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李引刚 孟向超 付江涛 陕西中医学院附属医院骨一科 强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱、并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。该病中医称“尪痹”。笔者近5年临床运用焦树德教授“治痹三方”治疗强直性脊柱炎患者十余例，疗效满意，现结合临床病例，浅谈体会如下。 病例1 李某，男，14岁，西安市长安区人。 2006年4月5日初诊：患者1月前曾有腹泻病史，后出现右髋部、腰骶部困痛，伴晨僵。每日下午2时体温升高，最高达38.4℃。不怕冷，夜间睡觉时喜将肢体置于被子外面，但时间稍长疼痛加重。曾在西安某医院查ESR120mm/h，风湿三项(-)，HLA-B27(+)。骨盆平片示：骶髂关节边缘模糊，关节间隙加宽。诊为“强直性脊柱炎”，给予“美洛芬”等口服，症状未能缓解。现拒绝西药，要求中医治疗。现症见：双侧骶髂关节压痛(+)，叩击痛(+)，双侧“4”字征(+)，骨盆分离、挤压试验(+)，髋关节活动受限，双侧膝关节红肿疼痛，右侧较重。枕壁距正常。低热，大便干，舌质淡，苔薄黄，脉细数。 辨证：尪痹属肾虚标热证。 治法：补肾清热，祛湿通络。 方药：生地20g，桑寄生20g，桑枝30g，地骨皮12g，酒浸黄柏(另包)12g，知母12g，川续断15g，骨碎补15g，白芍15g，威灵仙12g，羌活9g，独活9g，忍冬藤30g，桂枝9g，红花9g，僵蚕12g，木瓜5g，土元9g，丹参20g，甘草20g，生薏苡仁30g，络石藤20g，银柴胡12g。 上方每日一剂，水煎服。至4月12日出院，患者自感关节困痛症状有所好转。午后低热症状减轻，发热最高37.5℃。晨僵消失。出院带药，继续坚持原方治疗。 5月13日二诊：疼痛明显好转，体温正常，午后潮热消失。但出现腹部发凉感、畏风，纳差。舌质淡，苔白，舌边尖红，脉浮。减少银柴胡、黄柏、地骨皮、知母用量，同时加用穿山甲、山萸肉等分研末，以活血补肾。 6月20日三诊：腹部发凉、畏风感消失。改为七厘散每日3g温黄酒送服，长期维持服用。 8月20日四诊：累计服药130余剂后，诸症消失。查体：ESR20mm/h，HLA-B27(+)。双侧骶髂关节压痛(-)，叩击痛(-)，双侧“4”字征(-)，骨盆分离、挤压试验(-)，髋关节活动正常，双侧膝关节红肿疼痛消失。 按 焦老对此类患者多用补肾清热汤治疗，但临床如何抓主证是我们在继承老中医经验时应该注意的问题。该患者主要表现为：低热，不怕冷，夜间喜将肢体置于被子外面，但时间长又感疼痛，苔黄，脉数。其中，夜间喜将肢体置于被子外面但时间长又感疼痛，是肾虚标热证区别于一般湿热证的鉴别要点。因患者体温较高，热证明显，故在此方基础上加地骨皮、银柴胡等清虚热。依次看来，如何平衡补肾与清虚热的关系甚为重要。该病应以肾虚受寒为本，从阳化热为标。因此，对清虚热药应用数、量，均应注意，且中病即止。 病例2 李某，男，19岁，与上一患者系亲兄弟。 2006年5月13日初诊：诉双髋关节疼痛，腰部僵硬7年余。查：平腰畸形，腰椎活动受限，翻身困难，双侧骶髂关节叩击痛(+)，双侧“4”字征(+)，骨盆分离、挤压试验(+)，髋关节活动受限明显。枕壁距23cm。辅助检查：ESR48mm/h，风湿三项(-)，HLA-B27(+)。骨盆平片示：骶髂关节边缘毛糙、不规则，关节间隙增宽。腰椎X线片示：方形椎体，椎间隙关系尚正常。形体消瘦，畏寒肢冷，关节疼痛较剧，遇寒加重得热则舒。大便正常，舌质淡，苔白，脉弦。 辨证：尪痹属肾虚寒盛证。 治法：补肾强督，祛寒通络。 方药：骨碎补20g，补骨脂20g，威灵仙20g，丹参30g，知母12g，酒浸黄柏10g，川牛膝10g，白花蛇舌草20g，乌蛇10g，生姜12g，土元10g，白芥子10g，肉桂10g，制附子(先煎)9g，甘草10g。 上方每日一剂，水煎服。 2006年6月20日二诊：关节疼痛减轻，舌苔转黄腻。减少肉桂用量，增加黄柏用量，同时加用七厘散。 2006年8月20日三诊：腰部疼痛消失，骶髂关节疼痛明显好转。舌苔白。续用上方内服。 2006年10月21日四诊：累计服药150余剂后，诸疼痛不适症状消失，关节功能改善。查体：ESR17mm/h。双侧骶髂关节叩击痛(-)，双侧“4”字征(-)，骨盆分离、挤压试验(-)。 按 焦老对此类患者多用补肾祛寒治尪汤治疗。该患者主症有：畏寒肢冷，关节疼痛较剧，遇寒加重得热则舒。舌质淡，苔白，脉弦。肾督虚寒证症状明显，故施以大队补肾强督之品，温补以祛寒邪。方中酒浸黄柏做反佐之用，以防长期服用温补药出现化热之征。 尪痹病位主要在督脉。“腰为肾之府”，“督之为病，脊强而属”，因此，强直性脊柱炎的本质是肾虚督空，外邪乘虚侵袭而致。焦老在治疗该病时，将补肾作为治病之本，同时根据兼症之不同加以辨证，随证而立法定方。上述二病例中，二者虽为亲兄弟，但一热一寒，证、法、方、药则迥然不同。前者证属尪痹之肾虚标热证，治当补肾清热，祛湿通络，方用补肾清热治尪汤。后者证属尪痹之肾虚寒盛证，治当补肾强督，祛寒通络，方用补肾祛寒治尪汤。但补肾思路始终贯彻其中。由于我们在辨证中抓住了主证，同时根据患者服药后的主诉、舌脉变化灵活加减化裁，真正体现了焦老“寓变通于成法之中”的理念，故取得了较好临床的疗效。 |
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