颈动脉内膜剥脱术和支架植入术的合理选择

颈动脉内膜剥脱术和支架植入术的合理选择

 

                      刘鹏 樊雪强 叶志东

                  中日友好医院心血管外科 北京 100029

【摘要】颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架植入术是目前广泛应用的治疗颅外段颈动脉狭窄的有效手段，由于操作方式、适应人群及围手术期并发症的不同，一直存在关于如何选择治疗方式的争论，本文就其发展历史和临床对照结果进行了总结。

【关键词】颈动脉内膜剥脱术；颈动脉支架

颅外段颈动脉狭窄可以导致脑缺血的发作已经被学术界认可，在缺血性脑中风患者有20~60%的患者与颅外段颈动脉狭窄有关。这个观点最早由Chiari在1905年提出，上世纪50年代，Fish再次强调了上述观点，并提出了对颈动脉分叉处病变进行外科干预可能有效的预防脑中风的假说，为开展临床治疗提供了理论基础。

颅外段颈动脉病变的手术治疗可以追溯到1951年，由阿根廷医生（Carea, Molins, Murphy）为一位近期有失语和右侧偏瘫的患者行颈内动脉狭窄病变切除、颈外动脉-远端颈内动脉吻合术。1953年DeBakey为一位反复短暂性脑缺血发作的患者行颈总动脉和颈内动脉内膜切除术，手术获得成功并在其后的3年内无神经系统并发症发作。而最早将该技术报道的是Eastcott，他在1954年成功的为一名女性患者行左侧颈动脉分叉切除、颈总动脉-颈内动脉吻合术。

随着手术的开展普及，术中脑中风的高发又使得颈动脉内膜切除手术被广泛的质疑和争论，进而推动了一系列的前瞻性、临床对照试验的开展，也奠定了目前颈动脉内膜切除手术的地位。

在颈动脉外科治疗中具有里程碑式的RCT试验包括北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, NASCET）、欧洲颈动脉外科试验协作组（European Carotid Sugery Trial Collaborators Group, ECST）、无症状性颈动脉硬化性狭窄（Asymptomatic Carotid Artherosclerosis, ACAS ）,其结果提示对于中重度颈动脉狭窄的患者，无论是否存在脑缺血症状，手术均可明显获益。在临床推广过程中，美国心脏协会（American Heart Association AHA）还对制定了符合CEA手术操作的基本条件：对有症状患者，围手术期总中风\死亡率低于6%，无症状患者，围手术期总中风\死亡率低于3%。值得一提的是，在NASCET试验中，对比了手术与最佳药物治疗（阿司匹林 81~325mg/d）对患者的脑缺血发作的影响，手术组明显获益（9% vs 28%），经过20年的药物发展，目前针对动脉硬化相关性疾病的患者，除阿司匹林外，他汀药物的应用及疗效越来越得到推崇，伦敦国王学院的一项研究表明，长期口服他汀药物能降低人群40%的中风几率，所以手术对颈动脉狭窄人群的获益比值得再次探讨。

关于颈动脉内膜切术术式（传统内翻剥脱、外翻式剥脱）、麻醉方式（局部麻醉、全身麻醉）、转流管的应用（常规应用、常规不用、选择性应用）、术中监测一直是讨论的热点，至今没有明确的定论。由于国人的颈动脉直径较西方人群细，推荐在行CEA手术时应用血管补片（不同补片类型之间无明显差异），可以明显降低术后再狭窄甚至闭塞的几率。由于国内开展颈动脉外科手术治疗较晚，且受各种因素的影响，广泛开展的中心目前还不多，所以国内还没有成熟的操作治疗规范，大多是借鉴于欧美的指南，手术模式和习惯多跟随于接受培训单位或老师的习惯，但原则是安全、有效的完成手术并保证患者的疗效。

在NASCET\ACST试验中，不包括1、年龄>80岁；2、既往有CEA手术史；3、4个月内对侧有CEA史；4、不稳定心绞痛，6个月内有心梗史，瓣膜疾病，先天性心脏病、心衰患者；5、不可控性高血压、高血糖；6、血管已闭塞；7、1个月内有大手术史；8、房颤，应用华法林治疗 的人群，在后来的研究中将此类患者定义为高危患者，同时还增加了9、正在接受血液透析治疗；10、计划行器官移植的患者。随着研究的深入和经验的积累，CEA手术操作的方法也日趋成熟，高危患者的术后并发症并没有明显的增加。

但对于存在解剖因素,手术无法涉及的患者，颈动脉支架（Carotid  artery stenting CAS）就成为一种替代的治疗方式。Mathias是该领域的先驱，在1979年为一位颈动脉肌纤维发育不良的女性患者行经皮穿刺血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty, PTA）治疗，1980年将此技术应用于动脉硬化性狭窄患者中，并与1989年首次进行了颈动脉支架置入术，并获得成功，奠定了介入技术治疗颈动脉狭窄的基础。由于在导丝通过，球囊扩张，支架释放过程动脉斑块脱落、术中脑栓塞高发，导致早期的CAS有较高的围手术中风率，介入也成为治疗颈动脉狭窄的一种后备方案。随着2002年栓塞保护装置的出现以及介入技术、药物的进展，围手术期中风率也大大的降低了，近年来CAS成为治疗颈动脉狭窄一种普遍手段。

针对两种治疗方式的比较，一直在进行着临床对照试验。早期的对比试验结果（CAVATAS\SAPPHIRE\EVA-3S\SPACE）均提示CEA有着更好的安全性，荟萃分析也显示CEA可以使颈动脉狭窄患者明显获益。值得关注的是在上述试验的CAS治疗过程中，多数患者没有应用术中栓塞保护装置，有学者认为这是导致试验结果偏差的主要因素之一。而在2010年发表的CREST（Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid Artery Stenosis）试验，共治疗了2502例患者，1262例接受了CAS（均应用栓塞保护装置），1240例患者接受了CEA手术，中风率在CAS组高于CEA组（4.1% vs 2.3%），而心肌梗死率在CEA组高于对照组（2.3% vs 1.1%）。关于两种治疗方式的优劣，一直存在争议，结合目前已经完成的前瞻性对照研究结果，专家共识为：CAS是一种不次于CEA效果的治疗方式，可以选择性的应用于手术高危人群。

随着我国社会生活水平的提高、生活方式的改变，动脉粥样硬化性疾病的发病率逐渐增高，颈动脉狭窄在临床上的检出率也逐年增多。在过去的10年中，我国的脑血管病发病率在逐年递增，2008年卫生部统计资料表明：心脑血管疾病已经成为我国首位致死因素。而治疗方式上，国内CAS的应用比例远远超过CEA，考虑与以下原因有关：1、介入具有微创性，患者较易接受；2、介入治疗相对于手术具有较短的学习曲线，而手术操作需要更长的时间培训；3、介入技术在国内医院具有广泛的基础；4、手术操作还涉及到麻醉以及更多其他脏器的功能情况；但介入治疗的相关问题，包括：支架内急慢性血栓形成、再狭窄、闭塞、支架断裂等在CAS中同样存在，而且由于脑血管的特殊性，支架后续的问题处理将更加困难。

颈动脉狭窄的血运重建经历了药物、手术、支架的逐步演变过程，同时也完成了众多的RCT对照研究，截至目前，证据仍支持CEA在颈动脉狭窄治疗中的绝对地位，CAS尚没有超越CEA的疗效，但对部分高危患者，其成为必不可少的治疗手段。同时也要认识到，药物的进展也在很大程度上降低了脑卒中的发生率，仍需要进行新的关于药物、手术、支架的对比研究，以指导临床。