高催乳素血症性不孕的中医药干预策略

摘要: 高催乳素血症( Hyperprolactinemia HPRL)性不孕是妇科临床常见病和疑难杂症，严重影响妇女的生殖健康。从HPRL 与不孕症的相关性、中医对HPRL 性不孕病因病机的认识来论述HPRL 性不孕的中医药干预策略。认为以调补肝肾为治疗大法，采用中医“治未病”思想、“体质学说”、中医周期疗法、辨证论治、中医外治法等多种手段和途径来综合干预本病，疗效肯定，值得推广。

关键词: 高催乳素血症性不孕; 中医药; 干预策略

高催乳素血症( HyperprolactinemiaHPRL) 是多种原因导致垂体泌乳素( PRL) 分泌增加而产生的一种疾病，临床主要表现月经失调( 闭经或月经稀发) 、溢乳、不孕及习惯性流产［1－2］。据文献［3］报道，HPRL 占女性不孕症15．2%，据文献［3］报道，HPRL 在原发性不孕症中占23． 8%，提示HPRL 是不孕症尤其是原发性不孕症不可忽视的重要原因之一。WHO 要求对每一位不孕妇女常规检查PRL 浓度。

近年来随着各种社会压力的增大及生活节奏的加快，本病的发病率有升高的趋势。笔者一直以来致力于中医药防治高催乳素血症的临床研究，并取得了一定的成果。本文旨在就HPRL 性不孕的中医药干预策略作一探讨，现报道如下。

1 HPRL 与不孕症的相关性

催乳素( prolactin PRL) 是由脑垂体分泌的一种蛋白类激素，主要作用是刺激乳腺组织生长及产生乳汁，其主要的抑制因子是多巴胺。血中高浓度PRL 扰乱下丘脑－垂体－卵巢轴功能，使下丘脑促性腺激素释放激素( GnRH) 合成和脉冲式分泌增加，同时减弱垂体对GnRH 的敏感性，导致FSH、LH 分泌低下，使卵泡发育不良，排卵障碍或黄体功能不足而致月经稀发量少，闭经或不孕［5］。已有研究表明［6］，HPRL 在两个水平干扰性腺功能: ( 1) 当PRL 水平＞30 ng /mL 时，下丘脑水平能减弱或清除LH 的脉冲性分泌，并抑制雌激素对下丘脑的正反馈作用，因而阻碍了排卵前LH 高峰的发生，影响排卵。( 2) 当PRL 水平＞ 30 ng /mL时，卵巢水平能抑制颗粒细胞合成孕酮的作用，使孕酮合成分泌减少，因此HPRL 可导致性功能障碍，月经稀发、闭经、溢乳、不孕。在HPRL 这种病理状态下，雌、孕激素分泌不足，无明显LH 峰出现，使子宫内膜缺乏典型的周期性改变，导致子宫内膜发育不良及不同步，这是HPRL 引起不孕症的另一个重要因素。

2 中医对HPRL 性不孕病因病机的认识

中医虽无对HPRL 性不孕的记载，但根据其临床表现，相当于中医学的“月经后期”、“闭经”、“乳泣”、“不孕症”等疾病。对其病因病机的认识，大多认为其发病与肝脾肾三脏功能失调，冲任损伤密切相关。本病病机主要表现为乳汁与月经这一对上行与下行的矛盾之间关系紊乱。笔者认为肾虚为致病之本，肝气郁结为发病关键，肝脾肾脏腑功能失调所致之湿、痰、郁、瘀为重要病理因素，互为因果。

2．1 肾主生殖，肾虚为HPRL 性不孕之本  月经与孕育的正常与否，与肾气的盛衰密切相关。《素问·上古天真论》明确指出月经、孕育与肾气的关系。曰: “女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可见，肾气充盛是月经按时来潮和妊娠的先决条件。《傅青主女科》云: “经水出诸肾”。肾为先天之本，肾主生殖，肾主藏精，精能生血，血能化精，成为月经的物质基础，是孕育的必要条件，所以种子必先调经，精足者易于摄精成孕，血足则子宫易于容物。肾精充足可为卵泡发育成熟提供物质基础，肾阳充沛则气化有力，可为正常卵泡排出提供原动力，这是卵巢发挥排卵受孕的前提。肾气虚衰则肾阴失滋，故不能化精血为天癸，难以促使卵泡的发育，肾气虚衰则肾阳失化，胞脉失于温煦，不能重阴必阳而触发排卵，不能摄精成孕，故无子也。因此肾虚，冲任不足是HPRL 性不孕的主要病机。

2．2 肝为女子之先天，肝气郁结为HPRL 性不孕之发病关键  《临证指南医案》云“女子以肝为先天”，因为妇人以血为用，肝主藏血之故也。《内经》亦指出“肝藏血，主情志，性喜疏泄条达，与气血休戚相关”，而《景岳全书·妇人规》云“女子以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰无不肇端于此”。可见肝与妇人之月经、孕育的关系非常密切。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁。肝气能疏通畅达全身气机，使各脏腑经络之气运行畅通无阻，肝气的疏泄功能正常，则气机调畅，经络通利，其他脏腑的功能活动也稳定有序，使机体为孕育活动做好准备。在这个信息化的时代，随着生活、工作和学习节奏的加快，压力的增大，尤其是现代女性，常引发精神紧张及情志焦虑、抑郁等情绪波动。因为心情不畅导致肝失疏泄，肝气郁结，气机失调，则严重干扰“肾－天癸－冲任－胞宫”轴的功能，故可见月经后期、经行淋漓、月经量少、排卵障碍，从而影响月经和受孕。肝是调节月经周期及正常排卵的枢纽，并且情志对排卵的影响已得到多数研究结果的证实［7］。因此，笔者认为肝气郁结为HPRL性不孕的发病关键。

2．3 湿郁痰瘀为HPRL 性不孕的重要病理因素  肝脾肾三脏功能失调，无论肾虚、脾虚均可影响到肝的疏泄功能。血液的运行和津液的代谢均有赖于肝的气化作用，肝气疏泄，气载血行，使血无瘀滞之弊，运行至胞宫化生经血，血海按时满溢，月经如期而至。若孕育则为受精卵提供营养物质。肝气疏泄，气行布津，使津液无聚湿生痰之害。若肝失疏泄，气血运行失调，则产生湿、痰、郁、瘀的病理产物，阻滞胞宫胞脉，使肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴发生紊乱，则月经失调，甚者不能摄精成孕，故不孕。因此，笔者认为湿郁痰瘀为HPRL 性不孕的重要病理因素。

3 HPRL 性不孕的中医药干预策略

3．1 中医“治未病”思想在HPRL 性不孕的干预作用  中医“治未病”理论包含了未病先防和既病防变两个方面，强调的是预防重于治疗。《素问》云: “圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……”，这体现的就是中医未病先防的思想。《金匮要略》曰: “见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此为中医既病防变思想的具体体现。本病从月经周期、经量的改变，如月经后期，月经过少直至闭经，不孕等下丘脑－垂体－卵巢性腺轴功能紊乱的表现，一般要经历一个较长的阶段，是一个逐渐演变的过程。尤其是HPRL 性不孕的发生，常有许多前期病变的出现，如情绪变化、乳房胀痛、溢乳、月经改变等，要密切观察这一阶段身体的变化，及时测定PRL 水平。在采用补肾疏肝、调经助孕治法的同时，一定要配合心理调节，疏导情志，缓解学习和工作压力，注意摄身，饮食调理，加强体育锻炼，乐观开朗，从此达到“恬淡虚无，病安从来”的防病目的。因此，中医“治未病”思想在HPRL 性不孕中可起到重要的干预作用。

3．2 中医“体质学说”在HPRL 性不孕的干预作用  体质是身体之根本，体质是健康之源泉。王琦认为人体的“中医体质”可分为9 种基本类型，每种体质都有不同的体征、常见表现、心理体征和对外界环境的适应能力，并有特定的发病倾向。本病多见于气郁质，因此平常根据气郁质的体质特征来调体养生，扶助正气，从此达到“正气存内，邪不可干”的防病目的。因此，中医“体质学说”在HPRL 性不孕中可起到重要的干预作用。

3．3 坚持采用中医周期疗法和辨证论治的临证思路，以调补肝肾为治疗大法  中医周期疗法是根据月经周期中的4个阶段，方药顺应月经周期的不同阶段随证加减。分别于前期滋肾助阳，暖宫助孕; 月经期活血化瘀，理气调经。经后期即增殖期，此期随着卵泡的发育，雌激素分泌逐渐增加，子宫内膜增生修复，为排卵做好准备。中医认为此期为阴血的恢复和滋长期，胞宫在肾气的作用下，达到精血充盈、气血调和为经间期“的候”准备良好的物质基础，此期多用滋肾养血，补肾益精之品以促卵泡生长。经间期即排卵期，此期随着卵泡的发育成熟，雌激素分泌形成高峰，从而刺激脑垂体分泌大量黄体生成素，并形成排卵前高峰，导致成熟的卵泡破裂、排卵。此期肾之阴精进一步充实，并在肾阳作用下进行转化，此时正是阴阳交替、重阴转阳的“的候”阶段，本期是中医周期疗法的关键阶段，这时用补肾助阳，行气活血之品，诱发成熟卵泡破裂排出。经前期即分泌期，此期是黄体成熟和退化阶段，子宫内膜持续增厚，以适应受孕着床。此时阴充阳长，肾阳之气渐旺，胞宫温暖待孕，若男女二精媾合成孕，则气血在肾阳作用下汇聚冲任，濡养胎元。故此时以滋肾助阳，暖宫助孕之品为主，以促黄体成熟，为胎孕或下次月经来潮做准备。月经期，由于体内性激素水平骤降，子宫内膜得不到性激素的支持，于是内膜出血，坏死脱落，形成月经。中医认为此期阳气至盛，重阳转阴阶段，由于体内阳气日盛，血海按期满盈，在肾阳作用下，下泄排出而使经血来潮，新的月经周期又开始。经血是否能顺利排出，关键在“通”，旧血不去则新血不生。故本期着重用活血化瘀，理气调经之品。中医周期疗法就是通过调节“肾－冲任－天癸－胞宫”之间的平衡来改善性腺轴的功能，以纠正HPRL 导致“下丘脑－垂体－卵巢性腺轴”的紊乱而发挥调经助孕的作用。目前本病的临床辨证分型纷繁复杂，根据其临床表现，笔者认为［8］: 本病主要证型有肝郁气滞、肝肾亏损、脾虚湿阻证、肝郁化热、肾虚肝郁5 型。临床上以肝郁气滞型多见，但HPRL 性不孕的病因病机复杂，病程长，临床上更多患者表现为虚实夹杂，寒热错杂，其中以肾虚肝郁型最为多见。因此中医辨证治疗当从肝肾论治，以调补肝肾为其治疗大法，疏肝解郁，滋补肝肾，尤重疏肝养肝，佐以健脾燥湿，祛瘀化痰。补肾重在调补肾阴肾阳，使之恢复相对平衡，以平为期。根据肾之阴阳虚衰的不同，或滋肾养阴，或补肾扶阳，或肾阴阳双补，使其在新的基础上达到平衡。同时注意补肾与养肝、补肾与疏肝相结合，重在调补肝肾，代表方剂为定经汤。

3．4 中西结合，内外合治，综合干预，相得益彰，凸显中医优势  HPRL 性不孕的治疗过程中须除外垂体肿瘤、甲亢、肾功能不全及药物因素、生理因素引起的HPRL。引起不孕症的原因很多，用药前需排除其他因素引起排卵障碍性不孕如PCOS 致不孕及输卵管性不孕、免疫性不孕等其他因素所致的不孕症。坚持西医辨病与中医辨证相结合的临床思路，结合现代中药药理研究结果用药，随证加减，疗效相得益彰。现代药理研究证明: 补肾中药具有增强子宫内血液流灌量，提高雌激素、孕激素水平，调整下丘脑－垂体－卵巢轴的功能，改善宫颈黏液性状和子宫内膜增殖与分泌状态，并有明确的促卵泡发育，提高黄体功能和促排卵作用［9］。现代药理研究表明，白芍配甘草有明显降低PRL 的作用，动物实验证实其能刺激垂体前叶多巴胺受体，使血中PRL 正常化。白芍总苷( TGP) 是白芍干燥根中提取的主要有效成分，TGP 除了具有抗炎、镇痛、抗应激和免疫调节等作用之外，对下丘脑－垂体－肾上腺轴( HPAA) 的内分泌功能亦有明显影响。治疗HPRL 患者用较大剂量白芍( 30 ～100 g) ，配合补肾健脾、养血调经、抑乳、化痰降脂等中药，通过疏肝养血，调理冲任，从而起到调节HPAA 内分泌腺轴功能、抑制PRL 过量分泌的作用，效果明显。麦芽中含有麦角类化合物，有类多巴胺抑制PRL 分泌的作用。中医外治法为中医特色疗法，在坚持中医辨证论治的基础上，采用内外结合的综合疗法，疗效更佳。即在口服中药的同时结合针刺、灸法、穴位药物敷贴等外治法辨证治疗，综合干预。针灸能激活脑内多巴胺系统，调整脑－垂体－卵巢的自射功能，使生殖内分泌恢复正常生理状态，从此达到调经助孕之功。

4 结语

HPRL 性不孕是妇科临床的常见病和疑难杂症，严重影响妇女的生殖健康，因此如何防治本病的发生具有重要的临床意义。现代医学认为，HPRL 干扰了下丘脑－垂体－卵巢轴，影响了性激素的分泌使卵泡发育不良，排卵障碍或黄体功能不足、子宫内膜发育不良及不同步而导致不孕。

溴隐亭治疗HPRL 虽然疗效确切，但经溴隐亭纠正的HPRL 患者尚有相当的比例不孕。据文献［10］报道，约12%的患者因不能耐受溴隐亭的不良反应而停药，尤其是用药期间妊娠的患者思想顾虑大，部分患者选择终止妊娠。中医药在防治本病的发生具有独特的优势，临床可运用中医 “治未病”思想、“体质学说”、中医周期疗法、辨证论治、中医外治法等多种手段和途径来综合干预本病，并已取得良好的治疗效果，值得推广。但由于目前关于HPRL 性不孕的中医临床分型、疗效评价方法尚未规范化，缺少大样本多中心临床研究等诸如此类的问题仍有待解决，因此，防治HPRL性不孕仍任重道远，需要进一步深入临床研究，以取得更好的疗效。