PRL讲义4丨高催乳素血症伴闭经的处理

病例问答

妇科内分泌

提问：

患者26岁，闭经1年。身高160cm，体重63kg，12岁月经来潮，月经规律，量适中，B超示多囊卵巢，磁共振示垂体微腺瘤，甲功、肝肾功能均正常，性激素检查：PRL 4681.2mIU/ml，FSH 3.6mIU/ml，LH 1.7mIU/ml，T 20.44ng/dl，E₂ 21pg/ml , P 0.47ng/ml。诊断：PCOS ；垂体微腺瘤。给予溴隐亭治疗：第1周半片，之后每周加半片，加到2片半维持，后又口服达英-35 共3个月。口服溴隐亭1个月后查催乳素2332 mIU/ml，2个月后1703mIU/ml，3个月后1635mIU/ml，4个月后1190 mIU/ml。现在口服溴隐亭已半年，口服达英-35已3个月。请问下一步如何处理？达英-35还继续吃吗？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

一、2011年我们国家制定的多囊卵巢综合征诊断标准：

（1）月经稀发、月经不规律或闭经，此为必须条件。

（2）高雄激素的表现和（或）高雄激素血症及B超提示卵巢多囊样改变（此两点二选一）。

同时还需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及其它高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征的诊断是排除性诊断。

二、此病例首先应诊断高催乳素血症，不能诊断为多囊卵巢综合征。因为PCOS的诊断是一个排除性诊断，虽然患者月经稀发，卵巢多囊样改变，已经达到诊断PCOS的标准，但是还需要排除其他引起排卵障碍的疾病才能确诊，而此患者很明显，闭经的原因是由于垂体微腺瘤引起的高催乳素血症所致。因为催乳素升高会作用于下丘脑，抑制LH和FSH的释放；作用于卵巢，抑制卵泡的发育，影响雌激素的分泌。

高催乳素血症对月经的影响由轻到重：1．黄体功能不足；2．稀发排卵、无排卵；3．抑制性腺轴，使FSH、LH、E均降低了。

三、高催乳素血症患者可有50%伴有雄激素的升高（此时大部分雄激素来源于肾上腺），B超所示卵巢多囊样改变是催乳素升高导致的排卵障碍的表现，因为许多排卵障碍的疾病或者口服避孕药等情况都可有卵巢多囊样改变，其并不是只有多囊卵巢综合征患者所独有，而多囊卵巢综合征患者只有70%伴有卵巢多囊样改变。

四、患者目前停经是因为高催乳素血症导致的，当使用溴隐亭后，催乳素降至正常，一般就会恢复排卵，在此期间是不需要使用复方口服避孕药或者孕激素调整月经的。所以在治疗高催乳素血症时，先用溴隐亭治疗，当催乳素降至正常，仍然无排卵，因为导致无排卵的原因有很多，所以那时再采用排卵障碍的方案去治疗即可。

五、另外正常人使用复方口服避孕药时，有10%~30%的患者催乳素会升高，所以首先要停服达英-35，溴隐亭可加到3片（溴隐亭每天最大使用剂量为15mg即6片），餐中服，1个月后复查。

六、对于垂体微腺瘤使用溴隐亭后，当减量为小剂量维持，催乳素在正常范围，腺瘤消失或呈空泡蝶鞍，维持2年，可以试停药观察。但是溴隐亭对垂体微腺瘤、大腺瘤抑制作用是可逆性的，也就是说停药后可能会复发，如果复发再次使用溴隐亭，效果仍然很好，对于垂体大腺瘤来说则需要长期服用溴隐亭治疗。