快速上手指南：晚期非小细胞肺癌的诊疗

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，已成为我国城市人口恶性肿瘤死亡原因的第 1 位。

非小细胞肺癌（NSCLC）约占所有肺癌的 80%，我国 NSCLC 发病率为39/100 000，男性略高于女性。NSCLC 中位数生存时间 为 22.7 个月，1 年总生存率为 71.8% ，5 年生存率约为 15%，约 70% 的 NSCLC 患者确诊时即为晚期。

本文为大家捋了一遍 NSCLC 的诊疗要点，希望能让临床医生看了一目了然。

肺癌的肿瘤标志物（TM）  

肺癌相关血清肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、CA125、CA153、细胞角蛋白片段 19（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）

小细胞肺癌：促胃泌素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶 BB（CK-BB）、嗜铬蛋白 A（CgA），可检测疗效和复发。

鉴别腺癌与鳞癌的免疫组化标记物：TTF-1、 Napsin-A 、p63、P40、CK5/CK6

影像学检查     

基因突变检测

标本：手术切除和活检的组织（优先）、循环肿瘤 DNA（DNA, ctDNA ）或血液（血浆）标本 ctDNA

ALK 融合基因检测：肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的 NSCLC 患者

EGFR 敏感基因检测：肺腺癌、含有腺癌成分、具有腺癌分化的 NSCLC、不吸烟的鳞癌患者

EGFR-TKI 治疗失败检测：可再取肿瘤组织活检，明确病变组织类型，如果为NSCLC，建议行 T790M 突变、MET 基因扩增、HER2 基因扩增、PIK3CA 突变、BRAF 基因 V600E 突变、ERK 扩增等检测。 

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EGFR(-) 和 ALK(-)、突变状况未知

1. 一线治疗

美国东部肿瘤协作组体力状况（PS）评分

≥ 3 分：不建议化疗，可行最佳支持治疗

2 分：单药化疗

0～1 分：含铂两药化疗±抗 VGFR

顺铂 / 卡铂 ?  培美曲塞（用于非鳞癌 NSCLC）/ 吉西他滨 / 多西他赛 / 紫杉醇±贝伐珠单抗/长春瑞滨±恩度 / S-1

不能耐受铂用非含铂两药化疗。

一线治疗后维持治疗

同药维持：培美曲塞（用于非鳞癌 NSCLC）、吉西他滨

换药维持：培美曲塞（用于非鳞癌 NSCLC）、多西他赛

2. 二线治疗

多西他赛、培美曲塞（用于非鳞癌 NSCLC）

3. 三线治疗

临床试验、最佳支持治疗

ALK(+)

中国 NSCLC 患者 ALK 融合基因的阳性率为 3%～11%。 

ALK-TKI 治疗：克唑替尼

耐药后治疗：色瑞替尼、Alectinib

EGFR(+) 的 EGFR-TKI 治疗

我国肺腺癌患者 EGFR 基因突变率为 50.2%。

EGFR 基因敏感突变的 4 种类型：外显子 19 缺失突变（19del）、外显子 21 点突变、外显子 18 点突变、外显子 20 插入突变（BIM）。

一线治疗：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、埃克替尼；

一线化疗后未进展（CR、PR、SD）可选择 EGFR-TKI 维持。

二线治疗：一线和维持治疗时未应用 EGFR-TK，二线优先考虑。

三线治疗：EGFR-TKI、临床试验

耐药后治疗

图 .EGFR TKI 耐药后的临床管理策略（根据 Yang JJ 等人「Lung Cancer. 2013;79(1):33-9.」报道整理）

T790M 点突变（占 50%）：AZD9291

MET 基因扩增、PI3K基因突变、EGFR基因扩增：研究中

点此查看：快速上手指南：NSCLC 小分子靶向药物耐药处理共识

免疫治疗

Nivolumab：既往治疗失败的晚期肺鳞癌

Pembrolizumab：PD-L1 蛋白表达阳性的既往治疗失败的晚期 NSCLC

肿瘤君

肺癌患者的肿瘤负荷评分为 4 分，这表示什么？