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●做腹腔镜时，一定要穿好第一针或第一Trocar。第二是在手术前熟记一些理论要点（如电外科理论）和在台下练习好到位、缝合等基本技巧。第三条是重复前面两条。第一针（或trocar)穿好了，减少损伤50%，绝大多数致命性损伤是第一穿所致，所以这个第一穿绝对不可以有任何差错；第二条做好了之后，可以很好地配合主刀做好手术，慢慢地自己就主刀了。否则，微创成为巨创，不仅会使你“一次成名”，还可以使你“一次除名”。连个悔改的机会都不给。学术界发生这样的事情已经不止一起两起了，希望记住。武汉大学中南医院妇产科王细文 ●说点初学者打TROCAR的窍门吧，第一次很重要，出了事不用别人自己就把自己从这个领域里除名了。刚开始紧张是难免的，力度很难掌握，而出事往往发生于力度失控。所以刚开始别讲究美观、别讲究打的大小恰到好处，TROCAR刚好固定在那，不容易里外移动、绝不漏气等等。说道这，可能已经猜到了，对了，就是切皮稍大点的、皮下筋膜切的稍深点，留给TROCAR的阻力让它小一点，一般应当不会力度失控，失控主要是阻力太大。哦，还有一点就是，不要想一开始就象高手一样非要一步打到位，多用镜子看看到了没到了没，不丢人！有比较气腹下打TROCAR和直接打第一TROCAR，后者比前者更安全。其实前种方法，同样还是需要布巾钳提起腹壁，气腹的作用在拉开脐孔与腹膜后大血管空间的优势作用到底有多大？？？我觉得主要还是靠巾钳，你没看，TROCAR往脐孔那一压，肚皮就压下去了，那15mmHg支撑力能有多大！！ ●确定你的TROCAR正确到位。有经验的可以凭借两次明显的落空感了解是否到达腹腔，初学时候可以用个5ML的空针抽点NS滴两滴在气腹针的屁股上，如果位置正确，就可以看到水滴迅速的进入气腹针。反之，就看不到水滴的动静。这个办法挺简单，不过很实用。我们现在作为常规动作，避免盲目充气，搞成皮下气肿就不好了。有时候遇到腹腔内粘连，多转动一下气腹针的方向。 ●我的体会是可由助手提拉布巾钳，双手打trocar，一能控制进入的深度和速度，二能很好的选择进入的方向，三能及时感到进入腹腔，避免进入过深伤到脏器． ●我体会到trocar的位置很重要。如果两侧trocar的位置稍靠近脐部，术中操作钳很容易和镜子碰撞，不灵活；如果患者有手术史，或行肌瘤剔出术，或行稍大的卵巢囊肿剥除术时，中间的trocar如果打在脐上两横指或以上可扩大手术空间方便操作。 ●气腹针：这一步很重要，对于是否能顺利进行手术至关重要。首先应注意穿刺点的选择，通常在脐周，上下均可。应注意的是：如患者曾有下腹部手术史，考虑腹腔粘连严重的患者，可选择在脐上5cm处进针，这样可避免穿刺失败。其次应注意穿刺时的方向，通常在穿刺时针与腹白线的角度应小于90度，大约70度较合适，可根据病人体型调节。注意穿刺深度，很多新手在穿刺时方向不对，导致针尖在腹膜内穿行，而无法穿破腹膜，即开始充气，导致腹膜分离，膨向腹腔脏器，增加了手术的难度。
●术前B超提示卵巢肿瘤5cm，但腹腔镜下发现卵巢肿瘤9cm，行左附件切除术后放入取物袋时袋子破了，肿瘤内容物脂肪，大量的头发等掉入腹腔，为了吸干净脂肪和取出毛发整整弄了三小时。教训：1直径大于8cm的卵巢囊肿尽量开腹手术；2术中不要弄穿肿瘤囊壁和取物袋（会给自己带来清理腹腔内容物如头发等麻烦）；3当你取物困难时可延长脐部切口至3－4cm
●完全没有必要放引流，拔出torcar前，把腹内的co2全部放掉，冲洗液体吸干，患者一般术后恢复良好，第二天跟正常人差不多了，一般没有腹涨
●放置引流管的指证还是应该严格掌握的，引流管本身就可以引起一些不适甚至并发症，比如疼痛、扩大瘢痕、感染、瘘、管子折断等等。在上腹部手术中也是能不放就不放,更何况是作为微创手术的常规妇科腹腔镜手术，而且主要目的是为了排出残余CO2。腹腔镜手术结束，尽量将游离与腹腔的积血及渗液吸净，创面不大，止血彻底可靠。没有必要放置引流管。在妇科腹腔镜手术如果需放置引流管建议经阴道引出，做到有效的体位引流。
当腹腔镜卵巢囊肿剥除术的一助,但还是感触很多.
●1 如果扶镜子的时间比较长,镜下操作基本上是可以想哪到哪的,所以当一助之前的扶镜子是非常好的练习自己镜下操作意识的基本步骤,千万别小看扶镜子.
2 第一次配合主刀操作,看到自己能钳夹组织很到位,有点飘飘然,但是后来还是发现由于镜下操作的空间比较大,自己经常不太注意轻柔操作,所以输卵管的几个地方都被我夹出血了.所以,即使是镜下操作,也要熟悉解剖结构,有血管和组织比较脆的地方要注意别钳夹时间太长或太粗暴.
3 那次卵巢囊肿是完整剥除的,本来是想先剥完再止血的,后来剥完后,发现剩下的卵巢皮卷作一团,有的地方都变成了操作盲区,非常不好止血,所以后来总结觉得一边剥囊肿,在把卵巢皮质从囊肿表面剥下来时暴露皮质里面比较容易,这样一边顺势止血效果应该比较好.
4 如果是卵巢畸胎瘤破裂,很多头发散落在腹腔,可以用块小纱布把他们擦蘸出来,效果还可以.暂时只有这些,也谢谢大家的分享. ●腹腔镜是一个近年来发展比较快的一种手术方法，我的体会是有的医院已经发展的比较好了，而大多数的医院还在发展中，这个专题提得好。说一点我的体会：
1、腹腔镜手术是一个器械依赖性手术，所以器械一定要好。对手术的开展及手术的安全性都有好处。
2、初学者一定首先要熟悉器械的功能、特点。只有这样才会用好器械。才能保证手术的安全。比如腹腔镜的镜子，一般是30度斜面，调整镜子的角度可以调整视野。又比如电凝器械在不电凝时一定要将电凝线接头取掉，避免术中误踩电凝踏板造成电损伤。楼上有同仁说的滴水试验可以检验气腹针是否进腹，另外也可以不这么麻烦，可以直接将进气管接在气腹针上，观察气腹机上的腹腔压力显示，如果压力大，则气腹针就可能没有进入腹腔。
●取畸胎瘤时，我们的做法是，把一只七号的手套（看瘤体的大小了）剪去手指部分用7号丝线扎紧，放入盆腔，把瘤体放入手套中，将手套袖口部分露出切口外面，关气撤镜，助手撑开手套袖口，术者用普通剪刀、止血钳、吸引器逐渐把瘤体剪碎吸出，变小后自然就一起出来了。注意尽量不要把手套弄破。
●首先要有自信,皮肤口子不要怕大,初学者就是皮肤口子划的太小,往往穿不进去,皮肤真皮层一定要划开,不然穿不好,把上级医生也吓的一身冷汗,在腹壁里千万不能扭来扭去,不然腹壁下血肿.
用胆囊袋装标本时,先把袋底放入后穹隆,然后再把东西放进去,出的时候连trocar一块出,利用中弯,把它绞碎拉出来,只要不硬拉,胆囊袋一般不会破的,我们都是反复使用的.使用个100次没问题. ●每个腔镜医生,建议有3-5年妇科开腹手术基础后再进入妇科腔镜培训。术前认真检查，特别是阴道双合诊及三合诊检查，准确评估，把握腹腔镜手术指征，对术中可能出现情况有较清楚的判断；
2、术中严格按照手术操作规则，不要求快；
3、仔细解剖，术中解剖层次清楚；
4、必须了解电外科知识，尽可能减少电损伤；
5、术中有不放心时放一根引流管；
6、不断总结经验、提高技术。
●目前有认为卵巢成熟性畸胎瘤剥除手术时肿瘤破裂，内容物溢出污染腹腔，进行彻底冲洗并不影响预后，顶多引起暂时性的化学性的腹膜刺激渗出，所以一旦破裂，要耐心打扫战场。尽管肿瘤已经破裂，也不要裸露着直接由穿刺口拉出，还是应当将皮样囊肿钳夹入标本袋，标本袋外表面如果在钳夹时被污染最好用水适当喷洗再拉出。腹腔冲洗最好顾及到前腹壁出标本之穿刺口附近的腹膜。
如果不幸破的是恶性肿瘤，人为分期提高，并因此有赞成术后辅助化疗，但目前研究表明与肿瘤自发破例不同，此种破裂术中彻底冲洗，不影响预后！
所以对于卵瘤选择腹腔镜指证虽应当严格，操作应当熟练尽量不要破！但也不能因为这就畏缩，绝大多数囊性卵瘤还是适合腹腔镜手术的！
●腹腔镜是微创手术，是外科医生手和眼的伸长和放大，是目前外科学的热点。首先，开展腹腔镜手术必须有硬件支持，比如医院的级别，不是因为是热点没有条件创造条件也要上，听说哦，在一些医院镜子的原因在腹腔看不清的情况下手术，太危险啊；其次就是医院的行政主管的支持很重要，因为要想要好的快点发展，需要好的设备；其次，学习腹腔镜，一定要有一定的开腹手术经验及熟练的腹盆腔解剖基础，在腹腔镜不能进行的情况下可从容开腹完成，作为医生要对患者负责更要对自己负责；三：要从基础开始，比如举宫其实也是在训练腔镜术下的方位感，在就是要进行一段时间的打镜子，其实为术者展现良好的术野并与术者步调一致也是一种锻炼；第四当一助时就有机会在有视野范围内进行穿刺的训练，并可熟练协助术者器械随意在镜下准确定位，最好就是自己主刀。对于第一脐孔穿刺，我认为如果没有足够的经验时，做好进气腹针后做滴水试验，如水的流速快，则穿刺成功，形成气腹后，进第一ＴＲＯＣＡＲ时，与助手尽量用步巾钳提起腹壁，以７０度角度缓慢进，要掌握力度，不可快速，一般穿透腹壁时，会有气流声，此时取出锥后，在少进些即可，镜子确认进腹腔后再接气腹管。主刀时一定要熟悉电外科，达到手、眼、脚的配合，如较长时间点凝后不能马上在碰触正常组织，目前脐下的卵巢囊肿也不是禁忌症，可先穿刺吸出囊液后在放入去污袋，剪小后取出，对脐胎瘤也是，如术中破了，可用温盐水冲洗速度会加快也比较干净。
●我的观点：能缝合还是要缝合，这样能更好的保护卵巢的功能，我们在手术开展的初期，采用电凝止血也不少，那是因为技术的问题，缝合的技术，其实是腔镜手术最难的，这个我们都有体会。
关于卵巢囊肿剥除后的电凝有几点注意：
1.要双极不要单极电凝。
2.要点状不要片状电凝。
3.要短时不要长时电凝。
4.要边拨边凝。
5.小的出血点可以压迫止血，不必电凝。
其实卵巢囊肿的剥出后缝合，是我们锻炼缝合的一个好机会。它不像肌瘤缝合那样困难，缝合阻力小，针数少，主要是找感觉，特别适合已经掌握初步手术的同道们。大家可以试一下，保证你缝合十个后，再遇到肌瘤心理就不那么紧张了。
手术后要总结才能提高，希望这个小板块成为一个术后日记的丛林，共修正果。 ●腹腔镜是一个器械要求很高的手术方式，所以了解手术器械非常重要，怎样做哪？最好的方法就是和护士老师一起刷器械，了解每一种器械如河拆卸组装，做到心中有数。
还要了解腔镜的几条线路：1.电路 2.水路 3.气路 4.光路 5.吸引器等等。了解他们的工作原理，可以处理一般的小故障，这样，才不会手术时心理发慌。
有一点还是要注意，处理好器护和麻师的关系，良好的团队可以解决更为棘手的问题！ ● Concept-观念
Anatomy-解剖
Skill-技巧
Emergency-应急
郎景和教授说的：四个基本技能（CASE）是掌握一项新技术的关键
●本人有几年的腔镜手术经验，感觉手术最终要的是方位感，另外要多看有经验医生的手术，如果自己手术时能录像，下来之后看看，会对手术提高有非常大的好处。
腔镜下缝合打结的技巧体会 ●先谈自己的几点体会：
1、新手容易用向前的力量，不能用手腕的力量，特别注意旋腕
2、调整针的方向也有很多技巧，否则白白浪费时间
3、打结时注意形成一个线结圈，使线不要太紧
4、所有操作尽量同开腹手术类似时，手术就是一个小小的突破了 ●几点体会：
1、线不可过长，否则易费时。
2、初学者可先将带针端线形成一个圈，钳进圈加对侧线头拉紧，助手固定。
●我也来谈几点：
1. 要想缝合打结顺利，首先是缝合口的选择很重要，如最常见的宫底部肌瘤切口的选择，如果不幸选择了垂直纵切口，那你在缝合的时候就会有一种想哭的感觉，反之，如果是偏横的切口或者45度的切口，那你往往就能哼着小曲轻松完成缝合了。
2. 缝合之前持针器一定要夹紧！如果针在组织中转了，你满山遍野的找出针尖的时候你一定很郁闷！
3. 进针不要贪多，不行的话可以先出针再进针缝另一边，退一步海阔天空嘛
4. 还有就是进针时要转针而不是向前推针，这一点前面的战友说了，很重要。
5.打结的问题要看助手，如果助手也很强，那就可以在腹腔内打结，方法很多，基本上就按照开腹手术打结这么做就好了，但需要两人配合。需要注意的是一定要打真结，第一个结打完后注意不要太扯动线，以免结松了。
6. 如果助手不是很强大，那么可以选择体外打结再推结的方法，这种结能推的很紧，其实挺实用的，尤其在主要靠你自己完成手术时。但是老这样打就没有进步了，也不能锻炼助手。
7. 还有要说的是打结的方式还要看缝合的类型，是连续缝合？单针间断缝合？八字缝合？间断缝合的方式前面已经说了，八字缝合一定要注意先把线剪短了再进去缝，否则长长的线在肚子里绕成团很容易让你抓狂。至于留多短，看你的经验了，太短了的话辛辛苦苦缝完了不够打结的你也会有想死的冲动。连续缝合的时候第一线的长度选择更重要，一般也是宁长勿短，第二要再进一个torcar帮助每针之间拉紧线，可以选择耻上或者脐旁。第三就是最初打完第一个结后一定要把等待最后打结的线头留在切口外面，有一次本人辛辛苦苦缝过去又缝回来想找最初的线头打结时，发现线头被埋在切口里了，当时郁闷得就想一头撞死算了，希望大家不要出我的笑话。
8，最重要的最后说，针一定要记得拿出来哦！
●补充两点：
1.对于不是过度肥胖的患者缝合针可由腹壁直接刺入腹腔，这样保持缝合针的原始弧度，较易缝合。
2.打结时最好术者一个人用两把器械打结，比两个人配合好。但是注意两个Troca穿刺的要远一些，否则器械容易打架，不利于操作。
总之注意好以上各位所说的各种问题，腔镜下缝合打结就像开腹手术相似，只是频率稍慢，但是一样从容不迫。 一般头一个结应TWO TIMES，那就不会产生松结了
●左手和右手均可以打结！要点略不同！
左手持线，右手打结，要充分利用钳子的曲面来过针持，线要尽量与钳子弧面内侧垂直
右手持线，左手打结，往往左手使的是弯钳，与针持二者配合很好完成。
打结要记住，两手器械配合————协调！绕好结抓线时要两手器械一起去！别把线收太紧 腹腔镜穿刺方法 ●刚接触腹腔镜手术，对于腹腔镜穿刺方法几个版本教科书都是写－－“与腹部皮肤呈90°穿刺进入腹腔”，因实际操作中与教科书不同另我很疑惑，因此查阅了一些文献，现将张震宇教授的一篇具有总结性的文章摘录如下：
气腹穿刺的时候选择与腹壁45～60度的夹角进行穿刺。
1 肥胖对穿刺的影响
如果正常人脐的正下方就是腹主动脉的话，肥胖患者的主动脉就可能在脐的上方，所以对于肥胖的病人，我们就不能选择45～60度穿刺，这个角度穿刺的时候比较靠近膀胱，所以对于肥胖的患者我们要选择大于60度甚至90度的角度穿刺。对于瘦的患者相反，瘦者的脐相对于腹主动脉会上移，如果我们的穿刺角度大于45度或60度，就有可能穿到腹主动脉或下腔静脉，要选择小于45度的角度进行穿刺。
2 体位的影响
患者取头低脚高位时，脐和腹主动脉的投影关系就会发生改变，如果还是按照45～60度角度穿刺，则实际穿刺角度达到60～75度，针尖靠近腹主动脉，非常危险。所以在穿刺的时候必须使患者保持水平位，穿刺成功后再改成头低脚高位。
●刚开始自己做腹腔镜的时候，从一助一下跳到主刀的位置，又是没有上级医生在旁，只是带着进修医生或是刚来轮转的实习生，我总是不敢穿的太深，造成皮下气肿，结果被成为手术室的笑柄，那时候好像是进入了一个恶性循环，想起来那时候心里压力真大呀，现在我已经过了这一关了。
个人认为：
1.穿刺针角度还是尽量不要太斜
2.手持针的力度要把握好，不要一下子穿的很深，如果你认为不能控制针的深度，那么请把手抓在针的中间穿刺，不要在针的底部，然后根据皮肤的厚度、穿刺的感觉逐步调整。
3.穿刺速度慢的话应该会明显的感觉到两重突破感，但如果以较快的速度穿刺的话（像我们主任是用一个非常快的速度穿刺进入）就不会这么明显。 ● 基于“微创”观念的腹腔镜手术第一穿刺方法，大家都在探索，目前大多数医院和医生还是采用气腹针穿刺，少部分采用开放式第一穿刺。气腹针穿刺方法是在腹腔镜技术应用初期一直采用并且沿用至今的方法，但比第一开放式穿刺多了一步，理论上增加了一次损伤腹膜后大血管及腹腔脏器的机会，而且气腹针进腹腔后实际上还是再应用与开放式第一穿刺相同的方法穿刺进腹，时间上也会延迟2分钟左右（个人体会）。我们现在提倡微创技术，要把这一理念贯穿手术的始终。具体的，我认为开放式脐孔第一穿刺方法可以直接切开脐孔、脐孔下方筋膜组织、腹膜，就直接进腹了，使之成为一种无阻力穿刺方法，既节约时间，又减少了一次损伤机会。是为第一穿刺策略！
具体方法：主刀与助手分别持巾钳在脐孔旁开2cm提起腹壁，尖刀自脐孔最低点向其下缘切开11mm（腹腔镜Trocar直径10mm），如果患者有下腹部手术史，可以向上缘或侧方切开。切开皮肤、皮下、腹膜使腹腔与外界相同，可看到腹腔内肠管、大网膜等组织。手持套管针竖直向脐孔方向穿刺（90度），也可直接用斜面套管鞘直接放入，这个过程大概10～15秒。然后就可以很容易的放镜子探查了！
最胖的患者我记得是108kg的61岁妇女，也可以在30秒内完成第一穿刺。
第一穿刺时体位平卧位即可，穿刺成功放入腹腔镜探查时再改为头低臀高位。 ●穿刺，不管是气腹针还是Trocar。
注意两点：1.一定要上提脐部。
2.要合理应用手的各个部位，加以固定，避免一下子穿入过深。
比如穿刺针，千万不要手悬空穿刺，而应该手掌根部尺侧置于患者腹壁，这样力量容易控制。
对于Trocar：因为要悬空穿刺，所以一点要注意手的握持方法，不要一把抓的抓住Trocar的根部使劲旋就算了。正确的握持方法应该是手掌中心紧贴Trocar根部，手指伸直固定Trocar。这样就算你力量过大，当你的手指尖碰到腹壁时Trocar也就不能再进入了
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