20例医疗纠纷中，除3例造成死亡外，伤残情况见下表。 其中 1例6级伤残为脑器质性智能损害（中度）引起的，比较少见。另 1例6级伤残是腰部手术引起的双下肢截瘫，与全髋关节置换手术无关。 4 . 过错鉴定 司法鉴定是医疗损害责任纠纷的核心所在。本报告之中，20 例医疗纠纷中有 17例的原告申请医疗过错鉴定而不申请医疗事故鉴定，该数字占比远远高于2014年度江苏省医疗纠纷案件中医疗过错鉴定的比率。这表明该类案件的原告代理人对医疗案件比较熟悉。 2 例未鉴定的情形：一为原告不配合导致未鉴定，原告被法院驳回诉讼请求；一为医方篡改病历导致未鉴定，医方被法院推定全责。 医疗纠纷之中，重新鉴定的情形比较普遍。本报告的17例医疗过错鉴定中，有6例进行了重新鉴定。上海市（2015）沪二中民一（民）终字第508号民事判决书中，二鉴与一鉴相比，伤残等级变低、医院原因力大小变小，北京市（2014）三中民终字第11681号民事判决书中，二鉴与一鉴相比，医院原因力大小变小。医疗纠纷案件中，二鉴往往更有利于受害者，以上两例情形比较少见。其余4例中，二鉴与一鉴的结论基本一致。 医院若有过错，对损害结果有因果关系，则要判断医院过错所占原因力的大小，下表是上述情况的简单统计。 从上表可以看出，医院过错对损害结果起主要作用的仅为1例，且该例中患者的伤残等级为8级，即在髋关节置换术医疗纠纷中，原告的伤残赔偿费用并不高，而医疗纠纷案件难度相当高，这也正是大多数律师不愿意做医疗纠纷案件的原因。 若医院过错对最后的损害结果无因果关系，法院一般会驳回原告的诉讼请求，但是有些情况下，法院也会以精神抚慰金等形式酌情判定医院承担少许赔偿金，从而平息医患矛盾。 四、判断医疗过错的标准 医疗纠纷中，判断医院是否存在过错的标准是在诊疗活动中医院是否违反相应的注意义务，主要包括诊疗义务、说明义务、病历书写、保存义务等等。 以下为本报告中 20 例医疗纠纷中医方违反的主要义务情况明细表。因为部分判决书在鉴定意见部分叙述并不详细，可能导致归纳中存在部分重合，比如下表的术中部分，“假体前倾角过大” 属于具体的 “操做方法不妥”。 医方的过错有轻重之分，一般可以归纳为以下几种情况：（1）若医方篡改病历或者未保存病历，法院会推定其承担全部责任。（2）若医方违反术中诊疗义务（上表中再次手术未告知、或未充分告知除外），医方最终承担的责任一般较大，本报告中其原因力一般为同等或同等以上。（3)若医方违反术前、术后义务，部分过错与损害后果之间有因果关系，比如未及时发现症状导致延迟治疗；部分过错与损害后果之间无因果关系，比如术后未加强医患沟通。医方因这些过错承担的责任一般较小。 典型案例 林某某诉上海市某医院医疗损害责任纠纷一案，历经一审、二审，对应判决书为（2014）杨民一（民）初字第4704号和（2014）沪二中民一（民）终字第2506号民事判决书。该案中原告髋关节置换术后假体脱位，后股神经损伤，医院承担主要责任。需要指出的是，二审法院支持原告关于误工期为1335日，护理期为1215日的主张，该案具体情况如下。 案情 医疗损害鉴定意见书分析说明为:1、本病例为发育性髋臼发育不良（CROWEⅢ型），继发性髋关节骨关节炎，医方的诊断表述不准确。多次手术操作中有技术层面上的失误（假体前倾角过大，翻修手术假体位置欠佳等），以致出现髋关节脱位和股神经损伤的不良预后。2、由于首次髋关节置换术后，髋臼假体前倾角过大，造成人工股骨头脱位而行翻修手术，医方在再次手术前告知不当，仅告知患者为切开复位手术。3、患者目前左髋关节三次手术术后合并股神经损伤，左下肢肌肉萎缩，双侧肢体不等长，患肢功能部分丧失等与医方的医疗操作有密切的相关性。4、医方采用人工髋关节置换术，有明确的手术指证，该手术本身有一定的难度和风险，造成目前患者的损害后果除医疗过失行为外，与其疾病本身也有一定的关联。 鉴定结论为：本病例属于三级丙等医疗事故（八级），医方承担主要责任。 三期鉴定意见为:林某某医疗损害发生后需休息至定残前一日（即300日），护理期为180日，营养期为120日。 审判 法院认为，参照上海市医学会的鉴定意见，医院存在诊断表述不准确、手术操作失误、术前告知不当等过错，与林某某目前的损害后果有因果关系，对林某某构成侵权，责任程度定为70%。争议的医疗行为从2009年4月起至2012年2月止。一审法院参照鉴定意见按70%的比例支持了林某某关于医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金等费用的主张。二审法院认为，虽然司法鉴定确定的休息期为出院后300日，但林某某因医院的医疗过失行为住院长达1035日，该期间亦应计算在误工期内，护理期的计算同误工期，包括住院期间和出院后180日。最终二审法院对误工费和护理费的数额进行了相应的调整。 核校：焦文 路蔓 |
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