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作者：美国凯撒（Kaiser）北加州医疗系统家庭医生 谢党赐 糖尿病是一个非常常见的慢性病，对糖尿病的筛查、诊断及治疗是全科医生每天都要面对的。糖尿病的良好控制对患者的健康尤为重要，若未能良好控制可能造成许多并发症，例如心脑血管病、慢性肾病、肾衰竭、下肢感染、截肢、眼病、失眠，甚至过早死亡。据估计今后在美国、中国，糖尿病患者仍会大幅度增加。虽然传统诊断糖尿病的方法是通过糖尿病典型症状，例如多饮、多尿、口渴、体重减轻、疲劳、视力模糊等，本文主要就无症状患者的早期筛查诊断，及2型糖尿病的治疗进行阐述。 糖尿病的分类 1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，多发生于年轻人，患者体内胰岛素绝对减少，对胰岛素敏感。成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA)是一种特殊的l型糖尿病。l型糖尿病患者体内可以检出自身抗体（GAD、 ICA 和IAA），这些自身抗体是确诊l型糖尿病的主要检查指标。1型糖尿病治疗为尽早使用胰岛素治疗。虽然LADA可能可以用口服降糖药治疗。 2型糖尿病是一种代谢紊乱疾病，常发生于超重成年人。特殊的2型糖尿病即成年起病型青少年糖尿病（MODY），发生在年轻人。与1型糖尿病的根本区别在于2型糖尿病无自身抗体，虽然主流观点认为2型糖尿病是来源于超重至胰岛素抵抗、相对胰岛素缺乏。2型糖尿病的治疗大多数开始于口服降糖药，但严重病例也用胰岛素治疗。近年来也有一个观点，由于许多2型糖尿病患者有家族遗传、且并不超重，同时也有许多2型糖尿病患者也需用胰岛素治疗，因此认为2型糖尿病来源于遗传基因缺陷造成的胰岛细胞逐步失去功能，最终导致糖尿病。 2型糖尿病的诊断 关于诊断标准已有共识，美国预防服务工作组（USPSTF)和美国糖尿病学会（ADA)都认可。 糖尿病前期（这类患者糖尿病风险增加，风险与血糖值相关）：空腹血糖 100~125 mg/dl，即 5.6~6.9 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖 140~199 mg/dl，即7.8~11.0 mmol/L；或糖化血红蛋白（HbA1c）5.7%~6.4%。 糖尿病：空腹血糖≥126 mg/dl，即≥7.0 mmol/L；或HbA1c≥6.5%；或OGTT 2 h血糖≥200 mg/dl，即11.1 mmol/L；或随机血糖＞200 mg/dl加典型糖尿病症状。诊断必须再重复一次检查。 2型糖尿病的筛查 虽然现有医证表明，对2型糖尿病的筛查，随访10年并无减少死亡率。这也许是时间太短。另外来自于中国的资料显示，随访23~30年，糖尿病的死亡率下降。主流意见还是认为应筛查，这是因为筛查的检查可靠，同时生活习惯的改变加药物治疗对无症状患者有帮助。 在美国多个医学组织都发表了关于糖尿病筛查的指南，我就简单介绍最流行的两个指南。1. 美国预防服务工作组（USPSTF）：B级推荐，年龄40~70岁体重超重成年人，若有危险因子可提早筛查。2. 美国糖尿病学会(ADA)：所有45岁以上成年人，若检查正常，应每三年重复检查一次。对有任何危险因子，例如体重超重、BMI≥25 kg/m2、黑色棘皮症、心血管疾病，一级亲属有糖尿病、有代谢综合征、女性有多囊卵巢综合征、孕期糖尿病、或生巨胎儿。两个指南都认为亚裔美国人是易感人群，应尽早筛查。 2型糖尿病的治疗 包括改变生活习惯，戒烟，控制体重。口服降糖药首选是二甲双胍，而后是其他口服降糖药，或基础中、长效胰岛素。 介绍下口服降糖药。1. 二甲双胍Metformin (biguanides)，首选药，能降HbA1c1.0%~1.3%。主要副作用为胃肠不适，严重副作用为乳酸血症，如果肾功能低下（GFR＜30 ml/min/1.73 m2）应停用。2. 磺脲类药物（Sufonylureas），例如格列吡嗪（Glipizide）、格列美脲（Glimepiride）、格列本脲（Glyburide），能降HbA1c0.4%~1.2%。主要副作用有低血糖、体重增加。根据肾功能调整剂量，需在餐前15分钟服，这样血糖降糖快速，服药后一定记得进食，否则会快速进入低血糖。老年人慎用，因易低血糖，65岁以上老人避免用格列本脲（Glyburide）。3. 噻唑烷二酮类药物（Thiazolinedones），例如吡格列酮（Pioglitazone)、罗格列酮（Rosiglitazone），能降HbA1c0.5%~1.4%。主要副作用为体重增加、水肿、Ⅲ、Ⅳ级心衰禁用。2011年FDA发出警告，吡格列酮（Pioglitazone)对有膀胱癌历史的患者，可使膀胱癌复发。对女性有骨质疏松者禁用。4. 格列奈类（Maglitinide），例如瑞格列奈（Repaglinide）、那格列奈（Nateglinide）能降HbA1c0.5%~1.0%。5. α-糖苷酶抑制剂（A-glucosidase inhibitor），例如阿卡波糖（Acarbose），能降HbA1c0.5%~0.8%，主要副作用为胃肠不适，肾功能GFR＜25 ml/min/1.73 m2慎用。6. DPP-4抑制剂，例如阿格列汀（Alogliptin）、利拉利汀（linagliptin）、沙格列汀（saxagliptin）、西他列汀（Sitagliptin），能降HbA1c0.5%~0.9%。常见副作用为头痛，偶有胰腺炎。肾功能不好时，无需调整剂量。7. GLP-1受体激动剂（Glucagon-like receptor agonists），例如阿必鲁泰（albiglutide）、Dulaglutide、Exenatide、Exenatide、Liraglutide，能降HbA1c0.8%~2.0%。常见副作用为胃肠不适。口服降糖药中唯一可使体重减轻的。8. SGLT-2抑制剂（Sodium-glucose contransporter 2 inhibitor），例如卡格列净（Canagliflozin）、Dapagliflozin、Empagliflozin，能降HbA1c0.5%~0.9%。这是一种最新型口服降糖药，最大优点是降糖但不造成低血糖。常见副作用有泌尿系统感染，升高低密度脂蛋白胆固醇。 关于HbA1c 2型糖尿病的治疗和群体管理，首先应介绍一下HbA1c。这是美国在治疗和管理糖尿病时最常用，也是最重要的指标，该指标直接代表过去3个月患者的血糖平均值。 两个大型随机临床糖尿病研究对2型糖尿病治疗和群体管理影响极大。1. ACCORD研究：共有10251例2型糖尿病患者，随机分为强化降糖组（HbA1c小于6.0%）和标准治疗组（HbA1c7.0%~7.9%）。研究持续了3.5年，后来这研究不得提前结束，因为强化降糖组有统计意义上的显著更多死亡率。2. ADVANCE研究：共有11140例2型糖尿病患者，平均年龄66岁，随机分为强化降糖组（HbA1c小于6.5%）及标准治疗组，研究持续了5年。结论虽然强化降糖组在糖尿病并发症上较低，死亡率也稍低（但无统计差别），但严重低血糖现象在强化降糖组在统计意义上显著高于标准组。为什么这两个研究对糖尿病治疗起重大影响？从上世纪90年代，研究告诉我们糖尿病并发症的发生率直接与患者的血糖值相关。也就是说血糖值越高，发生率也越高。那时提出了尽量强化降糖组治疗糖尿病，建议HbA1c应尽可能接近正常人，也就是说小于6.0%。自从我们有以上两个研究，我们的观念改变了。不是所有2型糖尿病患者都能耐受强化降糖治疗，而且强化降糖治疗可能导致严重的低血糖，甚至更多死亡率。 依据以上观点，现行指南有些不同。美国糖尿病学会（ADA) 2015指南指出，对非孕成年人，HbA1c＜7.0%。空腹血糖80~130 mg/dl，餐后高峰血糖小于180 mg/dl。进行个性化治疗，如果患者无严重副作用（低血糖），HbA1c可小于6.0%。如果患者不可耐受，HbA1c可小于8.0%。 下面再介绍另一个更重要的指南，就是全美医疗质量保障委员会（NCQA)2015制定的指南。这个指南是全美各大医疗保险公司、大型医学中心采用的。指南说HbA1c大于9.0%，代表控制不良，小于8.0%代表可以接受的控制，8%~9%是移行区，对可耐受患者小于7.0%。 综上所述，2型糖尿病不是个单纯的疾病，指南只是用于政策制定，同时为医生提出一个总体指南，但对每个患者都必须个性化治疗。个性化的治疗应考虑患者的年龄、生命预期、其他并发病、患糖尿病的时间、有无低血糖、有无心血管疾病或其他并发症，及患者个人在得知利弊情况下自主期望。大多数患者应该是可以依据指南做到良好控制，但也有许多患者他们合适的血糖控制是HbA1c在8%~9%，空腹血糖小于200 mg/dl（11.1 mmol/L）。现有医证表明，良好的2型糖尿病血糖控制可以降低糖尿病视网膜病变、肾病及神经病，但对心血管疾病无明显好处。然而对l型糖尿病是有好处的。实际上，在老年人和已有心脏病的2型糖尿病患者控制HbA1c小于6.5%，死亡率更高。最后我想提醒一下，以上内容是依据美国的资料，如何适应中国，请读者自我判断。 来自：“壹生”APP全科频道 扫码下载《中国医学论坛报》官方App 高品质专业资讯尽在掌握
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