【周末推荐】好医生要有“三识”：常识、知识和辨识

广东省第二人民医院主任医师   傅晓英

有人造访孔子，子贡问：“何事烦劳我师？”来者说：“想问问先生，一年到底几季？”子贡信然答：“当然一年春夏秋冬四季啦。”来人立刻反驳：“不对，一年明明三季。”二人争执不下，向孔子请教，打赌输者磕头。孔子淡淡地说：“一年是三季呀。”那人要求子贡给他磕头，并得意扬扬而去。子贡大惑不解：“老师为何以错示人？”孔子释道：“你没看那人全身都是绿的，是个蚱蜢，春生秋亡，他的一生哪见过冬天，对他来说，一年的确仅有三季嘛。”

按照“三季人”的故事逻辑，一些看似不言而喻的常识可以分为三个层次：眼见为实的常识、学而知之的常识和逻辑推理的常识。拥有什么层次的常识，取决于人们的见识，如“三季人”仅有生活所见或所需，常识处在古董级，未升级；知识，如子贡的认知范围或范畴，常识处在主流级，已升级；辨识，如孔子的理性或逻辑，常识处在高端级，有颠覆性。

专业常识只是敲门砖

常识的层次照此思路，生活和生命常识也可分为三个层次。

生存所需常识：处在生物级别。靠本能传递，靠遗传优化和靠教训纠正得来的个体生存之道，比如饿了觅食、渴了找水、困了睡觉，而后，温饱思淫欲。不要小瞧这些基本常识，许多疾病正是在这个层面出的问题。不会吃喝、不当穿着、不善睡眠所诱发的疾病比比皆是，小到感冒发热，大如高血压、糖尿病。照此常识生活，自己的生命自己做主。

社会知识常识：处在文明级别。诸如洗脸刷牙、洗澡更衣、饭前洗手，择处而吐、择厕而排、择向而居、择伴而育。这些现代人看起来平常的小事，件件都经历了漫长艰难的文明化过程：对社会问题的疑惑、发现、总结、验证、改良、推广，甚至通过社会强制灌输，得到大众认同，成为个体习惯。在这个常识层面，人们注重自己的仪态举止和公共形象，对情感、本能有自我约束能力。人体的自然生理功能和日常行为日益受制于社会文明约定。遵守知识级常识既是个人生活之道，更是社会共存之道，违背此道，小到口臭、牙龈炎，影响个人形象；大如流感、艾滋病，引发社会恐慌。照此常识推理，个人的生命社会文明做主。

专业技术常识：处在科学级别。随着科学认知水平的提高，以及技术精细化，社会分工越来越细，关乎躯体痛痒、精神障碍、运动营养等个人生老病死之事，划分出越来越细的医学临床专业。一个苦读5年的医学本科生，只具备了初级医学常识；医学硕士也只是跨入了临床专业的门槛；而博士则仅仅是增加了畅游各级研究生命或维护生命专业部门的自由度。更苦逼的是，这些辛苦得来的医学知识，都仅仅是专业常识，还不能得心应手服务于病患。要不断通过临床历练、知识升级、技术晋升，最后才能成为专业大咖。照此常识推理，拥有专业常识的多少，只是使专业入门证的等级有所区别。

专业知识需要升级和颠覆

常识升级。最近我连开两个让专业人士诟病的磁共振申请单，一个部位选择不确定，一个方法选择不得当。这种常识级别的错误出在主任医师身上，说明两个问题：一是拥有的影像学常识级别太low，二是临床工作中缺乏技术知识范围的扩展性学习，固有常识没有及时更新升级。因此，知识保有量是决定常识是否升级的关键，临床实践碰壁程度是常识需要升级的必要程度。如果愿继续服务于病人，就必须不断更新知识，让常识升级。

常识颠覆。社会进步或技术变化过程，其实就是新常识颠覆旧常识的过程。而这个颠覆周期越来越短，由几十万年（饮血茹毛）、到几千年（农耕游牧）、再到几百年（机械化），后来缩短为百十年（电器化）、数十年（电子化），现在知识和信息的常识颠覆周期只能用月、时和分计量（智能化）。无论是否愿意，每个人都会被这个发展潮流裹挟，或被冲刷，或被抛弃，或价值提升。小小一个挂号平台的更新，让几十年的老病人突然找不到北了，而有些人感觉看病变得如此便捷。那些对马云的云数据、云医院、云健康理念大呼小叫的医学界人士，说不定哪一天就会被数据流、智能流冲刷得无影无踪。一场“人机世纪大战”挑战和颠覆的不仅仅是围棋界，医学界的“人机大战”在不远的将来也会来到。不学习行吗？只有翻着跟斗随流而去。

不善辨识是一大短板

常识回归。但目前临床问题更多还是出在忽略了专业常识层面上。

甲亢是最具特征的疾病，不仅内分泌专业医生熟知，就连只具备医学常识的医学生或住院医，也对眼突、颈粗、心跳快的特征不陌生。但深究病因起源，除了极少数病人是碘甲亢外，最常见的还是Grave甲亢。这种甲亢的发生与常规饮食的碘营养，半毛钱关系没有，这是任何版本的教科书写明的。且不说当下网上关于碘与甲亢的信息多么狗血，就连许多内分泌专业医生也缺乏这个常识：逢治甲亢，必医嘱低碘饮食。更有甚者，对生长期和育龄期妇女，甚至对孕妇仍做此类缺乏常识的交代。而病人往往会将此医嘱扩展为无碘饮食。以至于因长期不吃加碘盐、不吃海鱼海带紫菜，造成碘缺乏症者不少，也严重限制了病人生活的自由度。

这样的医生可能是忘了一些营养学和甲状腺的基本专业常识。他们可能忘了Grave甲亢的病因常识；他们可能忘了碘代谢的生理常识（人体对碘营养的缓冲能力非常强大）；他们可能忘了碘与甲状腺功能关系的内分泌常识（缺碘可诱发甲状腺摄取功能提高更多）；他们可能忘了甲状腺的基本生理功能；他们可能忘了碘对胎儿大脑早期发育的重要性（直接关系孩子的智商）；他们可能忘了有时实践是检验真理的认知常识（测定一下病人的尿碘，了解病人实际碘营养的状况再下医嘱）。

当我测定了上百名甲状腺疾病患者尿碘水平后，更为我们专业医生如此缺乏专业常识汗颜。因为结果是：甲状腺疾病患者与非甲状腺疾病者的碘营养结果一致。绝大多数病人碘营养状况适当，包括甲亢患者；无一例甲亢处在高碘状态。长期低碘饮食者普遍碘缺乏，孕妇更为明显。

所以，忘记常识，才是最缺乏的常识；不学习知识，常识会变成陋习；不专业，或者不努力使自己通过学习新知识变得更专业，可能是技术人员缺乏的最重要常识。

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