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休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。 作者：董乃夫 来源：医学界麻醉频道 休克患者麻醉管理总原则 ①麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少，应立即处理危及生命的紧急情况。 ②昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管，清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病人呕吐误吸。 ③头面或颈部损伤开放气道困难者应该行气管切开 ④围术期容易出现低氧血症，术前应积极鼓励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。 ⑤建立通畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。抬高下肢10-15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器压迫膈肌影响呼吸。 ⑥注意保暖，避免体温下降，同时也要避免体温升高 如何进行液体复苏？ 休克发病的中心环节是有效循环血量减少，所以应该尽可能快速恢复有效循环血量 ①低血容量性休克尤其是失血性休克早期，组织间液进入血管代偿有效循环血量不足，因此病人同时存在功能性细胞外液丢失。液体补充可先由晶体液开始，大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，含糖液体加重脑损害，一般首选乳酸钠林格氏液。 ②输注量取决于患者的体重和缺失量，开始先快速输注20ml/kg。反应良好应表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加。等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙，每输入1000毫升晶体液约增加血浆容量200毫升。补液初期可补充休克病人细胞外液体缺乏，但过分增加细胞外液对病人不利。 ③胶体液：扩容迅速、输液量小、作用持续时间长。缺点是有可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。 ④失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血液携氧能力。血球压积低于20%必须输血或浓缩红细胞，理想的复苏效果应使病人的血球压积不低于30%。 如何改善组织灌注？ 组织灌注不足是休克发生发展及导致病人死亡的重要因素，保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血量和足够的有效灌注压。 ①休克病人为偿还氧债需要保持相对高的心脏排血量，充分液体复苏后CI仍低于4.5L/min.m-2或MAP低于70mmHg时考虑应用正性肌力药。 ②对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症。重要器官灌注充分的标志应是血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒。 休克患者麻醉前需要做哪些准备？ ①迅速了解病人基本病情，出血部位，估计失血量，有无饱胃情况，有无血气胸等与麻醉相关的其他合并情况，尽快开始手术。 ②术前开放快速输血通路，建立静脉通路时注意避开病人损伤部位，如可疑腹部大血管损伤时避免下肢输液。严重休克病人应同时开放两条以上输液通路，外周静脉条件不好可行中心静脉穿刺置管，输液给药同时兼可测定CVP。颈外静脉粗大表浅，位置相对固定，紧急情况下可用做快速输液通路。 ③出血性休克病人在出血未得到有效控制前，不必过于积极地输血强行将血压恢复到正常水平，有效控制出血前维持稍低于正常的血压水平可减少血液进一步丢失，前提是要保证重要脏器功能正常。 ④非抢救性手术术前应详细了解病人病情及治疗经过，尤其注意血管活性药物使用情况，了解既往麻醉史。 ⑤检查病人意识状态，呼吸循环情况。 ⑥已有气管插管病人检查导管深度是否合适，导管气囊是否漏气并予妥善固定。听诊两侧呼吸音不对称检查有否插管过深进入右侧支气管或有气胸、血胸和肺不张。双肺底湿性罗音提示肺感染或左心衰。支气管痉挛或喘息性支气管炎可发现双肺哮鸣音伴自主呼吸吸气相延长。 ⑦测定病人动脉血压、脉搏、心电图和脉搏氧饱和度。麻醉医师应在了解病人术前基本情况，对并存疾患做出相应处理，争取初步纠正休克状态及作好相应抢救准备后再开始麻醉。 休克患者麻醉前用什么药？ ①休克病人麻醉前用药取决于休克程度。循环尚稳定病人处理与常人相同， ②休克病人动脉血压常常依赖增高的交感张力维持，一旦术前用药对抗了交感张力，本来对血压心率影响很小的麻醉性镇痛药和苯二氮卓类药物也有可能导致循环抑制。因此对休克病人通常减少术前药用量。 休克患者的选择什么麻醉方式？ ①局部麻醉和神经阻滞 ⑴仅限于表浅外伤清创缝合或肢体手术。 ⑵上肢手术最常用臂丛神经阻滞，下肢手术可在腰丛和坐骨神经阻滞下完成手术。 ⑶神经阻滞一般单次用药剂量较大，而局麻药的血药浓度与血浆白蛋白含量成反比。休克病人因大量失血和输液，多存在低蛋白血症，对局麻药耐受能力下降，易于发生局麻药中毒，要严格控制单位时间的用药剂量。 ②椎管内麻醉 ⑴在休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉。 ⑵饱胃病人下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好可以考虑应用硬膜外麻醉，减少全麻胃内容物反流误吸危险。 ⑶麻醉应在血容量得到一定补充，病情初步稳定后进行。严格控制麻醉平面在可满足手术需要的最低水平。麻醉平面过高，腹肌张力下降，病人不能形成有效咳漱保护气道，仍然可能发生误吸。 ⑷休克合并凝血功能障碍或有感染败血症病人不选用椎管内麻醉。 ③全身麻醉 吸入麻醉 ⑴几乎所有的现代吸入麻醉药都有循环抑制作用，影响程度与吸入浓度有关。作用途径包括抑制心肌收缩力、改变外周血管张力和影响自主神经活动。 ⑵吸入麻醉期间易于出现节性心律等室上性心律失常，心电图P波消失，处于代偿期休克病人可因丧失心房有效收缩而导致心排量下降，血压降低。 ⑶氟烷和安氟醚心肌抑制明显，尤其氟烷降低心排量和心肌收缩力，抑制颈动脉窦压力感受器反射，不出现代偿性心率加快，更易导致低血压。氟烷降低儿茶酚胺引发心律失常的阈值，休克病人内源和外源性儿茶酚胺升高，麻醉更不宜应用高浓度氟烷。 ⑷异氟醚、地氟烷和七氟烷降低血压主要是由于外周血管扩张的结果。 ⑸氧化亚氮心肌抑制作用最轻，吸入浓度25%有镇静作用，25~50%镇痛，麻醉维持浓度30~70%。氧化亚氮因麻醉作用较弱，常与其他药物配伍应用。但患有气胸、肠梗阻或需要高FiO2病人不宜应用。 ⑹吸入麻醉药造成的低血压可通过降低吸入麻醉药的浓度，加快液体输注速度，谨慎地使用增强心肌收缩力药物或血管收缩药迅速缓解。 ⑺休克病人对麻醉药耐受能力降低，尤其低血容量状态下，皮肤和胃肠道血管收缩，心脑等重要器官血流占心排量的比份相对增加，少于正常用量的麻醉药即可使病人进入麻醉状态，休克病人由于低心排和过度换气，吸入麻醉肺泡浓度升高速度加快，肺泡浓度高导致血药浓度高，心功能抑制等药物毒副作用也相应增加。 |
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