桡骨远端骨折的治疗进展

本文原载于《中华骨科杂志》2016年第5期

桡骨远端骨折约占全身骨折的10%，约占前臂骨折的75%^[1]，是临床上最常见的骨折之一。在骨科急诊中，有超过20％的患者为桡骨远端骨折^[2]。大部分桡骨远端骨折是因摔倒时腕部呈背伸位，手掌着地，外力通过手部传导至桡骨下端而导致。桡骨远端骨折好发于中老年伴有骨质疏松症的患者，并且多数是由摔伤等低能量损伤所致^[3]，而年轻人最常见的是高能量损伤引起的桡骨远端关节内骨折^[4]。

桡骨远端骨折治疗的主要目的是重建桡骨远端解剖结构，包括恢复桡骨高度、整复关节面台阶或分离、恢复掌倾角和尺偏角、维持腕关节稳定等，从而尽可能恢复腕关节的功能。正常桡骨远端的平均角度^[5]：①桡骨高度平均12 mm，②尺偏角平均22°，③掌倾角平均11°，④尺骨变异平均0~2 mm。骨折后可以接受的复位标准^[6]：桡骨高度缩短<2>

对于桡骨远端骨折的治疗目前尚无足够的临床证据证明那种方法最佳，不同骨折类型最佳的治疗方式尚存在争议。本文以'桡骨远端骨折'、'治疗'、'骨折固定术'、'distal radius fracture'、'treatment'、'fracture fixation'、'conservative treatment'、'surgical treatment'等作为关键词在中国知网、万方、Pubmed、OVID、Springer、Science Direct等数据库进行检索（图1），重点筛选近5年文献。纳入标准：①桡骨远端骨折保守治疗和手术治疗的相关文献；②治疗桡骨远端骨折的新技术、新理念；③桡骨远端骨折治疗最新的指南和教程。排除标准：①文献质量较低、证据等级不高的研究；②中、英文以外语言的文献；③无法获得全文的文献；④重复研究的文献、个案报道等。本文共检得文献4 826篇，依据纳入及排除标准，最终纳入质量较高的相关文献55篇，对桡骨远端骨折的治疗进展作一综述。

 保守治疗

一

对于无移位或轻度移位的闭合性骨折，或者有移位但可以复位且能保持稳定的骨折，目前治疗的意见已基本趋于一致，以保守治疗为主，短期制动后尽早开始功能锻炼，绝大多数患者可获得满意的疗效。保守治疗的方法包括闭合复位石膏、夹板或支具外固定，其中支具材料为可塑性腕关节支具，由高分子生物材料——树脂绷带制作而成，具有热塑冷固的特点。手法复位成功后，患肢通常固定3~4周，同时注意调整外固定物松紧度，复查X线片，观察骨折有无再移位，如复位失败或复位后再次移位，则可选择手术治疗。

保守治疗可取得较满意的临床效果。Egol等^[7]比较分析了桡骨远端骨折手术与非手术疗效，发现术后6个月手术组较非手术组背伸效果好，但术后1年两组腕关节功能无明显差别，两组并发症方面亦无明显差异。Diaz-Garcia等^[3]回顾2 039例不稳定老年桡骨远端骨折采用不同治疗方法的预后及并发症，发现虽然采用石膏固定治疗患者的影像学结果很差，但是与手术治疗患者相比，治疗后腕关节功能无明显差异，石膏固定在不同治疗方法中的并发症最低，而掌侧锁定板有明显的并发症且需要额外的手术干预。Arora等^[8]通过前瞻性随机对照研究比较了非手术和掌侧锁定板内固定治疗移位型不稳定的老年桡骨远端骨折，术后随访12个月发现两种方法治疗后腕关节的活动范围、疼痛程度及肩臂手功能缺陷（disability of arm, shoulder and hand, DASH）评分无明显差异，但是掌侧锁定板组的并发症显著增加。Lutz等^[9]比较258例65岁以上桡骨远端骨折手术与非手术治疗的并发症，发现手术较非手术患者的并发症发生率更高，其中采用掌侧钢板治疗的并发症发生率为22%、背侧钢板治疗为50%、外固定治疗为42%、经皮穿针治疗23%，手术治疗组最常见的并发症是正中神经病变，其次是手术部位感染和复杂性区域疼痛综合征。

 手术治疗

二

美国矫形外科学会（American Academy of Orthopaedic Surgery，AAOS）发布的桡骨远端骨折治疗临床指南^[10]认为，桡骨远端骨折手术适应证为：①手法复位后桡骨短缩>3 mm；②关节面向背侧倾斜>10°；③关节内骨折明显移位或台阶>2 mm。与AAOS发布的以桡骨远端尺寸和角度测量数据为基础的手术适应证不同，Sakai等^[6]从另一个角度提出了桡骨远端骨折的手术适应证，即①骨折不能手法复位者；②骨折不稳定，能手法复位但不能维持者；③骨折伴血管、神经或肌腱损伤者；④多发伤或双手外伤者；⑤骨折后希望早日恢复活动者。

（一）经皮穿针复位内固定

经皮穿针复位内固定主要适用于不稳定的关节外骨折和简单的关节内骨折。该技术既可单独应用固定简单骨折块，又可与石膏、外固定架或各种内固定物联合应用固定较为复杂的不稳定骨折。经皮穿针复位内固定的优点是操作简单、创伤小、取出容易、较少影响周围软组织功能；缺点是并发症较多，如针道感染、桡神经炎、克氏针脱出、骨折复位丢失和骨折畸形愈合等。

Kim和Tae^[11]采用经皮穿针复位内固定治疗桡骨远端关节外骨折和简单的关节内骨折，术后影像学和功能结果显示良好，同时可防止复位后骨折沉降。Karantana等^[12]在一项随机对照试验中比较了传统经皮穿针和掌侧锁定板内固定方法治疗桡骨远端骨折的疗效，发现与传统经皮穿针方法相比使用掌侧锁定钢板的患者早期功能恢复更快，但术后3、12个月时掌侧锁定板与传统经皮穿针方法比较无任何功能优势，他们的结论是使用掌侧锁定板有助于桡骨远端更好的解剖复位和握力恢复，对患者早期功能恢复具有优势。

（二）外固定架技术

外固定架治疗桡骨远端骨折具有微创切口小、操作简单、能维持较复杂骨折的复位、并发症较少、费用相对低等优点。外固定架可单独应用，也可与克氏针等其他固定方法联合使用。外固定架结合有限内固定主要适用于桡骨远端较粉碎的骨折，尤其是AO分型的C型骨折，其增加有限内固定，可明显提高骨折复位的稳定性且疗效满意^[13,14]。

常用的外固定架可分为桥接和非桥接两种。桥接外固定，即跨腕关节固定，适用于伴桡腕或桡尺关节损伤的关节内骨折；非桥接外固定，即不跨腕关节固定，适用于关节外骨折和少数无移位的关节内骨折，但骨折远端需保留一定空间安放螺纹针。与非桥接外固定相比，桥接外固定的针道感染率和神经损伤率更低，两者术后手腕部功能无明显差异^[15]。外固定架治疗桡骨远端骨折的并发症主要包括：针道感染、复杂性区域疼痛综合征、桡神经浅支激惹或损伤、肌腱激惹或损伤、骨折复位丢失、骨折畸形愈合等^[16,17]。董强等^[18]比较采用外固定架和掌侧锁定板治疗桡骨远端C型骨折术后疗效，结果显示两种固定方式均可获得较为满意的临床效果，掌侧锁定板术后影像学结果稍好。Roh等^[19]前瞻性研究了掌侧锁定钢板和外固定架治疗AO分型的C2、C3型桡骨远端骨折，掌侧锁定板组的握力和运动范围在术后3个月和6个月显著高于外固定架组，但在术后12个月两组的握力和运动范围无显著差异，掌侧锁定板组在尺骨变异方面有较好的影像学结果，但掌倾角和尺偏角结果两组比较无显着差异。黄卫国和马栋^[20]对掌侧锁定钛板与外固定架治疗C型桡骨远端骨折的中期疗效进行比较，认为两者术后中期均可获得良好的疗效，但掌侧锁定板可在直视下复位骨折且在尺偏角、掌倾角、桡骨高度恢复等方面明显优于外固定架。

（三）切开复位内固定

1．掌侧钢板

掌侧钢板术后并发症相对较少，在桡骨远端骨折的手术治疗中应用较广。无论是桡骨远端关节内骨折还是关节外骨折，骨折端向背侧移位还是向掌侧移位，均能应用掌侧钢板治疗^[21]。掌侧钢板可分为掌侧普通钢板和掌侧锁定钢板。掌侧普通钢板可用于治疗Colles骨折、Smith骨折及掌侧Barton骨折等。由于掌侧普通钢板对骨质疏松性骨折和粉碎性骨折块把持力不足、抗轴向和弯曲负荷的能力差以及无法提供稳定的背侧支撑，所以不太适用于固定骨质疏松性骨折、粉碎性骨折和部分背侧移位的骨折。掌侧锁定钢板除可用于治疗一般的骨折外，更主要的是可用于治疗骨折疏松性骨折和粉碎性骨折。Dumont等^[22]前瞻性采用掌侧'T'型钢板治疗200例桡骨远端Colles骨折，术后优良率达90%。Rozental和Blazar^[23]研究认为掌侧锁定板治疗不稳定、向背侧移位的桡骨远端骨折有良好的功能结果，与背侧钢板相比，掌侧锁定板能更好预防术后骨折的复位丢失，并发症更低。Ruckenstuhl等^[24]一项10年的随访发现，掌侧锁定板治疗桡骨远端关节内骨折无论在功能还是生活质量方面均可取得令人满意的结果。

应用掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的优点是腕掌侧有丰富的软组织，旋前方肌位于桡骨远端与屈肌肌腱之间，可以作为肌腱和钢板之间的屏障，从而避免钢板对肌腱的干扰。然而，掌侧钢板也有不少并发症：①远端螺钉穿出背侧皮质，突出的钉尾会导致背侧伸肌腱磨损，易发生拇长屈肌断裂；②螺钉易打入腕关节内；③骨折复位丢失；④手术时损伤桡动脉和屈肌腱；⑤腕管综合征。Lee等^[25]认为应用掌侧钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折可以避免或减少外固定架和背侧钢板等带来的诸多并发症。Arora等^[26]认为掌侧锁定板治疗向背侧移位、不稳定的桡骨远端骨折时，钢板能提供足够的稳定性且术后复位丢失小；但螺钉过长可穿入背侧伸肌腱间室引起肌腱炎、肌腱断裂，远端螺钉可能穿透软骨下骨而进入桡腕关节，导致创伤性关节炎。

应用掌侧钢板治疗时应注意钢板不能超出分水岭线，过于靠近桡骨远端可能会使钢板和螺钉头与屈肌腱直接接触，从而引发肌腱并发症。Limthongthang等^[27]通过尸体解剖研究认为拇长屈肌腱断裂是桡骨远端掌侧锁定板使用后发生的相关并发症，内固定钢板超出分水岭线是最主要的致病因素。Kitay等^[28]认为桡骨远端骨折掌侧锁定板治疗术后钢板的位置和屈肌腱的断裂有关，为减少屈肌腱断裂的风险，他们建议对钢板超出分水岭线2 mm以上或钢板距掌侧边缘3 mm以内的患者，骨折愈合后应尽早取出钢板。

2．背侧钢板

背侧钢板主要适用于治疗背侧移位的桡骨远端骨折，理论上术后可以达到理想的复位及固定效果，但因腕部背侧软组织较少而使钢板与肌腱直接接触，术后当手腕活动时，伸肌腱则在钢板上滑动，从而引起肌腱磨损，导致肌腱炎，甚至肌腱断裂。为了减少伸肌腱并发症，也有医生提出术后长期予以石膏支具固定腕部，限制腕关节运动，以避免伸肌腱磨损，但长期制动对于患者腕关节功能恢复不利。近年，AO推出的'π'形钢板、背侧低轮廓钢板、背侧双板等改进型背侧钢板，大幅较少了背侧钢板的并发症，但还是不能完全避免伸肌腱断裂这一并发症^[29,30]。Nalbantoglu等^[31]比较背侧'T'型钢板（64例）和掌侧锁定板（41例）治疗桡骨远端骨折的疗效，结果显示尽管两者术后的功能恢复相似，但掌侧锁定钢板能提供更为坚强的固定，明显减少骨折复位的丢失，而且并发症较低。Ring等^[32]报告了22例应用背侧钢板治疗桡骨远端骨折的患者，其中背侧伸肌腱并发症的发生率为22.7%。而Tyllianakis等^[33]采用背侧'π'形钢板治疗32例桡骨远端骨折患者，术后腕关节优良率为72%，并发症仅为6.25%。因此，我们认为虽然掌侧钢板治疗桡骨远端骨折越来越流行，但对于一些掌侧钢板不易固定的背侧成角移位的骨折，背侧钢板内固定仍是首选；相信随着背侧钢板设计的提高，特别是低轮廓背侧板的使用，并发症的发生率会逐渐减少。

3．掌、背侧联合钢板

掌、背侧联合钢板固定用于治疗同时向掌侧和背侧劈裂的复杂桡骨远端骨折，临床较少使用。Ring等^[34]报告25例联合背侧和掌侧钢板治疗的粉碎性复杂桡骨远端骨折，术后骨折固定稳定，但二次取出钢板较为常见，并存在少量肌腱相关的并发症。Can等^[35]应用掌、背侧联合钢板治疗复杂的桡骨远端关节内骨折取得了良好的功能和影像学结果，但是复杂性区域疼痛综合征的发生率为40%。Farhan等^[36]回顾了24例联合掌侧和背侧锁定钢板治疗的AO C3型桡骨远端粉碎性骨折患者，术后随访平均17个月，未发现肌腱断裂、感染等并发症。

4．牵引钢板固定

1998年，Burke和Singer^[37]提出使用牵引钢板替代外固定的方法治疗严重粉碎性桡骨远端骨折。Ruch等^[38]采用该方法治疗22例桡骨远端骨折患者，优良率达90%，他们认为使用牵引钢板结合关节面复位植骨能有效治疗桡骨远端粉碎性骨折，且长时间跨关节固定不会影响腕关节功能。Richard等^[39]回顾性分析了33例60岁以上采用牵引钢板治疗骨质疏松性桡骨远端粉碎性骨折，认为该方法治疗老年骨质疏松性粉碎性桡骨远端骨折非常有效。Lee等^[40]应用牵引钢板治疗桡骨远端粉碎性骨折，发现对于AO C31、C32型骨折效果较好，牵引钢板留体内较长一段时间不会出现像外固定架那样针松动和感染情况。Mithani等^[41]应用牵引钢板结合植骨治疗桡骨远端骨不连取得良好的结果。

5．骨块特异性切开复位和针板固定

1999年，Medoff和Kopylov^[42]发明了一种克氏针结合钢板内固定系统用于骨块特异性固定治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折并取得了良好的效果。针板固定系统主要有三种形式：针状板或柱状板、针形内置物、小型支撑钢板。针状板（柱状板）又分为桡侧针状板和尺侧针状板，桡侧针状板用来稳定桡侧柱，尺侧针状板用来固定尺骨背侧骨块。针形内置物用于固定桡骨背侧皮质、关节内中央骨块以及关节内植骨块。小型支撑钢板用于修复掌侧缘的骨块。Gavaskar等^[43]应用针板技术固定105例AO C型桡骨远端骨折，术后随访1年取得满意结果，其中70.5％的患者获得解剖复位。Jakob等^[44]前瞻性采用桡侧柱和中间柱针板固定治疗74例患者，其中98％获得了优良结果。针板形状较小、薄，可以很大程度上避免对肌腱的刺激，但因针板对技术要求高，且同时安置多块钢板需联合两处或两处以上的手术切口，故骨膜剥离较大、手术时间延长，这在一定程度上限制了其临床应用^[45]。

（四）闭合或有限切开复位髓内钉（针）治疗

髓内钉（针）是近年提出的治疗桡骨远端骨折的一种微创技术，主要用于治疗桡骨远端骨折AO A2、A3和B1型骨折，不适用于B2、B3型骨折，对治疗C型骨折存在争议^[46,47]。

Sato等^[48]应用顺行髓内针治疗29例桡骨远端关节外不稳定骨折取得了较好的临床疗效，该方法具有软组织并发症发生率低及预防骨折背侧成角的优点。Gradl等^[46]应用Targon DR髓内钉（板钉混合型）治疗103例桡骨远端骨折，手术切口平均为4 cm，其适应证是桡骨远端关节外骨折及无移位的关节内骨折，禁忌证是屈曲型骨折、关节面移位型骨折。Vlcek等^[49]回顾性分析了68例应用髓内钉和掌侧锁定板治疗的桡骨远端骨折患者，术后随访1年，X线片显示髓内钉组有22.2％掌倾角恢复不良，而掌侧锁定板组全部恢复良好；髓内钉组有33.3％的骨折发生二次移位，而掌侧锁定板组仅有4%，他们的结论是治疗相同类型的桡骨远端骨折，髓内钉较掌侧锁定板并不会产生更好的临床效果。

（五）小切口微创治疗

2014年，Lebailly等^[50]采用1.5 cm小切口微创方法治疗144例桡骨远端骨折，取得良好的临床效果（图2）；他们认为小切口微创内固定治疗桡骨远端骨折是一种可靠、重复性好、并发症少的方法，可以治疗包括关节内移位在内的大部分桡骨远端不稳定型骨折。该研究及方法归纳为：①基本情况，桡骨远端骨折144例（AO分型A型83例，B型2例，C型59例）；②麻醉方式，均采用局麻下手术；③手术入路，采用传统掌侧Henry入路；④手术方式，均为直视下手术，无需借助关节镜；⑤内固定物，缩小型掌侧锁定钢板；⑥手术切口，最初的手术切口均为1.5 cm，最终手术切口平均为1.61 cm（范围，1.5~4 cm）；⑦止血带使用时间，平均48 min（范围，17~136 min）；⑧术后情况，未放引流条，术后即刻鼓励患者活动上肢；⑨术后随访，平均随访时间4.1个月，患侧腕部平均握力为健侧的67%，平均活动范围为健侧的85％以上；X线测量结果：尺偏角平均22°、掌倾角平均8.3°、尺骨变异平均-0.4 mm；⑩术后并发症，9例发生复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型，均全部缓解；2例发生骨折术后二次移位，再次手术后复位良好；9例发生腱鞘炎，均在钢板拆除后缓解，无一例发生肌腱断裂。总之，小切口微创内固定治疗桡骨远端骨折具有手术切口小、对骨膜软组织剥离少、术后愈合快、外表美观等优点，是目前外科领域的发展趋势。

（六）关节镜治疗

近年来，随着关节镜技术的不断发展，腕关节镜已经广泛用于腕部韧带修复、三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex, TFCC）损伤诊治、滑膜皱襞切除、直接或间接辅助下治疗腕骨骨折及桡骨远端关节内骨折等腕关节各种病变的治疗^[51,52]。Wiesler等^[53]认为关节镜治疗桡骨远端骨折的优点是：①直视下准确评估关节面的一致性，②识别和修复相关病变，③软组织破坏小；缺点是：①关节镜复位后用小针板固定不能提供坚强固定，需要外固定器械辅助；②早期活动关节易发生骨折再移位。Abe^[54]报告205例（关节外51例、关节内154例）采用掌侧锁定钢板联合关节镜复位技术治疗桡骨远端骨折，术后临床疗效优良。作者认为关节镜在复位桡骨远端关节内骨折的效果优于X线透视下复位，复位同时还能发现关节软组织病变，如舟月韧带撕裂和TFCC损伤等。

（七）腕关节置换术

全腕关节置换术仍然是一个有争议的治疗桡骨远端骨折的方法。虽然早期采用各种类型的植入物临床疗效并不令人满意，但经历了几代人工腕关节假体的发展，目前人工腕关节置换已经取得了较好的临床效果。第一代人工腕关节假体为1967年美国医生Swanson研制出的硅胶腕关节，其有两个柄和柔软铰链，中央呈桶形，掌背侧稍扁，关节的核心有涤纶加强以提供轴向的稳定性和对抗扭转力，但它仅允许60°的被动屈曲和10°的桡、尺偏，过度的活动范围易引起关节的失败，虽然近期效果好但远期不理想。第二代腕关节假体为Meuli和Volz全腕关节假体，其相对关节面分别以金属和聚乙烯组成，其中Meuli型假体为非限制型球窝人工腕关节，Volz型假体为半环形不全限制型人工腕关节，目前国内Meuli型人工腕关节应用较多，这两类假体存在的主要问题为腕关节平衡性差和远端假体松动。第三代腕关节假体具有代表性的是Biaxial和Trispherical假体，该类假体为偏置设计，精确模拟了正常腕关节的运动力学，增加了腕部活动度、减少了假体脱位的发生率。第四代腕关节假体为Universal假体，这种假体设计可提供更好的软组织平衡和更接近自然的载荷传递，但仍然存在关节之间缺乏约束，易发生假体脱位的问题，而这个问题随着改进型Universal 2假体的出现而获得解决^[55,56]。最新设计的人工腕关节Remotion假体和Maestro假体的临床效果尚有待于临床上进一步验证。

总之，桡骨远端骨折十分常见，骨折类型多种多样，治疗方式也各不相同，目前尚没有一种治疗方法具有明显的优势。在治疗桡骨远端骨折时，应该根据骨折的具体情况和临床实际需要选择恰当的治疗方法，尽可能重建桡骨解剖结构和恢复腕关节功能。此外，随着我国进入老龄化社会，由骨质疏松引起的桡骨远端骨折日益增多，骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，故在治疗骨折的同时也应重视对骨质疏松症的治疗。

参考文献（略）

(收稿日期：2015-06-16)

(本文编辑:马宝意 )