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医师网：http://www./ 联合发布 中国抗癌协会 中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会 北京抗癌协会肿瘤心理专业委员会 中国老年肿瘤协会姑息治疗专业委员会 中国医促会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会 中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会 恶性肿瘤患者要面临的心理社会挑战涉及情绪、心理、躯体和实际的问题。有些挑战是所有恶性肿瘤类型的患者都要经历的， 有些挑战只局限于某些特定部位的恶性肿瘤。 恶性肿瘤患者的心理社会问题和需求并不是一成不变的，会随着时间的改变而改变。疾病的不同阶段，不同类型的患者可能会出现特定问题，需要积极关注。
美国医学研究所提供了一种简便易行的心理社会服务模型（图1）。该模型建议：识别每例患者的心理社会需求，制定和实施心理社会照料计划，既能链接到患者的心理社会服务，又能协调医疗和心理社会治疗，使患者能够管理疾病和健康；系统性地随访患者，按照需要进行再评估和调整治疗计划。建立心理社会服务模型的基础是建立最优化的转诊体系，临床肿瘤医生以及心理社会肿瘤学医生都应建立自己的转诊体系，为患者提供心理支持和关怀。
2016 年3 月，国家卫生计生委发布《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》，在优化肿瘤诊疗模式中明确指出关注患者的心理和社会需求，结合医学模式转变，医疗机构和医务人员要关心、爱护肿瘤患者，了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通；鼓励有条件的医疗机构开展医务社会工作和志愿者服务，为有需求的患者链接社会资源提供帮助。
指南宗旨
指南节选 恶性肿瘤患者面临诸多心理社会挑战 情绪问题 痛苦水平随时间改变 恶性肿瘤患者会经历很多情绪问题。例如，头颈癌患者的面部畸形会给患者的情绪产生较大的负面影响。对恶性肿瘤及其治疗感到恐惧是患者延迟就医的主要因素之一，如果出现了就医延迟，自罪感和愤怒的情绪可能影响患者接受治疗。 在恶性肿瘤诊断和治疗的过程中，每个人的情绪反应会不同，常会面临哀伤和丧失，痛苦水平会随着时间而改变。例如， 约30%~50% 的乳腺癌患者在放疗期间会经历中到重度的心理痛苦。 面对恶性肿瘤，患者不仅会出现情绪问题，家属也会出现无助、恐惧甚至焦虑、抑郁等情绪问题， 有时患者配偶的抑郁情绪比患者本人更严重。 心理问题 恶性肿瘤诊治应考虑多方面因素 恶性肿瘤患者常见的心理问题包括自我概念、身体意象、性问题、人际交往困难等。大部分患者都会出现心理痛苦，经历过短暂或轻度的焦虑和抑郁的症状，一些患者会发展为焦虑障碍或抑郁障碍。 4 大常见心理问题 自我概念 恶性肿瘤的诊断及治疗对自我概念有很大的影响。自我概念是人对自身存在的体验。恶性肿瘤会影响患者的现实自我、社会自我和理想自我。 身体意象或体象 是自我概念的一部分，指的是对自身身体、外表和功能的感知和评估。乳腺癌、前列腺癌、妇科恶性肿瘤、头颈部癌、喉癌和皮肤癌患者常关注体象问题。例如， 接受保留乳房手术的乳腺癌患者在整体适应方面好于根治术患者，愿意选择保留乳房手术的人更关心体象受损，更加依赖乳房来建立自尊，认为自己很难适应乳房的缺失。恶性肿瘤患者不仅要面对身体部位的缺失，还常常面临复杂的体象问题。 性问题 包括体象、自我尊重、心境、支持、情感连接和亲密感。体象在性问题中有重要的作用，一些并未影响性器官的恶性肿瘤类型，如头颈部癌、喉癌、肺癌和霍奇金病患者也会出现性功能问题。因此，不论恶性肿瘤类型，都应关注患者的性问题。焦虑、抑郁情绪，人际关系改变， 对躯体健康的担忧以及治疗带来的身体变化都会影响性功能。 人际交往 恶性肿瘤及其治疗会让人际关系变得更复杂， 如果患者在患病前有婚姻或家庭等人际关系问题，那么患病后就会感到有更多的心理问题，会影响患者对患病后生活的适应能力。 恶性肿瘤诊治应考虑各方面问题，如患者的自尊和体象问题，告知病情和治疗方案的时机和程度， 以及性问题、生育和生存期问题等对人际关系的影响。 建议对患者进行痛苦筛查 恶性肿瘤患者出现心理痛苦很常见，在一些存在高危因素的患者中更常见。心理痛苦会导致患者的生活质量更差，治疗依从性变差， 预后更差。痛苦症状是一个连续谱系。1997 年， NCCN 制定了心理痛苦治疗标准和实践指南并逐年更新，推荐使用单一条目的心理痛苦温度计对患者进行快速筛查。 痛苦筛查是一种便捷的初级评估模式，有助于及时发现恶性肿瘤患者由于疾病诊治引起的躯体和情感负担。加拿大也制定了痛苦管理指南，建议对所有肿瘤患者进行常规痛苦筛查。 国外研究表明， 25%~45% 的恶性肿瘤门诊患者有显著心理痛苦，而只有不到10% 的患者被转诊而得到相应的服务，仍存在肿瘤患者心理问题识别不足和治疗不足的现象，但约50% 有 心理痛苦的患者都拒绝心理社会服务。 因此，美国医学研究所在2007 年发表的《恶性肿瘤全人照顾： 满足患者的心理社会需求》报告中指出，患者的心理社会维度，包括合理的评估和干预均应纳入所有恶性肿瘤患者的常规治疗中。 精神障碍增加恶性肿瘤患者死亡风险 恶性肿瘤患者常见的精神障碍包括焦虑障碍、抑郁障碍和谵妄，患病率的范围约在10%~30%，终末期恶性肿瘤或某些恶性肿瘤类型的患者抑郁患病率更高，终末期患者谵妄高达85%。焦虑和抑郁会导致因恶性肿瘤死亡的风险增加27%。应激易感人格、不良的应对方式、负性的情绪反应以及生活质量差的人，恶性肿瘤生存期更短，死亡率更高。 关注患者在不同疾病阶段出现的特定问题  新指南以表格的形式非常直观地列出了肿瘤临床医护人员应该关注的、患者在不同疾病阶段（诊断初期、积极治疗期、积极治疗结束后、疾病进展期、生命终末期和居丧期）出现的特定问题和推荐为患者提供的心理社会肿瘤学服务。本次节选了这一表格中关于诊断初期的内容，在这部分表格中，呈现了在诊断初期肿瘤临床医护人员医生应关注患者哪些心理社会问题并如何提供相应的帮助（表1）。 共情促进良好医患关系增加患者满意度 1909年，Edward Titchener首次提出，共情（empathy）是“一个把客体人性化的过程, 感觉我们自己进入别的东西内部的过程”。临床医生在咨询开始阶段要使用开放式提问，给予共情和善于澄清患者话语里的线索，这样会更容易识别出患者的心理痛苦。虽然这项研究是在家庭医生中开展的，但是这些有成效的医患沟通技巧同样适用于肿瘤临床。 Lelorain的一篇关于医疗人员共情与肿瘤患者结局的系统综述显示，共情会增加患者满意度，减轻肿瘤患者痛苦。本综述纳入的研究基本都是从患者的角度来评价共情，缺乏来自医生的评价，这对理解医患间共情的全面性有所影响。 在一项评价医生的共情对患者焦虑影响的随机对照研究（123例乳腺癌患者和87例非患癌女性）中，相比对照组，干预组会观看40 s“增强共情”的视频，视频里医生认可患者的心理需求，给予支持和陪伴，澄清患者的情绪状态，触摸患者的手以使患者感到安心，研究结果表明，观看完“增强共情”视频的受试者，其焦虑水平显著低于对照组，仅40 s的增强共情，却有显著改善焦虑的效果。这项随机对照研究澄清了共情对于焦虑的作用，但是研究样本局限于文化程度较高、收入较高的白种人，对于结论的推广性有一定的影响。 另外一篇关于共情应对医患关系的综述显示，共情能力有利于医务人员做出有助于患者的适当反应，促进医患关系，利于患者的临床结局，是医护人员人本理念的具体表现形式。如果医护者能够给患者更多的情绪认知关注和共情反应，将有助于建立合作、和谐的医患关系模式。这篇综述主要是关于所有医患关系，但不是只针对于肿瘤患者。目前国内关于共情与医患沟通尚无实证性研究。 指南推荐，临床医生在与患者沟通中应该注意共情在开始时使用开放式提问，了解患者的感受，在交流中恰当的使用适合患者的非语言交流（强烈推荐，中等质量证据）。 肿瘤患者的痛苦筛查和综合评估 目前对肿瘤患者进行痛苦筛查的工具包括症状筛查、心理社会问题筛查及痛苦来源筛查。 美国医学研究所建议，痛苦筛查工具应综合识别引起痛苦的各种问题和担忧。所选筛查工具应该有效、稳定，并且对于临床工作人员来说简便易行，可通过临界值来判断患者是否存在痛苦，并能同时评估患者是否存在躯体症状、情绪负担及社会问题等，且能评估患者上述症状的严重程度，这样能够动员其他专业的人员有效地对患者的痛苦状况做出应答。 肿瘤临床工作人员应该保证对所有的肿瘤患者进行痛苦筛查，尽可能每次就诊应进行痛苦筛查，至少在病程的关键时间点应给予痛苦评估（强烈推荐，中等质量证据），并应使用推荐量表对肿瘤患者的痛苦情况进行综合评估（表2）。 本期编辑：宋箐
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