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编者按 本期提示 我们邀请的学者包括首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授、北京大学第一医院刘梅林教授、哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、山东省立医院崔连群教授，以及吉林大学第二医院刘斌教授。每天发表一篇专家笔谈或采访实录，相信他们的观点一定会对您有所启示！ 聂绍平：解读2016 ACC/AHA冠心病双抗指南更新 近期，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）发布了冠心病患者抗血小板治疗的指南更新，本次指南更新的范围主要针对双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林加P2Y12抑制剂）的疗程。 DAPT是冠心病药物治疗的基石，对于冠心病患者，无论采用何种治疗策略，早期启用抗血小板治疗均可有效减少血栓事件，改善预后。延长DAPT时程虽有助于预防血栓形成事件，但是增加出血风险。由于之前缺乏相关随机对照试验，仅有的少量注册研究及临床观察结果又相互矛盾，针对DAPT最佳治疗时程的问题一直存在着争议。美国不同指南对DAPT的描述措辞也不尽相同，甚至不同学会的建议存在着矛盾之处，给临床工作者在DAPT具体诊疗方案的决策中造成了一定的困惑。 自先前指南更新以来，目前已有11项冠心病患者置入药物洗脱支架（DES）后缩短或延长DAPT治疗时程的大型随机对照试验（RCT）结果密集发布。指南编写小组通过综合分析认为，目前指南推荐已经不能很好地指导临床实践，故特别对DAPT时程部分进行了更新。 本次指南更新由AHA/ACC发起，针对相关学术组织2011年至2014年间发布的6部指南中DAPT时程部分进行同步更新。写作组还同时发表了更新建议所采用的新证据的系统综述。 1. 稳定性缺血性心脏病患者 此次更新强调了决策DAPT及其疗程时需要在缺血风险和出血风险之间做基本权衡，仔细评估获益/风险比。对于缺血风险较低、出血风险较高的患者，可以考虑较短DAPT疗程；反之，对于缺血风险较高、出血风险较低的患者，较长DAPT疗程可能是合理的。 稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者DES置入后DAPT时程是本指南更新的焦点。指南推荐，对于置入DES的SHID患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）应用推荐时间由既往最少12个月更新为至少6个月（I类推荐）。 本推荐的依据主要是基于5项RCTs结果，应用新一代支架，缩短DAPT时间，出血并发症明显减少，支架内血栓并没有增加。虽然研究结果表明，更短的DAPT时程（3~6个月），并未见不良事件的增加，本次指南更新仍采取了相对保守的折中结果，推荐DAPT最少应用6个月。随着循证医学证据的增加，可以预见，未来新版指南推荐的DAPT时程可能会进一步缩短。 对于裸金属支架（BMS）置入后的SIHD患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）推荐时程与既往指南相同，推荐至少给予1个月（I类推荐）。 既往研究表明，DAPT应用18~36个月时，支架内血栓形成与缺血事件降低1%~2%，但出血风险增加1%。所以，当DAPT超过12个月时，需平衡血栓风险与出血风险。指南更新建议，对于BMS或DES置入后的SIHD患者，若能耐受DAPT、无出血并发症，或者无出血高危因素，BMS患者1个月之后继续DAPT、DES患者6个月之后继续DAPT可能是合理的（IIb类推荐）。 可见，本次指南更新针对SIHD患者支架置入后DAPT时程，既推荐明确，又留有余地，平衡了缩短DAPT时程与延长DAPT时程两种观点之争。 2. 急性冠脉综合征患者 本次指南更新统一了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者DAPT疗程的推荐，更加适用于临床决策。 对于BMS或DES置入后采用DAPT的ACS（NSTE-ACS或STEMI）患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）推荐至少应给予12个月（I类推荐）。对于冠脉支架置入后采用DAPT的ACS患者，若能耐受DAPT、无出血并发症，或者无出血高危因素，12个月之后继续DAPT（使用氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）可能是合理的（IIb类推荐）。可见，本指南更新继续沿用了2013年ACC/AHA STEMI管理指南和2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南推荐时程。 与2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南一样，本更新提高了对新型P2Y12抑制剂替格瑞洛、普拉格雷的推荐强度。对于冠脉支架置入后的ACS患者，以及仅采用药物治疗的NSTE-ACS患者，优先选用替格瑞洛，而非氯吡格雷，用于P2Y12抑制剂维持治疗是合理的（IIa类推荐）。若无出血高危，没有卒中或TIA病史，选用普拉格雷，而非氯吡格雷，是合理的（IIa类推荐）。 针对拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）的ACS患者，该指南更新明确推荐，应在CABG后继续P2Y12抑制剂治疗，确保在ACS发病后完成12个月DAPT（I类推荐）。对于采用溶栓结合DAPT的STEMI患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）应该至少给予14天，理想情况下至少给予12个月（I类推荐），这与2013年ACC/AHA STEMI指南推荐一致。 对于采用DAPT的冠心病患者，阿司匹林的建议与以往指南相同，在无禁忌证的情况下应无限期持续使用。建议DAPT患者每天服用的阿司匹林剂量为81 mg（范围：75~100 mg）。 另外，该指南更新明确了对于ACS病史超过1年、并且无ACS再发的患者，按照SIHD对待。 应当注意的是，由于新发表的临床研究多基于新一代支架的研究数据，与第一代支架相比，新一代支架的安全性已有改善，支架内血栓形成的风险降低，所以本次指南更新的DES相关建议仅适用于新一代支架。 3. DAPT评分 该指南更新还基于DAPT研究结果，推荐了“DAPT评分”，用于决策置入冠脉支架的患者12个月后是否继续DAPT。评分标准包括年龄、糖尿病、吸烟、既往PCI或MI、MI表现、充血性心衰、大隐静脉旁路PCI以及小直径的支架等因素。 由于该评分过分依赖血管造影或者手术因素，限制了这一评分的应用，仅能用于接受PCI的患者，不能用于评估采取保守治疗策略的患者。此外，该评分因素并不包括肾功能、低体重、女性等因素，未来需要更加实用的评分系统评估患者DAPT的时程。 综上，该指南更新对于我国冠心病患者的治疗具有重要的参考意义，但对于DAPT时程，并没有放之四海而皆准的答案，在许多情况下，往往需要心血管医师及时并动态评估缺血与出血事件之间的效益与风险比，根据具体情况制定最优的诊疗策略。  聂绍平教授，现任首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任，兼任中国医师协会心血管内科医师分会总干事、BMJ旗下英文期刊Heart Asia副主编、《中国心血管医师》编辑部主任、《中国心血管病研究杂志》编辑部主任、《中华老年多器官疾病杂志》编委等职。获国家自然科学基金面上项目2项、北京市自然科学基金重点项目1项、北京市教委科技计划面上项目、“北京市优秀人才培养计划”等专项经费资助。参与多项863、973项目的研究工作。在国内外发表论文160余篇，其中SCI论文30余篇。主编学术专著4部，参编20余部。 |
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