| 病例1：【一般资料】患者连某，男，29岁，未婚，小儿麻痹患者。【现病史】肛门下坠1年余，大便次数增多，时欲排便。曾诊为“肛窦炎”“直肠炎”等，口服中西药，效果不显，并建议行手术治疗。【主诉】肛门下坠，时欲排便，大便日3-4次，偏稀，无粘液脓血，便后坠胀感略有缓解，有肛门烧灼感,心中烦绕不宁，夜不能眠。舌尖红，苔黄腻，脉弦。肛门指诊，未触及明显隐窝加深压痛，不支持“肛窦炎”诊断。【诊断】考虑为肛门神经痛，【辨证】为：湿热下注，肝脾不调。【治则】清热燥湿，疏肝理脾，【处方】如下： 秦艽12g 苍术15g 黄柏12g 当归12g 槟榔12g 泽泻12g 炒白术12g 防风12g 白芍20g 陈皮12g 黄连3g 甘草6g 七剂，日一剂，水煎400ml，早晚分次温服。黛力新 1片 早上、中午各一次。用药一周后，下坠感明显减轻，睡眠改善，心中烦燥减轻。效不更方，继服2周，并将减为日晨一次，隔日一次。后患者症状明显减轻，能持续2-3日不发作，发作时症状较轻，能耐受，缓解较快。后从山东省中医院邮寄秦艽片（由秦艽苍术汤改为片剂），口服巩固治疗2月。痊愈。病例2：【一般资料】李某，男，63岁，已婚。【现病史】肛门下坠半年，大便日一次，无异常。行肠镜检查发现直肠息肉，行肠镜下手术，术后下坠仍不减轻，安静的坐、晚间睡眠时减轻，行走不过十步，即坠胀难行。也曾诊为“肛窦炎”“直肠炎”用药效果不佳。来时证见：肛门下坠，不能久行。抑郁寡欢。饮食睡眠尚可。舌红苔黄腻脉弦。【检查】肛门指诊，未触及明显隐窝加深压痛，不支持“肛窦炎”诊断。【诊断】考虑为肛门神经痛，辨证为：湿热下注。【治则】清热燥湿，【处方】如下： 秦艽10g 苍术16g 黄柏12g 当归15g 槟榔10g 泽泻10g 升麻6g 肉桂6g 黄连6g 甘草6g 五剂，日一剂，水煎400ml，早晚分次温服。 1片 早上、中午各一次。患者五剂后，下坠感减轻，复诊时逢我有事请假，另一医生接诊，按其意开药五剂，五剂后寻我，诉症状又复如初，查其处方疏肝、补气、健脾，药味多而繁杂，仍处初诊时药方，五剂后症状又有所缓解，自诉有时2-3天，没有感觉，步行来医院看病下坠也能承受。问及口服情况，自诉认为自己没有想不开的事，仅吃两天就未再吃。后又开7剂巩固疗效，中间患者饮食不慎出现呕吐一次，息肉术后满3月行肠镜检查未见直肠明显炎症，嘱饮食清淡，勿贪凉，继服药无不适。病例3：【一般资料】赵某，女，45岁，【主诉】以腹胀肛门下坠月余来诊，偶有恶心上反。大便日一次，质略干，无脓血。【体格检查】舌淡苔黄白而腻，脉细。【处方】如下： 秦艽12g 苍术15g 黄柏12g 当归15g 槟榔102g 泽泻12g 半夏10g 桃仁10g 枳壳12g 升麻9g 白芍15g 甘草6g 五剂，日一剂，水煎400ml，早晚分次温服。服上方5付后，肛门下坠减轻，腹胀减轻，但觉心下胃脘部痞满不适，大便日一次，质稀，舌脉无明显变化。考虑脾虚兼胃中寒热夹杂。健脾祛湿，平调寒热。处方如下： 陈皮 10g 半夏12g 黄连3g 黄芩9g 苍术 15g 黄柏10g 槟榔 10g 当归 12g 枳壳12g 党参25g 炒白术15g 泽泻12g 肉桂9g 甘草6g 五剂，日一剂，水煎400ml，早晚分次温服。 五剂后，胃脘痞满明显减轻，肛门下坠亦减，大便仍偏稀。在上方基础上加山药25增加健脾祛湿之力，以实大便。2日后患者寻来，诉服是药头剂咽干口渴，二剂，胸闷鼻塞，担心药房抓错了药，仔细核对后排除人为因素，此方比上方仅多山药一味，虽患者诉未有食山药过敏现象，但不排除，嘱后几付药挑出山药继服，果无事，药尽，诸症皆轻，家人又来开7剂，巩固疗效。【分析】对于肛门神经痛，个人理解为肛门部位的神经官能症。目前无法通过体检和设备检查出器质性原因。这类病人往往有情志方面的不良刺激，中医认为情志不舒久则伤肝，而肝气受损，最容易受累的是胃肠，所以许多病人表现为腹部胀满不适，喜叹息，在上可表现为梅核气，“咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下”；在中表现为“心下痞满”；在下则表现为肛门坠胀不适。对于肛门下坠，许多临床大夫归为“中气下陷”，喜用补中益气丸，其实是知其然不知其所以然。我举个简单的例子，如果咽喉有炎症刺激，它会表现为“咳嗽”症状，而不是下坠感。同样作为肛门直肠一旦不适，它的表现就是“下坠”，肛门是不会咳嗽的。因此“下坠”是肛门疾病的特有症状，而引起这个症状的原因就应该结合其他表现和舌苔脉象具体辨证，作为中医大夫决不能舌脉不审，盲目处置。病例1，患者患有小儿麻痹症多年，行路不便，心理承受的压力非常人所能体会，平素饮食不周，脾胃受损，失于健运，内生湿热，下注魄门（肛门），气血受阻，故见肛门坠胀不适，处方既要去湿热，行气血，并要调肝脾。处方来源是秦艽苍术汤（组成跟止痛如神汤基本一样）合痛泻要方，选择秦艽苍术汤中的秦艽、苍术、黄柏 、泽泻以清湿热， 当归、槟榔行气活血，痛泻要方（术、防、陈、芍） 用于痛泻，与本患者下坠，时欲便，便后缓解，病机相投，并且这四味药同样祛湿，行气，活血，加黄连目的在于清心中烦热。配合黛力新增加解郁之力。故能很快取效。 细细分析这个处方，其实反映了我们治疗大肠肛门疾病的中药用药特点：1.大肠位在下焦，易受湿热侵袭，而湿热易阻滞气机，而“六腑以通为顺”，所以清湿热和行气通腑是常用的治法。但大肠湿热和膀胱湿热不尽相同，前者应当药偏苦燥，后者要注意淡渗利湿，因此去肠中湿热多选用黄柏、苍术、黄连而少用木通、滑石、车前等。另外，在去肠内湿邪时往往会看到：秦艽、防风、荆芥等祛风药，比如槐角丸、凉血地黄汤等方中均可见祛风药。2.槟榔（大白）、当归，也是大肠病中常用的药。大肠为手阳明经所主，阳明经“多气多血”，所以行气活血是常用治法。讲的最明白的当属芍药汤中的一句名言“调气则后重自除”，“行血则便脓自愈”。行气药必不可少，即使患者大便质稀次频，槟榔易不可少，气行则肛门下坠亦轻。“久病入络”，久病不愈，单纯行气力量偏浅，故多伍当归活血。当归为“疮家圣药”，肛肠科许多方子中也能见到，也绝不是巧合。病例2，就是肛门下坠，伴见心中焦躁。故清湿热为主，患者年老故加肉桂以温补肾阳，稍加升麻以升提，药仅10味，方中亦无偏门独药，随手可得，效应浮橭。病例3，体现了胃肠神经官能症的分部位论治。患者来时主诉以下部肛门坠胀为主，伴全腹胀，故采用秦艽苍术汤为主方加减去湿热，酌加行气的枳壳，大便干保留秦艽苍术汤方中桃仁润肠，上反加半夏以降逆。后患者肛门下坠减轻，但胃脘痞满变为突出症状，大便转稀，确实有脾虚，湿热中阻的症状，因此将前方治疗下焦湿热为主兼顾中焦，调整为中下二焦同等处理，并且胃与大肠相通，亦为枢旋，胃不和顺，必影响大肠通降。故以“半夏泻心汤”以除心下痞满，苍术、黄柏、槟榔、当归 等药清下焦湿热，行气活血。达到了比较好的效果。总之，作为中医肛肠科大夫，手术要做好，还一定要注意中医理论学习，提高中医临证水平，发挥自己的优势。【药理作用】 黛力新是由两种非常有效的化学物组成的合剂。氟哌噻吨- 一种神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛- 一种双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性。 【毒理学】 1. 急性毒理学 在小鼠和大鼠中进行急性毒理学试验。结果显示黛力新的日常治疗剂量远低于急性致死剂量，它的急性毒性作用极小。 2. 慢性毒理学 慢性毒理学试验表明在10倍于临床用药剂量时不出现毒性作用，长期应用黛力新是安全的。 3. 致畸作用 家免、小鼠的致畸试验显示黛力新对妊娠率、胚胎、胎儿及其骨胳的发育均无不良影响，无致畸作用。 [药动学数据] 黛力新溶出、吸收迅速。口服氟哌噻吨或美利曲辛均可在大约4小时达到血浆高峰浓度。氟哌噻吨的生物半衰期约为35小时，而美利曲辛约为19小时。氟哌噻吨和美利曲辛合用并不影响其单独的药动学特征。 【适应症】 1. 神经症：神经衰弱、抑郁或焦虑性神经症、疑病性神经症等； 2. 植物神经功能紊乱：胃肠神经官能症、心脏神经官能症； 3. 多种焦虑抑郁状态：包括某些应激、生理时期、多种疾病、药物成瘾等伴随的焦虑和抑郁。 （1） 神经科：老年性抑郁、反应性抑郁；脑器质性疾病如脑动脉后硬化后抑郁；慢性酒精和药物成瘾时抑郁、心境恶劣； （2） 内科：消化性溃疡、慢性胃炎、肠易激综合症、功能消化不良、神经性厌食、溃疡性结肠炎、肥胖症等多种消化系统心身疾病，以及慢性肝炎、甲亢、糖尿病、高血压病、支气管哮喘等多种慢性疾病伴随的焦虑抑郁； （3） 妇产科：更年期综合征，经前期综合征； （4） 外科：手术前的焦虑，严重手术创伤继发的焦虑和抑郁； （5） 五官科：伴情绪改变的口腔溃疡。 4. 多种顽固性和慢性疼痛:如偏头痛、紧张性头痛（肌源性头痛）、三叉神经痛、幻肢痛等。 [禁忌症] 心肌梗塞的恢复早期；束支传导阻滞；未经治疗的窄角性青光眼；急性酒精、巴比妥类药物及鸦片中毒；用单胺氧化酶抑制剂的病人，两周内不能使用本品。对兴奋或活动过多的病人不主张用此药，因药物的兴奋作用可能加重这些症状。妊娠期和哺乳期患者最好不要使用本品。 【不良反应】 在推荐剂量范围内，副作用极为少见。可能会有短暂的不安和失眠。 【用法用量】 成人：每天2片，早晨及中午各一片； 严重病例早晨的剂量可加至2片； 老年病人：早晨服一片即可； 维持量：每天1片，早晨口服； 对失眠或严重不安的病例，建议在急性期加服镇静剂。 |
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