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李振华教授在研究张仲景脾胃病学说的基础上，结合临床经验，对柴胡桂枝干姜汤的病机进行了系统的分析，认为其病机为少阳邪热未解兼太阴虚寒。并以本方为加减广泛用于治疗上热下寒证的脾胃系统疾病，获效颇丰。 理论渊源 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第 147 条“伤寒五 六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂 枝干姜汤主之。”也见于《金匮要略·疟病篇》的附方中:“治疟，寒多热少，或但寒不热，服一剂如神。”历代伤寒医家对本方的病机都进行过深入的探讨，虽然见解不一但有一点是相同的，即本方的病位在少阳。李老师认为条文中“胸胁满微结”乃胸胁苦满之轻症，“但头汗出”与口苦、咽干同均为少阳邪热上攻，结合“往来寒热、心烦”则本方主证为少阳无疑。 小便不利、口渴为津伤 李老师认为津伤可能有两种情况:一是汗、下损伤津液，二是少阳邪热灼伤津液。在《伤寒论》有关方剂中，凡遇水饮内停之小便不利、口渴者，仲景皆用茯苓治之，如五苓散、真武汤、猪苓汤等，唯柴胡桂枝干姜汤证中有小便不利、口渴但未加茯苓。很明显柴胡桂枝干姜汤中的小便不利、口渴非水饮内停，而为汗、下后损伤津液所致。原文第59条云:“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也 ……”，说明汗、下后伤及津液进而导致小便不利、口渴是符合张仲景辨证思路的。另外，《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治篇》中云:“呕家本渴，渴为欲解;今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”水饮内停的症状是“呕而不渴”而本方的病机为“渴而不呕”更加说明此口渴并非水饮内结。以上足以说明本方的小便不利、口渴绝不是水饮内停所致。 “此为未解”非表未解 本方后煎煮方法中有“初服微烦，复服汗出便愈”字样，而方中又有桂枝，所以有的医家便认为本方的病机有太阳表邪未解。李老师认为“此为未解也”应该为少阳病未解，纵观《伤寒论》全文，但凡有表证未解或表证已解者，张仲景均贯 之“外证未去、外证未解、表未解、外证已去”字样，如第42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”等，一字之差，便可洞察此方病机并无表证未解。另外，李老师认为桂枝在本方中的作用并非发汗，桂枝的主要作用是降冲逆，而柴胡桂枝干姜汤的中的桂枝正是起到了降冲逆和健胃的作用。那么，服 用柴胡桂枝干姜汤为何会出现“微烦、汗出”的症状， 李老师认为此为服用本方后出现的暝眩状态。原文第101条云“……凡柴胡汤证而下之，若柴胡证“不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”说明服用柴胡剂后会出现汗出的症状，这一症状是正气欲借助药力祛邪外出的表现，也叫做“战汗”。而柴胡桂枝干姜汤是由小柴胡汤加减化裁而来，所以服用本方时也有可能出现这一暝眩状态。 太阴虚寒是兼证 刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出:“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结……内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏，此证为胆热脾寒……以桂枝、干姜温下寒。”一定程度上发展了本方的应用。伤寒四五日疾病多传入少阳，此时人体已经处于“血弱气尽”的状态，应即时予以小柴胡汤和解之，若再用发汗、攻下的方法势必进一步损伤人体的正气，而使用寒凉攻下的方法势必会损伤脾阳。李老师认为柴胡桂枝干姜汤之妙在干姜。仲景用干姜配伍的方剂达41首，其用宗于《神农本草经》:“干姜，味辛、温。主治胸满，咳逆上气、温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。”干姜在仲景方中主要有温中、温下袪寒，回阳救逆，和胃降逆，止利等作用，而干姜在柴胡桂枝干姜汤中的作用即为温中止利，与半夏泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤等作用相同，只不过仲景在此处省略了“下利”这个症状未予明示。另外，方中干姜、甘草相配可看做是甘草干姜汤和半个理中汤，太阴虚寒的病机十分明了。 病案举例 江某，女，55岁，出诊，主诉: 腹泻半年余，去年八月份因吃凉东西后出现腹泻，自行服用香连片、葛根芩连丸等药后症状缓解，但此后每于饮食不慎而发作腹泻，各项检查均无异常。就诊时患者面带愁容，诉大便急迫，不成形，2～3次/d，畏寒明显，口苦，眼睛干涩，不敢吃凉东西，舌胖黯，苔黄腻，脉细弱。中医诊断:泄泻，胆热脾寒证，药用:柴胡10g，桂枝6g，干姜6g，黄芩10g，炙甘草10g，生牡蛎30g，天花粉10g，陈皮10g，防风10g，炒白术30g，白芍15g，香附10g，苏叶10g，7剂，水煎服。 二诊患者腹泻症状明显减轻，大便基本成形，上方继服14剂后大便已成形，情绪亦有好转。 本患者因食凉损伤脾阳，运化失司，寒邪内生，导致腹泻，但患者又有口苦、眼干等少阳胆热上攻的症状，病机当属寒热错杂。李老师根据少阳病提纲“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”及第264条“少阳中风，两耳聋无所闻，目赤……”，认为诸孔窍病又有明显热象的多为少阳胆热上攻所致，以此辨本患者为胆热脾寒证(少阳太阴合病)，投以柴胡桂枝干姜汤收效甚快。李老师认为本病的关键病变脏腑在脾，与肝密 切相关，由于病程迁延反复，患者常伴有情志失调、失 眠、抑郁、焦虑等，极易导致肝气郁结，影响肝脏疏泄功能，故李老师在使用本方的同时常配合逍遥散、四逆散 加减治疗;而泄泻日久可导致脾肾两虚，临床上若兼有 脾肾阳虚时多配合四神丸、参苓白术散加减;若患者表 现为大便急迫、泻前腹痛时李老师常以本方与痛泻要方合方，亦取得满意的效果。 结语 现代人生活节奏快，压力大，思虑过多，极易造成肝气郁结，肝郁日久化火。木郁克土，日久造成肝郁脾虚，又因贪凉或过用寒凉药物损伤脾阳，容易形成寒热 错杂的症状。而柴胡桂枝干姜汤以柴胡疏解肝郁、黄芩清胆热，干姜、桂枝温中散寒正符合此病机的应用。 |
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