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思考题 门诊经常会碰到以泌乳为主诉的病人就诊，医生通常会开单抽血查泌乳素（PRL）。 那么抽血有什么讲究吗？PRL 升高就是高泌乳素血症（HPRL）吗？ 要想了解高催乳素血症，首先要对泌乳素 PRL 有足够的了解。在正式介绍 HPRL 前，我们先一起看看 PRL 的一些内容吧。 泌乳素 PRL 垂体 PRL 由 198 个氨基酸组成，相对分子质量为 23000。 PRL 分子的三种形式： 单体 PRL 占 80%，生物活性及免疫活性最高； 大分子 PRL 为二聚体，占 8%～20%； 大大分子 PRL 为多聚体，占 1%～5%。 因此，血 PRL 水平与临床表现会出现不一致的现象。 PRL 合成部位 垂体 PRL 在垂体前叶 PRL 细胞，羊水 PRL 在蜕膜细胞，子宫内膜 PRL 在分泌期间质细胞。 PRL 代谢部位 主要降解部位在肝脏和肾脏，主要排泄部位在肾脏。 PRL 生理作用 泌乳；黄体功能；应激反应；免疫调节和调节HPO轴。 PRL 的调节 刺激因子有 TRH、组织胺、5 -羟色胺、去甲肾上腺素、雌激素、前列腺素、血管活性肠多肽、血管紧张素 II； 抑制因子有 DA 及 GABA。 PRL 的生理性变化 1. 节律性变化 昼夜节律：夜间睡眠时最高，白天 9:00-11:00 AM 最低。 2. 应激性变化 睡眠；疼痛；高蛋白、高脂肪饮食；运动；性交、刺激乳头、吸吮乳头；胸部创伤；手术、麻醉。 3. 不同时期变化 儿童期低水平；青春期随雌激素水平升高；生育期月经周期中 PRL 的变化较小；妊娠期随月上升，足月 200-400 ng/ml，不建议孕期监测；分娩期下降，产后 2h 内升高，产后哺乳导致 PRL 升高和不排卵，哺乳者 0.5～1 年恢复正常；不哺乳者 3W 恢复正常；绝经期 PRL 处于低水平。 因此PRL的测定:上午9:00-11:00空腹，静坐半小时后测定。 高催乳素血症 HPRL 各种原因所致的外周血 PRL 异常增高，一般认为 PRL 浓度高于 24-30ng/ml 时应视为高泌乳素血症。 HPRL 发病率 为常见的下丘脑 - 垂体轴内分泌紊乱性疾病，患病率女性高于男性，25～34 岁妇女中高 PRL 血症的年发病率为 23.9/10 万，其中生殖功能紊乱人群占 9～17%，月经紊乱人群占 9%。 HPRL流行病学调查 高催乳素血症的病因 1. 下丘脑或邻近部位疾病 颅咽管瘤、神经胶质瘤；头外伤引起的垂体柄切断；下丘脑炎症或破坏性病变；脑膜炎等影响 DA 分泌、运送；下丘脑功能失调，如假孕等。 2. 垂体疾病 垂体腺（20～30%），根据大小分为微腺瘤直径 ≤ 10mm，位于鞍内；大腺瘤直径 ＞10mm，可局限于鞍内或向鞍外扩展，可引起压迫视交叉、下丘脑及第三脑室等的症状；偶可侵蚀蝶窦和海绵窦，累及颅神经，被称为「侵蚀性 PRL 瘤」。 空泡蝶鞍征（5.5～23.5%）分为原发性：鞍隔先天缺陷；继发性：鞍内肿瘤放疗或术后梗死、妊娠时垂体增大产后缩小等。 继发性转移瘤 3. 其他 原发性甲状腺功能减低；肾功能不全；肝硬化；支气管癌、乳腺手术；胸壁疾病；多囊卵巢综合征 10-20% PRL 升高。 4. 药物性 注：PRL：催乳素；TRH：促甲状腺激素释放激素 5. 特发性 除外生理性、药物、垂体肿瘤或其他器质性病变所导致的 PRL 升高，均考虑为特发性高催乳素血症；大多数表现为 PRL 轻度升高，病程较长，但可恢复正常。随诊 6 年后 20% 自然痊愈，10%～15% 发展为微腺瘤，发展为大腺瘤者罕见。 临床表现 1. 月经改变及不孕不育：高 PRL 血症患者 90% 有月经紊乱，以继发性闭经多见，或月经量少，稀发或无排卵月经，还可能黄体功能不足引起不孕或流产。 2. 溢乳。 3. 肿瘤压迫症状：头痛、双颞侧视野缺损、肥胖、嗜睡、食欲异常和颅神经压迫症状。 4. 其他：雌激素水平低导致骨密度降低、体重增加、生殖器官萎缩、性欲下降。约 40% 的患者可有多毛。如为混合性腺瘤可有其他垂体激素分泌亢进的临床表现。 鉴别诊断 生理性：主要发生于妊娠、乳头刺激。 药物性：多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些抗高血压药、阿片制剂及 H2 受体阻滞剂。 特发性：多发于下丘脑-垂体功能紊乱，长期观察可恢复，临床上无病因可循。 治疗原则 1. 抑制催乳素分泌、恢复正常排卵和防治流产。 2. 缩小肿瘤、改善压迫症状。 3. 有症状者，需治疗；仅 PRL 增高而无临床表现可以随诊观察。 4. 药物：多巴胺激动剂为首选，包括溴隐亭（Bromocriptine），卡麦角林（Cabergoline），喹高立特（Quinagolide）。 5. 手术：药物治疗疗效欠佳；不耐受及拒绝服药的患者。 6. 药物和放射治疗可用于部分患者手术后的继续治疗。 多巴胺激动剂药物治疗指征：高 PRL 血症出现月经不调、流产、不育、泌乳、骨质疏松、头痛、视交叉或其他颅神经压迫等症状的患者。包括垂体微腺瘤、巨腺瘤、侵袭性瘤。 药物治疗的随诊和停药 1. 降低 PRL 水平或者肿瘤体积缩小均可逆，故需要长期服药。 2. PRL 水平正常，月经恢复治疗 3～6 月后，微腺瘤患者可考虑减量；大腺瘤患者 MRI 肿瘤明显缩小，考虑减量。 减量缓慢分次进行(1.25mg/2 月)，以使 PRL 正常的最小剂量为维持剂量，2 次/年 PRL 随诊；MRI 肿瘤基本消失 5 年，可试行停药。 高催乳素血症生殖问题的处理 1. 治疗目标：不孕者使 PRL 降至正常，解除高 PRL 对生殖轴的抑制，使恢复排卵。 2. 妊娠期预防流产，防治垂体瘤增大，保证孕期安全。 孕前通过治疗使患者恢复排卵 指南推荐妊娠时机： 垂体微腺瘤：药物首选。PRL 降至正常可妊娠。 垂体大腺瘤：药物首选。建议妊娠前用 DA 治疗使可见的垂体瘤消失或肿瘤缩小 50% 以上。 手术：药物不敏感及不耐受者。妊娠前手术缩小肿瘤体积，能极大降低严重肿瘤增大的风险。风险包括垂体功能低下的风险和术后妊娠过程肿瘤增大。 孕前促排卵治疗 溴隐亭治疗后获得自然妊娠的比例高达 80～90%。 促排卵：经治疗 PRL 水平正常而排卵功能仍未恢复者，可用克罗米芬促排卵治疗，适用于具有一定垂体功能的患者，手术破坏垂体组织较严重无效。 促性腺激素促排卵，适用于 CC 促排卵无效，垂体腺瘤术后腺垂体组织遭破坏、功能受损而导致低促性腺激素性闭经的患者。 妊娠期的用药原则 将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。由于溴隐亭的安全性已经确立，而卡麦角林的资料较少，妊娠期首选溴隐亭。 微腺瘤的患者妊娠期处理 明确妊娠后停用 DA（妇科内分泌学组 2016 指南）； 或持续用 DA 至孕 3 个月（垂体瘤协作组 2014 指南）； 妊娠期间不建议反复复查 PRL；妊娠期间新出现的头痛、视野变化意味着肿瘤增大的可能，应立即安排 MRI 诊断。 一旦发现视野缺损或海绵窦综合症，立即加用溴隐亭。1 周内症状缓解，建议持续应用到分娩。若不见好转，应考虑手术治疗。 大腺瘤患者妊娠相关处理 对近视交叉的大腺瘤在整个孕期应持续给予药物治疗；妊娠期间观察症状和定期视野检查；药物治疗需要严密的监测，在对药物没有反应、视力进行性恶化时应该作经蝶手术和尽早分娩（妊娠接近足月）。 垂体泌乳素大腺瘤患者妊娠管理流程 妊娠期用药原则：发现妊娠，立即停药。 1. 共识指出 HPRL 患者流产、异位妊娠、早产、葡萄胎、多胎、胎儿畸形发生率与正常人群无差异。 2. 孕妇有孕期服用溴隐亭的历史，不推荐终止妊娠。 3. 对于有生育要求的大腺瘤患者，需在溴隐亭治疗缩小后方可允许妊娠，妊娠期间，推荐全程用药。 4. 如因黄体功能维持的需要，可在医生指导下在孕 12 周后停药。 哺乳期用药 无证据支持哺乳会刺激肿瘤生长；产后可哺乳；妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗；结束哺乳后半年重新评估 PRL，MRI 监测肿瘤大小复发者可再用 DA 治疗。 本文作者 | 福州总医院 何春妮 编辑 | 江小兔 本文首发 | 妇产时间 |
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