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妇科内分泌 提问： 患者28岁，已婚，G₀P₀，近4年月经周期由30天变为40~45天，偶尔45~50天，经期7天，量中。BMI 18.6，甲功、肝肾功能、血脂、血糖正常，妇科检查未见异常。有生育要求，月经第2天性激素结果：PRL 68.2ng/ml，FSH 5.6mIU/ml，LH 2.7mIU/ml，T 35.44ng/dl，E₂ 34.8pg/ml，P 0.47ng/ml，做头颅核磁正常；复查PRL 58ng/ml。口服溴隐亭半片每天，共服2个月，月经周期仍然不规律。月经第3天复查性激素：PRL 39.3ng/ml，FSH 8.5mIU/ml，LH 7.2mIU/ml，T 18.09ng/dl，E₂ <25pg/ml，P 1.13ng/ml。溴隐亭加至1片qd。3个月后月经第20天复查性激素：PRL 5.1ng/ml，FSH 6mIU/ml，LH 4mIU/ml，T 43.21ng/dl，E₂ 72.1pg/ml，P 0.91ng/ml。催乳素降下来了，但是月经仍然不规律，该如何治疗？ 明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：  一、此患者原来月经规律，近4年出现月经稀发，查催乳素升高，但是因为催乳素是应激激素，故需复查，复查催乳素仍高，那就诊断为高催乳素血症了。患者头颅核磁正常，甲功及其他检查正常，目前考虑为特发性高催乳素血症。 二、引起高催乳素血症的原因有哪些？ 催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控。一般情况，催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的，但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高。 （1）生理性高催乳素血症：催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素水平，血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化。如体力运动、进食、精神创伤、睡眠、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等，均可导致催乳素水平暂时性升高。 （2）药物性高催乳素血症：许多药物可引起催乳素升高，常见如下： 1）多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等。 2）儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物。 3）雌激素及避孕药的服用。 4）麻醉药：如吗啡、美沙酮等。 5）抗胃酸药：如甲氰米胍、氯苯甲嗪等。 （3）病理性高催乳素血症 1）通路受阻：下丘脑催乳素抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变等，如颅咽管瘤、神经胶质瘤、头颅外伤引起垂体柄切断等。 2）垂体肿瘤：垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素非常高，催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤，催乳素可能并不是很高，但肿瘤体积却比较大。 3）原发性和继发性甲状腺功能减退。 4）慢性肾功能衰竭，此时催乳素排泄受到影响，从而催乳素升高。 5）肝硬化或肝性脑病：因为雌激素、催乳素等激素要在肝脏中灭活，而肝病时，灭活作用减弱，所以催乳素升高。 6）妇产科手术如人工流产、引产、子宫切除术、卵巢切除术等。 （4）特发性高催乳素血症：如果什么原因都没找到，那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示，其实特发性高催乳素血症有一部分也是存在非常小的微腺瘤，但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。 催乳素升高会作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制雌激素的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重： ①黄体功能不足。 ②稀发排卵、无排卵。 ③低促性腺激素性闭经：此时FSH、LH、雌激素都非常低。 无论垂体微腺瘤、垂体大腺瘤或特发性高催乳素血症，都可首选药物治疗，常用溴隐亭治疗。此患者现口服溴隐亭1片qd，催乳素降至正常，再维持3个月左右，监测催乳素仍然在正常范围，可以改为半片维持。 三、此患者使用溴隐亭，催乳素降至正常后，却仍然无排卵。因为导致排卵障碍的因素有很多，当病人使用溴隐亭治疗，催乳素已降至正常，而月经仍不规律，则应考虑本身还存在导致排卵障碍的其他原因，也就是说患者即使没有高催乳素血症，也存在其他排卵障碍问题，所以我们用溴隐亭治疗高催乳素血症，当催乳素降到正常后观察，若仍然为排卵障碍，那么我们应按II型排卵障碍方案治疗，即定期补充孕激素。可以月经后半周期补充孕激素，或者40多天不来月经、排除怀孕后使用孕激素。高催乳素血症时也可以使用复方短效口服避孕药调整月经周期，但是对于有正常月经的人使用低剂量复方口服避孕药时，有10%~30%的患者催乳素会升高，所以在使用期间有可能会影响催乳素的恢复。另外如果患者有生育要求，也可促排卵治疗。 |
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