柴胡桂枝干姜汤请大家从该方的原文阐释、组成配伍、量比用法、适应病症、临床应用、个人经验、各家论述等方面展开讨论。

柴胡桂枝干姜汤 请大家从该方的原文阐释、组成配伍、量比用法、适应病症、临床应用、个人经验、各家论述等方面展开讨论。 1，原文〈伤寒论147条〉 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。 柴胡（半斤）桂枝（去皮，三两）干姜（二两）栝蒌根（四两）黄芩（三两）牡蛎（熬，二两）甘草（炙，二两） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。 2，原文〈金匮要略*疟病〉 柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。 柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 黄芩三两 栝蒌根四两 牡蛎三两（熬）甘草二两（炙） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。 [ 此贴被书剑一生在2008-11-24 20:49重新编辑 ]

我辈知努力??中医当自强 Posted: 2008-11-18 19:59 | [楼 主]

许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 88 发帖: 19938 威望: 89 点 金钱: 7 元 贡献值: 9940 点 鲜花: 952 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7365(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-05-16

小 中 大   柴胡桂枝干姜汤     一、腹胀(慢性乙型肝炎)     刘渡舟医案：刘某某，男，54岁。患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。余会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹日：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少'右胁作痛，控引肩背疫楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。刘老日：仲景谓“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚’’。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏泄不利，六腑升降失司所致欤?刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的“柴胡桂枝干姜汤”     柴胡16克，桂枝1O克，干姜12克，牡蛎30克(先煎)，花粉10克，黄芩4克，炙甘草1O克。此方仅服1剂，则夜晚腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。     按语：在乙肝等慢性肝胆病疾患中，由于长期服用苦寒清利肝胆之药．往往造成脾气虚寒的情况。此时用本方疏利肝胆，兼温太阴虚寒正为相宜。本方的黄芩用量要少，干姜的剂量稍大。尿少加茯苓，体虚加党参，此方为刘老治疗肝炎疾患的常用之方。     二、胃脘痛(胃下垂)   龚明礼医案：祁某，女，61岁，1983年5月2 6日诊。胃脘疼痛已有一年余，某医院诊断为“胃下垂”。近一月来疼痛加剧，伴神疲乏力，纳少泛恶，口臭口干，胃脘部有振水音，。心烦，大便时溏，舌边尖红苔薄白，脉细软无力。此属热郁肝胆，脾气虚惫，运化无权，水饮停聚胃中。治宜清利肝胆，温脾化饮，方拟柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡10克，黄芩6克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草6克，牡蛎12克，天花粉12克，茯苓1O克。上方共进3剂，胃痛已减，El臭已愈，但出现腹中雷鸣。此为肝郁渐疏，脾气已运，上方加黄芪12克，服1O剂，诸证果愈。     按语：口臭、口干、心烦、舌边尖红，肝胆有热也；神疲纳呆，大便时溏，脉细无力，脾寒也。胆热脾寒，气机不利，津凝不滋，则胃脘疼痛，且有振水音。治宜清利肝胆，温脾化饮，本方正与之相合，加茯苓者，以加强化饮利湿之功。     三、咳嗽(慢性支气管炎)     杨秀俊医案：朱某某，男，59岁，1984年2月15日初诊。患者自述三年前患有“慢性支气管炎"，近日因情志不畅，咳嗽增剧。数医诊治，累服中西药未效，故转求医于吾。证见：咳嗽痰多，胸胁满闷不适，嗳气纳呆，舌质淡红、苔薄腻微黄，脉弦。细揣其症，其起因固然是木郁不舒，条达功能失职。然“见肝之病，知肝传脾”，且“脾为生痰之源”，痰随肝气上逆于肺，则呛而咳。治宜疏肝健脾，化痰止咳。投柴胡桂枝干姜汤加减，处方：柴胡、桂枝、半夏、栝蒌仁(打碎)、枳壳、花粉各9克，生牡蛎(扪卒)1 2克，黄芩、炙甘草各6克，干姜4．5克。三剂，水煎服。     2月18日复诊：咳嗽痰量减少。胸胁满闷等症均减轻，舌苔白微腻，脉滑。药中病机，续拟上方去花粉加陈皮9克，3剂。2月21日三诊：食欲增加，微有咳嗽、痰少，余症消失。后以香砂六君子丸、尖化合冬散等调理善后以巩固疗效。随访一年未见复发。     按语：本案咳嗽乃肝、脾、肺三脏同时受累，然其本在肝、脾，其标在肺。用柴胡桂枝干姜汤加减治疗，使肝郁得舒，脾湿得化，肺气复其清肃，咳嗽痊愈。     四、心悸(窦性心动过速)     陈津生医案：康某某，男，20岁，1984年11月13日就诊。观其形瘦、颧红、唇燥，谓半年来胸闷、心悸，甚则左乳下其动应衣，每入夜即身冷寒战，至子时以后汗出身热而寒解，昼日无寒热，伴脘痞，纳呆，口干等证。脉弦细疾数。舌红、舌体略胖，苔薄白。(心电图：窦性心动过速)。投柴胡桂姜汤加味：柴胡25克，桂枝1O克，花粉15克，黄芩1O克，干姜1O克，龙牡各25克，五味子12克，炙草1O克，3剂。11月1 6日复诊，夜间寒热已止，胸闷心悸大减，纳增，脉转和缓，上方用量减半，继服3剂而愈。     按语：仲景谓该方可治“心烦”一证，据陈氏经验，本方用于治疗窦性心动过速、室性期前收缩等心律失常伴有少阳证候者有特效。本案心悸见有夜间寒热，即属少阳证，故投柴胡桂枝干姜汤应手而愈。     五、眩晕     陈津生医案：衡某，女，65岁，1987年6月4日就诊。自述：眩晕已有数年之久，时轻时重，甚则必平卧，缓则虽可坐立，但步履维艰。伴恶寒、无汗、面赤、胸闷、烦躁、纳呆、失眠、乏力等证。舌略红，苔薄白，舌心少苔，脉弦细数。予柴胡桂姜汤合甘麦大枣汤，3剂。6月7日复诊：前方不效，诸证如故。再详审诸证，仍应用柴胡桂姜汤，并遵原方之量：柴胡25克，桂枝1O克，干姜1O克，花粉12克，黄芩1O克，牡蛎6克，炙草6克，3剂。该方仅服1剂，眩晕即止。3剂毕，纳增，眠好，精神转佳，行走自如，惟微觉胸闷。继予原方，连服1O余剂，以为善后。     按语：日人矢数道明《汉方辨证治疗学》认为，本方属“气水，可治疗各种气水失调之证。本案眩晕即是气水失调之主要证状。临床上这类眩晕多有精神因素刺激，或处于更年期，柴胡桂枝干姜汤具有调和阴阳，解郁散饮之功，对这类眩晕有较好疗效。     六、壮热(风湿热)     符友丰医案：李某某，女，24岁，某院住院病人，病历号：2622207。1979—3—26会诊。患者因发热身痛，胸胁不利，不敢喘气，于3月12日往某院门诊，经服用感冒水、注射青霉素等治疗未效。先后于3月1 9日、3月20日两次前往复诊。经中药、抗菌素等治疗，体温由39C以上一度降至38~C以下。后因洗澡，体温再度升高。3月21日中午，体温达39．6~C，遂经急诊收住院。体检除左鼻腔、咽部充血，鼻塞，血压140／70mmHg，余未见异常。入院后查血象为：白血球总数2 2800／mm3，中性球8 9％。血溶5 5mm／小时；抗链球菌“O”1"800。血培养、“OT?试验、肥达氏反应、疟原虫、狼疮细胞、类风湿因子等无阳性所见。超声波探查、X线诊断未见异常，心电图有T波改变。诊为“风湿热”。入院后经抗菌素(静滴)、补液、服解热镇痛药未能控制体温而申请会诊。扼要介绍病情如上。     患者神清合作，自诉寒热身痛、膝膝关节疼痛已两周。发热以午后为甚，凡觉左胸前悸动数下，旋即体温升高。时感胸胁满闷，目眩烦心，咽干口苦，不呕而渴，小便微黄不利·发热时汗出限于头部。脉象弦数，舌苔白，中心微黄，舌边红而舌面少津。病在半表半里，表未解而水饮内结，拟用柴胡桂枝干姜汤治之，方用：柴胡10g，桂枝3g，干姜2g，天花粉5g，黄芩4g，牡蛎3g，生甘草2g，2剂，水煎服，日两次。     患者于当日下午五时许服药，正值恶寒发热之际。药后自觉微烦，继而汗出热解。次日即感身痛大减，午后体温3 7．5~C，惟先感两手发凉，胸闷，时有鼻塞，家属见其口唇呈紫绀色。午后照例服第2剂汤药。忽于午夜11时许恶寒，继而寒战，测体温为40．5~C。旋即大汗、口渴，汗出蒸蒸直至达旦，身始凉而手亦温，口唇转红，神倦欲眠。测得体温37．2℃。自此壮热遂除，复查心电图、血象亦趋正常。仅偶感鼻塞，微感胸闷，遂于上方略加瓜蒌皮10g、郁金6g，数剂而愈。     按语：本案初系感邪发热，但有胸闷悸动之水饮内结证，医者但知清热，用石膏、元参等品凉遏，热虽暂缓而饮邪不除，复因入浴感湿，终成燎原之势，身痛寒热，日久不解。据其胸胁满，小便不利，渴而不呕，头汗寒热等症而投柴胡桂枝干姜汤，正切病机，果两投而愈。     战汗为内邪外达之常见途径，叶天士云：“若有邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪。本案战汗之时，恰值午夜子分，阴尽阳动之际，颇有深义。据符氏经验，此方用于迁延日久发热多例，恒多有验，但要注意用量，除柴胡外，其余药物用量极轻，一是顾及患者已有内热津伤之象，二是兼顾仲景原方比例。可供临床参考。     七、小便不利(泌尿系感染)     陈津生医案：张某某，女，24岁，1985年1月25日就诊。西医诊为泌尿系感染，经抗菌治疗，以及服用清利湿热之中药汤剂一月有余，现仍小便不利，频数而微痛，微有寒热，心悸时作，大便溏软，纳呆，舌质略红，有散在瘀点，苔薄白，脉弦细。拟用柴胡桂姜汤加味：柴胡25克，桂枝1O克，干姜1O克，牡蛎25克，花粉1O克，黄芩1O克，炙草6克，五味子1O克，乌药1O克，3剂。服毕，尿通畅，寒热、心悸均止，大便亦成形。     按语：柴胡桂枝干姜汤具有利尿、通淋作用，据报道，可用于伴有寒热的泌尿系感染、肾炎、老年尿闭等证。   八、口吃   吉益南涯医案：一人居恒口吃，谒先生日：仆患口吃已久，自知非普通医药可效，特来求先生，幸勿以为罪也。先生问曰：其吃日日相同否?士日：否，时有剧易。若心气不了了时，则必甚。先生日。可。乃诊之。心胸之下，无力，胸腹动甚。因与柴胡姜桂汤。告之曰：服之勿惰。士受剂，去后，贻书谢日：积年之病，全得复原矣。   按语：治疗机理不明，值得进一步研究。   九、乳癣(乳核)   乔保钧医案：王某某，女，39岁，1975年3月21日就诊。自述乳房胀闷不适已半年余，近一个月来发现乳房有肿块，经前乳房胀痛加剧'肿块明显胀大，经后乳房胀痛减轻，肿块明显缩小。并随情绪郁闷而加重。伴胸胁胀满，口苦，咽干。六脉弦滑，舌体偏胖，苔白有津。检查乳房左上方有一肿块如核桃大，触之坚韧，略有痛感，推之可移'但边界不清，周围还有数个黄豆大小肿块。两腋下淋巴结不肿大。证属肝郁气滞，痰湿凝结。治宜疏肝清热，温化痰湿，软坚散结。方宗柴胡桂枝干姜汤：柴胡、黄芩各9克，桂枝、干姜各4．5克，天花粉21克，生牡蛎15克 炙甘草9克，每日1剂，水煎服。服上方20剂后，两侧乳房肿块全消，自觉症状消失而痊愈。3年后随访，未有复发。   按语：乳癖一证多因思虑伤脾，郁怒伤肝，以致气滞痰凝而成，其形如梅李、鸡卵或成结节状，医治多以疏肝之柴胡、逍遥辈。本案乃枢机不利为本，痰湿凝结为标，故投柴胡桂枝干姜汤以疏利肝柴胡加龙骨牡蛎汤。

祝大家都成为铁杆中医 Posted: 2009-02-14 08:05 | 1 楼

许家栋 级别: 分区版主 精华: 8 发帖: 245 威望: 13 点 金钱: 2018 元 贡献值: 2147 点 鲜花: 27 朵 同意: 0 反对: 0 性别:男 年龄:31 在线时间:275(小时) 注册时间:2008-08-11 最后登录:2012-05-04

小 中 大   【家栋原创】浅说柴胡桂枝干姜汤 《 伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”     条文症浅解：     伤寒五六日，已发汗而复下之——太阳伤寒五六日，经过汗法后未解，汗后表不解本是要用桂枝汤类方的，但是医生给用了下法，这会造成外邪内陷，内陷到了少阳阳明太阴的病位，造成了属厥阴的症候：   分析一下症候：   胸胁满微结——少阳病位的症候，有欲实之邪微结；   小便不利——两个原因，一是下后伤津液； 二是表不解则里不通（这和28条桂枝去芍药加茯苓白术汤小便不利的机理正好两两相对，28条是里面的停饮导致了表不解，本条是表不解导致了里面的水液代谢不利，都是关系到太阳太阴，但是28条以表邪内陷，水饮突出为主，是有余的停饮，直白来说就是水饮多了而表束紧所致的水液倒不出去，所以去芍药加苓术利水；而本条以外不解而里有邪热伤津为主，邪热津伤而人体正常的水液敷布代谢受到了影响所造成的不足之停饮，以有“微结”为病机，所以用清热滋养除结法，虽有小便不利而不能用苓术利水。）   渴而不呕——渴为阳明热证，不呕为没有少阳的半夏生姜药症。   但头汗出——阳明之热熏蒸于上焦阳位，这种但头汗出，往往是夹有邪实之邪热。   往来寒热——邪气出表入里，交争于少阳。   心烦—— 邪热燔灼津液，津不滋养，心神不宁。   此为未解也—— 此为（外证）未解也，兼有太阳表证。 分析方药：     柴胡——少阳主药，驱邪气，散郁火，推陈致新。合用黄芩苦寒更增清邪热之力，加上方中的炙甘草，还有个小柴胡汤的影子，因为里不虚反而要“微结”成实，故去参枣，没有呕症故去姜夏。     炙甘草——缓急迫，养胃气。     干姜——合用炙甘草即是甘草干姜汤，温太阴复阳气化津液。   桂枝——  桂枝发散表邪，桂枝、甘草的配伍还有桂枝去芍药汤的意思，桂枝三两、炙甘草二两这是个发越的比例用量，和桂枝甘草汤那个桂四草二降逆的量不同。   瓜蒌根——苦寒清滋清热，治消渴，除（心）烦（胸）满，有清滋和去微结的作用，对比来说，人参用于渴而呕者，瓜蒌根用于渴而不呕者。   牡蛎——咸寒软坚散结清热除烦除水气，经方对于火热津伤饮滞之候夹杂者，多用瓜蒌根和牡蛎的配伍，如瓜蒌牡蛎散、瓜蒌瞿麦丸、牡蛎泽泻散等。

一部伤寒治天下 Posted: 2009-07-16 22:44 | 2 楼

陈文亮 级别: 三星会员 精华: 1 发帖: 145 威望: 1 点 金钱: 745 元 贡献值: 11 点 鲜花: 11 朵 同意: 0 反对: 0 性别:男 年龄:42 在线时间:105(小时) 注册时间:2008-10-11 最后登录:2012-04-20	小 中 大   方正的辩证要点：半表半里虚寒证而见四肢厥冷、口干或苦，心下微结者。 请教！用后腹泻做何解？
	Posted: 2009-08-02 13:26 | 3 楼

陈文亮 级别: 三星会员 精华: 1 发帖: 145 威望: 1 点 金钱: 745 元 贡献值: 11 点 鲜花: 11 朵 同意: 0 反对: 0 性别:男 年龄:42 在线时间:105(小时) 注册时间:2008-10-11 最后登录:2012-04-20	小 中 大   方正的辩证要点：半表半里虚寒证而见四肢厥冷、口干或苦，心下微结者。 请教！用后腹泻做何解？
	Posted: 2009-08-02 13:27 | 4 楼

陈文亮 级别: 三星会员 精华: 1 发帖: 145 威望: 1 点 金钱: 745 元 贡献值: 11 点 鲜花: 11 朵 同意: 0 反对: 0 性别:男 年龄:42 在线时间:105(小时) 注册时间:2008-10-11 最后登录:2012-04-20	小 中 大
	Posted: 2009-08-02 13:29 | 5 楼

许先生 开坛元老 级别: 总版主 精华: 88 发帖: 19938 威望: 89 点 金钱: 7 元 贡献值: 9940 点 鲜花: 952 朵 同意: 146 反对: 0 性别:男 年龄:59 在线时间:7365(小时) 注册时间:2007-06-08 最后登录:2012-05-16

小 中 大   柴胡桂枝干姜汤方证考 □ 冯世纶　卫生部中日友好医院 　　●柴胡桂枝干姜汤方证六经辨证符合厥阴病提纲，即此方证属厥阴病。 　　●据《伤寒论》第147、148条所述，凡见上热下寒，又见阳微结者，即可认定为柴胡桂枝干姜汤方证。 　　●胡希恕经前后对照研究、反复体会，认为《伤寒论》第148条即为前条做注解，主要在说明“阳微结”。 　　●柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来说明，人们先认识到半表半里的阳证，后认识到半表半里阴证，即厥阴病，这一认识，是众多经方家经过不断临床应用和探讨方证体悟到的。 　　●由应用、认识小柴胡汤方证，发展至柴胡桂枝干姜汤方证，显示了我们的先辈临床应用、认识方证的漫长过程。 　　笔者曾于2005年8月1日在贵报对柴胡桂枝干姜汤方证进行探讨，后常与同道切磋，仍感对该方认识浮浅，从而促使笔者进一步学习、认识该方证，今就对笔者近年来对该方证的学习、考证阐述如下。 　　对第147条认识的嬗变 　　柴胡桂枝干姜汤方证始见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”学术界对该条的认识、争论、探讨不断，临床研究倍受重视。 　　成无己是第一个注解《伤寒论》者，当然亦是该条的第一个注解者，他注解为：“伤寒五六日，已经汗下之后，则邪当解，今胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，即邪气犹在半表半里之间，为未解也。胸胁满，微结，寒热心烦者，邪在半表半里之间也。小便不利而渴者，汗下后，亡津液内燥也。若热消津液，令小便不利而渴者，其人必呕，今渴而不呕，知非里热也。伤寒汗出则和，今但头汗出而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也，与柴胡桂枝干姜汤，以解表里之邪，复津液而助阳也。”成无己以《内经》注《伤寒》称著，但对本条却以八纲注释，因此很值得关注：第一，认为邪气犹在半表半里，亦是其首先明确《伤寒论》有半表半里病位概念，尤其值得称道；第二，认为本方证以津液伤重为特点，为后世研究本方证者所宗。 　　但是成氏这一观点，由于种种原因，并未引起后世重视，却出现对该条文的误解、怀疑，如日本的山田氏认为：“柴胡桂枝干姜汤，盖叔和加减之法所制，决非仲景氏之方”，主张刪除该条文及方药。 　　不过，后世不少注家密切结合临床，探讨了该方证，如汤本求真通过临床实践，用该方加减，适应证广而疗效卓著，并搜集“先辈之论说治验”20余则。他认同吉益东洞观点：“东洞翁以本方治小柴胡汤证而不呕不痞，上冲而渴，胸腹有动悸者。”并认为：“据已发汗而复下之以观之，则此汗下为误治明矣。故此误治，为因本来体质薄弱，致成胸胁满微结以下变证。若体质不虚弱，假令虽经误治，不致有此变证，当现小柴胡汤证也……又小便不利，与小柴胡汤证异，而为心脏之衰弱……又往来寒热为少阳病的佐证，是柴胡之主治处……如本方比小柴胡汤证，则本方不含生姜、半夏，故无恶心、呕吐；无人参，故心下不痞满；有桂枝、甘草，故有上冲急迫之证；以有瓜蒌根，亦有渴证；有牡蛎，故胸腹动，即心脏及腹部之大动脉动较著也。”明确指出该方证与小柴胡汤方证不同。 　　日本的元坚氏认为：“此病涉太少，而兼饮结，亦冷热并有者也。此条，诸注为津乏解，然今验治饮甚效。”强调了本方寒热并用而重在治疗寒饮。 　　陆渊雷认同其观点，并几乎全部引用了汤本求真验案、文献，他认为：“柴胡桂枝干姜汤之证候，为胸部疼痛，干咳，肩背强痛，寒热往来，其病古人谓之水饮，盖亦湿性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸证之甚耳。本条所举，殊与用法不合，盖后人因小柴胡汤方下之加减法，以意为之，山田氏并其方而删之，则不知此方之确能取效故也”。 　　对本条的注解，胡希恕特着笔墨，甚至在一个笔记本中有多次修改，而最关键之处，是对本方的适应证先谓“往来寒热，心烦者，此为少阳证未解也”，而最终改为“往来寒热，心烦者，此仍邪在半表半里而未解也”。此改动亦可知联系了第148条，反复思考改少阳为半表半里，是在思考由于津液一再伤损，邪由表传入半表半里后，呈现的是阳证？还是阴证？或原是少阳病由于津液损伤，当不再是阳证，应变为阴证？ 　　更值得注目的是，胡希恕对“微结”的探讨有了明显的变化，这就是条文中的“胸胁满，微结”，后世注家都认为是胸胁满之意，如汤本求真谓：“胸胁满微结，为胸胁苦满之轻微者。”山田氏谓：“胸胁满微结，即是胸胁苦满，结谓郁结之结。”有的注家认为是水饮郁结，如元坚氏谓：“此病涉太少，而兼饮结……盖心下微结之省文也。”陆渊雷谓：“柴胡桂枝干姜汤之证候，为胸部疼痛……其病古人谓之水饮，盖亦湿性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸证之甚耳。”胡希恕早期认为：“微结是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结硬如石者显异。”但后期则改而认为：“由于汗下失法，津液亡失，故不但出现少阳证的胸胁满，而且有微结于里的为证。”尤其明确指出，第148条是专为解释第147条的“微结”而设。这里应特别注意，第148条称“阳微结”，第147条称“微结”，也许原文漏掉一个“阳”字，致使后世难以理解，即原文应是“胸胁满，(阳)微结”，这样就好理解了。 　　胡希恕对第148条的解读 　　《伤寒论》第148条原文为：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。” 　　后世对该条的注解，多以附会小柴胡汤作解，如《医宗金鉴》谓：“少阳表未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之变法也。”柯韵伯谓：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加瓜蒌根……以干姜易生姜，散胸胁之满结也。”亦有人认为：“此为阳微结以下，至非少阴也，理论牵强，文气拙劣，必是后人旁注，传写误入正文。”主张刪除此条文。故后世注家如汤本求真未做注解。而反观医史，成无己对该条的注解最值得推崇，尤其对阳微结认识明确，认为“大便硬为阳微结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结”。 　　胡希恕最初认为本条与前条紧接，是在标明小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤方证的鉴别，并提示与少阴病、寒实结胸的鉴别要点。后来经前后对照研究、反复体会，认为本条即为前条做注解，主要在说明“阳微结”。仔细读胡希恕注解可知：“阳微，指津液微少，阳微结者，由于津液内竭而致使大便硬结的为证言。”这里显然宗于成无己观点。 　　为了读懂本条文，胡希恕特分为三段详述，第一段：“头汗出，微恶寒，太阳的表证还在；心下满、口不欲食、大便硬，阳明的内结已显。津虚血少则脉细，不充于四末则手足冷，可见此之阳明内结纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结，而与胃家实的阳明病不同，所以必有表(指头汗出，微恶寒言)复有里也(指心下满，口不欲食，大便硬言)，虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。”第二段：“假令是纯阴证的脏结，又不得复有外证，当悉入在里而以上为证乃半在里半在外也，故肯定不是脏结。”第三段：“脉虽沉紧(细)，亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不得有头汗出，今头汗出，乃热亢之候，故知非少阴也。津液内竭的阳微结，汗下均非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，表里和则治矣。设服药后而大便硬仍不了了者，可与麻子仁丸，得屎而解矣。”胡希恕全文注解至此，仍自感勉强：“半表半里津液伤重，见阳微结，还是小柴胡汤证吗？”经反复思考后用按语锁定观点：“按：此亦由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓为微结者。不过可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有误亦未可知。又脉沉紧，当是沉细之误。” 　　值得注意的是，“不过可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切”可能是胡希恕最后的落笔，在20世纪50年代及60年代笔记中未曾见到，在80年代初期讲到本条文时也未提到。反映了其反复读原文、反复体会的总结，尤其对半表半里及其方证的认识不断深入，启发了我们对半表半里方证的进一步认识。 　　柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴病 　　历代对柴胡桂枝干姜汤方证的认识，是在通过反复临床，不断地深入、不断地探讨来实现的，正是显示了经方理论体系形成的历史，即经方六经辨证论治理论，起源于方证的临床应用，即以八纲为理论指导应用方证，最早先认识到表证，后来认识到里证，最后才认识到半表半里证，认识到半表半里证后，由八纲上升到六经辨证，才总结出六经辨证理论体系。 　　而对半表半里认识过程是最长，亦是最晚，可以说有着艰苦的历程，至今仍有不少人未正确认识，如有人认为“小柴胡汤为发汗剂”；“半表半里作为一个纲与中医理论不符”；“成无己《注解伤寒论》提出了半表半里一语，实为误解，进一步说明不可把半表半里作为一个辨证纲领”；“少阳不是半表半里之部位……少阳为半表半里的理论是不正确的”(《冯世纶经方临床带教实录》)。应当说明的是，《伤寒论》的三阳三阴的排位次序，先太阳，次阳明，后少阳，亦反映了这一认识过程。对少阳病争论多，对厥阴病争论尤多，正是说明人们仍在进一步探讨半表半里理论，而理论的形成来自于方证的反复应用，而《伤寒论》第96条、第97条正是讲病不在表，不在里，而是在半表半里的阳证，即少阳病；但对于半表半里阴证的认知者，至今仍甚少。 　　我们的先辈们从临床应用方证上进行了长期探讨：小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，多数注家亦成共识，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里，那么怎样判定六经所属，这需要大家考证原文、总结历代注家经验，反复探讨来认识。不少先辈进行了探讨，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”又张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明，实际在指明六经所属。由应用、认识小柴胡汤方证，发展至柴胡桂枝干姜汤方证，显示了我们的先辈在临床应用、认识方证的漫长过程。柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来，因津液伤重，由小柴胡汤方证“阴证机转”而来，正是说明，人们先认识到半表半里的阳证，后认识到半表半里阴证，即厥阴病，这一认识，是由众多经方家，经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到的。 　　我们常以本方加减治疗急性病、慢性病，如发热、急慢性肝病、更年期综合征、白塞氏综合征、月经不调、痤疮等，与汤本求真、陆渊雷所集众多医案、医论有很多相同的体悟，说明该方证渐渐被经方界所认识。简而言之，认识该方证，据《伤寒论》第147、148条所述，凡见上热下寒，又见阳微结者，即可认定。本方证六经辨证符合厥阴病提纲，即柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴病。