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柴胡桂枝干姜汤的主证是大便溏薄还是大便干结？ (2016-04-17
22:54:18)
柴胡桂枝干姜汤在现代应用的报导中，不如小柴胡汤、大柴胡汤集中和多见。但在内伤杂病中确有卓效而受到关注，尤其是近代“经方大师”刘渡舟、胡希恕等前辈的提倡，使其更受瞩目。但在临床应用中，该方主证是“下利”还是“便溏”？二位大师各执一词，经反复学习与实践，有些初步体悟及经验，现结合史载祥教授在临床中应用该方的两则验案，对该问题进行一番探讨。
一、
该方出自《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方另见于《金匮要略·疟病脉证并治》附外台秘要方：
“治疟寒多微有热，或但寒不热。”
刘渡舟教授在《伤寒论通俗讲话》中提出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒”。刘渡老将本方的病机直接定义为：“胆热脾寒”（少阳胆热兼太阴脾寒证）。强调“阴证机转”。在临床中善用该方，尤其是对于慢性乙型肝炎的经验为：只需见到口苦、口渴、心烦、胁痛等胆热症状，以及腹胀、恶食生冷、大便溏、疲惫不堪、肝区疼痛范围增大、由胁及背等脾寒症状，就可用柴胡桂枝干姜汤原方。关于大便之证，更是一度将“下利便溏”定义为本方主症，盖因太阴脾寒，运化水谷功能失司。并引日本·尾台榕堂《类聚方广义》，该书在柴胡桂枝干姜汤条下，明确标出本方治“大便溏薄”。
但胡希恕教授的观点为“方证是辨证的尖端”，认为该方的适应症状为“大便干结”。他对本方的解读为：“伤寒五六日，为由表传半表半里之时，已发过汗，而表未解，古人有一种“先汗后下”的陋习，汗之不解便泻下，使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下，丧失津液，加之气逆上冲，水气不降，故小便不利；里有微结而渴，胃中无停饮而不呕，气上冲而但头汗出，心烦与往来寒热均为柴胡证，‘此为未解’，言既有表证未解，又有柴胡证未解。”。胡希老提出“本方临床应用注意两点：1.大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；2.本方用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。”
二、
史老在临证应用本方时提出，无论“大便溏薄”或“大便干结”，均可应用本方，关键在于辨证得当。现先举验案两则如下。
（一）大便溏薄案（出血性脑梗死、发热案）
患者雷XX，男，82岁。主因“言语不利伴左侧肢体活动不能半月余”以脑梗塞于2014年8月12日收入中日友好医院心内科。入院后经头颅MRI检查，诊断右侧放射冠、岛叶新发大面积出血性梗死。8月18日下午2时，患者进食时出现呛咳，后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，随即出现寒战，约1小时后体温升至38.6℃，高热无汗出，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，以及解热镇痛药体温不降，予以地塞米松静脉入壶后体温下降。次日高热依旧，达39℃，至夜间血压下降至85/45mmHg，处于休克状态，下病重通知。遂于8月20日请史载祥主任会诊。
此时患者神志为深度嗜睡，无法回答问题，寒热往来，寒战后高热可达39℃，无汗，血压90/50
mmHg，房颤。血常规WBC 19×10^9/L，N%
88.1%。便溏而小便不利需留置导尿。苔白微腻，脉弦滑寸弱。
辨证为胆热脾寒之证，予柴胡桂枝干姜汤加减。
柴胡20g
3剂，水煎服
患者服药后2剂后高热即退，3天之后体温即低于37℃。血常规降至WBC
10.71×10^9/L，N%
67.9%。精神好转，可准确回答问题，饮食量增加。血压升至106/64mmHg，房颤律也转为窦性心律。
按：本案患者82岁高龄，大面积出血性脑梗死入院，本身体质虚弱而又叠患重病，住院期间又有饮食呛咳导致吸入性肺炎以及留置导尿所致尿路感染，因此发热当为中枢性合并感染性发热。虽然经过强效抗生素及激素治疗，效果仍然欠佳。至此病情极其凶险，随时有生命危险。当此急症，尤须中医鼎力之治。患者叠感外邪，恶寒寒战明显，但有兼高热，且寒热往来，休作有时，因此是邪在半表半里之间，为少阳病。发热数日，发汗退热剂已反复使用，症见往来寒热，小便不利，大便溏薄，脉弦滑寸弱，苔薄白。为既有少阳热象，又有太阴寒化。故选柴胡桂枝干姜汤，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津，有用桂枝干姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞。
（二）大便干结案
张XX，女，82岁
门诊就诊日期：2015年7月9日
恶寒2年余，现已时至夏月，仍觉隐隐恶寒，周身疼痛，右胁部疼痛明显，腿肿，头晕，口干少唾，便干不畅，2-3日一行。脉沉细不畅，苔薄微腻，质暗，舌下瘀显。
辨证属于表寒未解，邪入少阳兼水饮之证，治以和解散寒，生津敛阴，以柴胡桂枝干姜汤加减。
柴胡12g 黄芩15g
桂枝10g白芍15g 干姜10g 炙甘草10g 生牡蛎30g 天花粉30g 干地黄15g 当归15g
生黄芪15g
水煎服，14剂
复诊：2015年7月23日，自服上方后，恶寒已微，胁痛未作，大便微溏，腿肿已消退。
随访：2015年12月10日，上述诸症未有反复。
按：该患者一方面出现隐隐恶寒，伴有周身疼痛，为有表寒未解之象，一方面出现右胁部疼痛之少阳病见症，另外一方面，又兼有口干少唾，腿肿，同时便干结之水饮失衡之象。故治疗当以和解散寒，生津敛阴，柴胡桂枝干姜加减以和解散寒，生津敛阴。
三、
历代医家对该方的认识各有不同，大便一证各执一词，主因亦是对该方病机的认识有别，现略作归纳。
例如，以尤在泾为代表，认为该方的病机为少阳病兼表邪未解。《伤寒贯珠集》云“夫邪聚于上，热胜于内，而表邪不解”。再如，唐容川、聂惠民等认为是少阳枢机不利，兼水饮内结，或气机郁滞，或痰气内结。因伤寒汗下之后，邪入少阳，导致枢机不利，少阳胆腑失疏泄，三焦决渎失职，因《难经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，故产生或水饮内结，或气机郁滞，或痰气内结。又如，汪苓友认为是少阳病兼津亏阴伤。伤寒，汗后复下，耗伤津液，又因邪入少阳，胆火内郁，煎灼津液，以致导致津亏阴伤。《伤寒论辨证广注》曰：“小便不利者，此因汗下后三焦津液少也；惟津液少而非停饮，是故渴而不呕”。最后，以刘渡舟为大代表的，认为该方的病机为“胆热脾寒”。
笔者认为，历代诸贤对该方的分析各有所执，仅就“水饮内停”还是“津液耗伤”即争执难分，但验之临床，患者往往二者皆有所表现，以第二例者为例，既有腿肿等水饮溢于四肢的表现，又有口干，大便干结等津液内伤的表现，细细究之，因于邪气内犯少阳，三焦乃决渎之官，水道出焉，势必影响水液的正常代谢，故会在同一个病人身上既出某部位现水饮停据，而另一部位则津液不布的表现。加之每个患者个体及病理机转的差异，以津伤表现为主，还是以水饮表现为主，又有不同，但无论症状表现如何，总的病机，总不离邪犯少阳，影响水液的正常代谢。
而就大便一证，《伤寒论》原文中并未明确提及，后世对大便之证理解的不同，盖因对该方证的病机认识不同。但两例案例大便之证，迥然不同，但应用柴胡桂枝干姜汤皆随手起效。第一例患者邪陷少阳，往来寒热，但同时出现小便不利需要留置导尿，为少阳胆腑及三焦不能正常的决渎水道，出现大小便不能正常的分利，故小便闭而大便溏。第二患者，邪陷少阳，恶寒，胁痛，同时出现口干，水肿，大便干，亦是影响少阳之水液代谢，使其仅停据于体内，而大便干结。故大便溏与干结，并不是问题的症结所在，关键在于影响了少阳的正常水液代谢功能。
四、结论
在柴胡桂枝干姜汤证中，“下利便溏”与“大便干结”均分别可见，甚或兼见，可并为主症。但其核心病机为“水饮结聚于少阳”，少阳分司手足二经，胆与三焦皆属之。
(朱婷婷）
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