[转载]杨牧祥教授对胃脘痛的认识及诊治经验

杨牧祥教授对胃脘痛的认识及诊治经验(转载)

 

　    笔者随师学习3年，亲聆教诲，深感其辨证及遣方用药经验独到。现将其对胃脘痛的理论认识及诊治经验简介如

　　杨师根据古典医籍及西医学对脾胃病胃脘痛的认识，结合多年临床诊治经验，不断探索，提出了“脾胃虚弱，气机升降失调为基础;气机郁滞（尤其是肝气郁滞），中焦胃腑经络不通为结果”的观点，丰富了中医学对脾胃病胃脘痛的病理认识。

　　1.1 脾胃虚弱，气机升降失调为基础 杨师认为，胃脘痛的发病机制不离本虚。如《素问·评热病论》曰:“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》又曰:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”人体正气充沛，脏腑、经络等生理活动正常，气血调和，阴阳平衡，邪气难于入侵。若正气不足，脏腑、经络等生理功能低下，气血失和，邪气侵入人体引发疾病。正气为本，正气的强弱决定着疾病的发生与否;邪气为标，邪气是发病的重要条件。古代医家也注意到了这一点。如金元李东垣创立“脾胃内伤，百病由生”的发病理论，认为胃脘痛“皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入客”（《东垣试效方》）导致，进一步肯定了胃脘痛乃正虚为本，邪客为标。朱震亨也认为“劳役太甚，饮食失节，中气不足”（《脉因症治·心腹痛》）是发生胃脘痛的根本原因。

*　　为什么脾胃多虚呢?王肯堂在《证治准绳·诸痛门·心痛胃脘痛》中分析:“盖胃之真湿土也，位居中焦，禀冲和之气，多气多血，是水谷之海，为三阳之总司，五脏六腑、十二经脉皆受气于此。是以足之六经，自下而上，凡壮则气行而已，胃脘弱则着而成病。其冲和之气，变为偏寒偏热，因之水谷不消，停留水饮食积，真气相搏为痛。”指出了胃脘痛脾胃虚弱的本质所在。

　　 1.2 气机郁滞（尤其是肝气郁滞），中焦胃腑经络不通为结果 脾胃位居中焦，为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽，主要功能为受纳水谷，化生精微，充养一身的气血，脾以升为健，胃以降为和，脾升胃降既是脾胃的基本生理特性，也是脾胃之气的功能表现。因此，脾升胃降是中焦气机运动的基本形式，脾胃健旺是维持中焦气机条畅的根本保证。正如《冯氏锦囊秘录》所云:“夫中者，上下四旁之枢机。若中脘之气健旺有余，则驱下脘之气于大小肠，从前后二阴而出。惟其不足，则无力运之下行，反受下脘之浊气，以致胃中清浊混乱，为痛为胀之所由也。”脾胃一虚，升降即因此失调，清气不升，浊气不降，气机为之郁滞不畅。复因六淫、饮食、情志、劳逸过度重伤脾胃，升降更为不利，气滞、痰湿、食积、瘀血阻滞中焦，导致胃脘痛的发生;虚损日久，胃腑失于荣养，不荣亦痛。

　　 2 辨证特点

.由于胃脘痛的病因病机比较复杂，故在辨证时需从病位、病因、虚实、寒热、气血及痰饮食积等多方面分析，以指导立法处方治疗。

　　2.1 辨病位 杨师认为辨病位是辨证用药的必需环节。杨师认为胃脘痛的发病部位在胃，并与脾、肝、胆等有关。由于胃与肝、胆、脾在生理和病理上的联系密切，需要辨明胃脘痛与相关脏腑的关系。如胃脘痛随着情志变化而减轻或加重，多为肝气犯胃或肝郁胃热;如兼有大便稀溏，腹胀食少，劳累或受凉后发作或加重，多为脾胃虚寒。

　　2.2 辨病因 杨师认为辨证求因是病性辨证的基本内容，通过辨病因既可以帮助确定病性、分析病机变化，又可以指导临床用药。杨师认为，大体上可分为内伤、外感两类。外感寒邪，多胃脘痛急暴发作，得温减轻，遇寒加重，脉弦或紧;内伤饮食，嗳腐吞酸，或呕吐酸腐，不思饮食，苔白厚腻，脉滑;肝郁犯胃，胃脘痛多随情志变化而减轻或加重，脉弦或弦数;瘀血停滞胃腑，则痛有定处，按压加重，舌质紫黯或舌有瘀斑瘀点。

　  2.3 辨虚实 邪气盛则实，精气夺则虚。辨别虚实对于指导临证确定治法具有重要意义。杨师认为胃脘痛而胀者多属实证，胃脘痛而不胀者多属虚证;拒按者多属实证，可按者多为虚证;疼痛而喜寒者多属实证，疼痛而喜热者多属虚证;饮食则甚者多属实证，饥饿则甚者多属虚证;脉实气粗者多属实证，脉虚气少者多属虚证;新病年壮者多属实证，久痛年衰者多属虚证;补而不效者多属实证，攻而愈剧者多属虚证;久痛者多虚，暴痛者多实;得食痛稍减者为虚，胀满畏食者为实;痛徐而缓，莫得其处者为虚，痛剧而坚，固定不移者为实。并且告诫我们这是一般规律，也有例外。如患者喜按与拒按还不是区分实证、虚证的惟一标准，还须结合病因、病位综合分析，正如《医学入门》中曰:“旧以虚痛喜按，实痛怕按，但寒热邪有浅深，不可太泥。寒谓寒气入经，客于卫分，则血涩急痛，按之热则止。寒气客于荣分，则气郁满痛甚怕按。寒气客于肠胃募原血络，急引皮痛，按之则气血散而痛止。”总之，必以望、闻、问、切合参详辨，则虚实彰然。

　　2.4 辨寒热 杨师认为辨清胃脘痛的寒热属性，也是正确处方用药的必要前提。辨清寒热，才能避免用药时出现以寒治寒、以热治热的错误。寒性凝滞收引，故寒邪客犯，多胃脘痛突然发作，疼痛剧烈而拒按，喜暖恶凉;脾胃阳虚的虚寒胃脘痛，多慢性起病，隐隐作痛而喜按，得温减轻，遇冷加剧;热证胃脘痛，多为胃脘灼痛，痛势较急，多伴有渴喜冷饮，便秘溲赤等表现。杨师告诫我们，由于本病病机复杂多变，新病久病均有寒热之分，寒证可郁而化热，热证也可因过用寒凉等转为寒证。

 　2.5 辨气血 胃脘痛辨气血始于金元，朱震亨明确提出平素喜食热物可致胃脘痛瘀血证，首辨胃脘痛在气在血。杨师认为，初病疼痛，多在气分，久病疼痛，多在血分。无形者痛在气分，必或胀或痛无定处，部位游走不定，气聚则痛而见形，气散则平而无迹;有形者痛在血分，必痛有定所而胀无休息，不往不来，不离其处，部位固定不移。正如《临证指南医案·胃脘痛》所说“厥气乃散漫无形，瘀伤则定而有象”。

 　  2.6 辨痰饮食积 杨师认为，痰饮和食积在疾病发生发展的过程中既可以作为病因存在，也可作为病理产物存在，胃脘痛辨痰饮食积的主要目的是根据其不同特性指导选方用药。认为水饮停积胃脘疼痛，多干呕吐涎，或咳或噎，甚则振摇作水声，苔白滑，脉弦滑;食痛者，伤于饮食积滞胃脘疼痛，多心胸胀闷，手不可按，或吞酸嗳腐，苔腻或腐，脉滑。正如《临证指南医案·胃脘痛》所说“停饮必吞酸，食滞当嗳腐，痰湿壅塞，……必善吐而脉滑”。

　   杨师认为，胃脘痛总的来讲，属于“不通则痛”的范畴，所以治则是“通则不痛”，总以理气和胃止痛为主，针对不同的病因病机，可以分别采用散寒、益气、理气、活血、化 湿、攻下等方法，这也基本体现了《内经》“寒者温之”、“虚者补之”、“结者散之”、“客者除之”、“留者攻之”的治疗原则。因此，“通法”的内容非常丰富，不可狭义理解。正如《医学三字经·心腹痛胸痹》中引高士宗的话说:“调气以和血，调血以和气，通也;下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也;虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”

　　3.1 散寒止痛 杨师治疗寒邪客胃型胃脘痛的经验方是高良姜、干姜、紫苏梗、桂枝、乌药、香附、延胡索、陈皮。该方以良附丸为基本方，加干姜、紫苏梗、桂枝、乌药、延胡索、陈皮而成。杨师认为，外感寒邪，脘腹受凉，寒邪内客于胃腑;或过服寒凉伤中，气机凝滞，胃气不和，不通故收引作痛。正如《素问·举痛论》所云:“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”气滞宜行，寒凝宜温，故治宜温胃散寒、理气止痛。方中高良姜味辛大热，温中暖胃，散寒止痛，用酒炙可以增强散寒之力。香附疏肝开郁，行气止痛，用醋炙可加强入肝行气止痛之功。两药相伍，一散寒凝，一行气滞，共奏温胃散寒，理气止痛之效。方中加干姜、乌药、桂枝，助高良姜温中暖胃，散寒止痛;加紫苏梗、陈皮、延胡索，助香附疏肝开郁，行气止痛;且桂枝、紫苏梗既温且通，两者作用兼具。延胡索为导师所喜用之品，可以行气;寒凝之下，必有血脉不畅，延胡索又可活血;延胡索又具有极佳的止痛效果，可用于气血瘀滞诸痛证。正如李时珍在《本草纲目》所说:“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。”研究发现，延胡索含有右旋紫堇碱（延胡索甲素）、原阿片碱（延胡索丙素）、消旋四氢掌叶防己碱（延胡索乙素）、右旋海罂粟碱、黄连碱、去氢紫堇碱、延胡索丑素等多种生物碱，具有明显的镇痛作用，去氢紫堇碱能保护大鼠实验性溃疡病，减少胃液分泌、胃酸及胃蛋白酶的量［1］。脘痛较重者，加檀香;食欲不振，纳呆食少者，酌加焦三仙、鸡内金。

　　例1 王某，男，37岁。2005-07-12初诊。脘腹畏寒怕冷疼痛6个月余，甚则脐周冷痛，纳差，大便时溏。舌淡，苔薄白而润，脉弦。处方:高良姜6g，干姜10g，紫苏梗10g，桂枝10g，乌药10g，香附10g，延胡索10g，陈皮10g，檀香6g，焦神曲10g，炒麦芽10g。7剂，文火煎2次，共取汁500mL，分早晚2次饭后2h温服。2005-07-19二诊:患者药后，脘痛怕冷明显减轻，舌淡，苔薄白而润，脉弦。处方:前方加炒白术10g、鸡内金10g。7剂，煎服法同前，尽剂诸症消失。

  　3.2 疏肝和胃 杨师治疗肝胃不和型胃脘痛的经验方是柴胡、香附、川楝子、枳壳、陈皮、炙甘草、清半夏、木香、砂仁、紫苏梗、炒白术、茯苓、。该方以香砂六君子汤为基本方，去人参，加柴胡、香附、川楝子、枳壳、紫苏梗而成。杨师认为胃脘病证多与肝气有关，肝喜条达，胃宜和降，故基础方以疏肝理气，和胃降逆为主，肝郁气结，气有余便是火，故而肝郁易化火。因此导师用川楝子，一则疏肝理气，二可清郁滞之火热。肝胃不和证的形成，一方面是由于肝郁而横逆犯胃，即肝气较强，另一方面是由于脾胃之气较弱，因此，杨师用炒白术以健脾益气。方中柴胡、香附、川楝子、枳壳疏肝理气，以去克伐之因，炒白术、茯苓、陈皮、清半夏、炙甘草健脾燥湿，木香、砂仁、紫苏梗、陈皮和胃理气。去人参，是鉴于临床所见患者病证以虚实夹杂为主，而人参有壅滞胃气，或留恋邪气之弊。杨师临床常以此为基础方，随症加减，每获良效。胃脘痛，兼胁胀，善太息者，酌加佛手、香橼、郁金、姜黄;脘痛较重者，加延胡索、檀香;失眠梦多者，酌加合欢皮、合欢花、夜交藤;胸脘痞闷者，加瓜蒌、薤白;苔白厚腻者，酌加白豆蔻仁、生薏苡仁、杏仁;食欲不振，纳呆食少者，酌加焦三仙、鸡内金;泛酸者，加瓦楞子、海螵蛸;嗳气，或呃逆，酌加丁香、柿蒂、炙枇杷叶、旋覆花;口臭，加荷叶、佩兰、藿香;便溏者，酌加白扁豆、莲子肉、怀山药、薏苡仁;胃脘灼热，舌红苔少者，酌加石斛、玉竹、麦门冬、川黄连;清气下陷，肛门下坠者，酌加葛根、升麻、炙黄芪;头晕、恶心欲呕，脉弦者，酌加天麻、刺蒺藜、夏枯草、竹茹。

　　例2 李某，男，39岁。2005-06-16初诊。胃脘痛3年，脘腹胀甚，泛酸，口干，口苦，便秘。舌红，苔黄稍厚乏津，脉弦数。患者既往有慢性浅表性胃炎、十二指肠溃疡病史，历经中西药治疗，疗效欠佳。患者肝郁日久化火，中焦气机郁滞，则脘腹疼痛且胀甚;肝郁化火上炎，故泛酸，口苦，口干;肝郁腑气不通，而致便秘;舌苔黄厚，乃湿热内郁之征。治宜疏肝和胃，理气止痛，清肝泻火，降逆止酸。处方:基础方加白豆蔻仁10g，荷梗10g，佩兰梗10g，藿香梗10g，龙胆草6g，番泻叶6g，瓦楞子10g，海螵蛸10g。7剂，文火煎煮2次，共取汁500mL，分早晚2次饭后2h温服。尽剂，疼痛止，泛酸消，大便畅通，脘腹胀消。

　　3.3 温养脾胃 杨师常用的治疗经验方是党参、炒白术、茯苓、炙甘草、陈皮、清半夏、木香、砂仁、丁香、吴茱萸。该方以香砂六君子汤为基本方，以党参易人参，加丁香、吴茱萸而成。杨师认为，素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病损耗，或过用寒凉，或命火不足，失于温煦，均可导致脾胃虚弱，中焦虚寒，胃失温养而见胃脘痛。脾胃为人体后天之本，主消化吸收输布水谷精微，以荣养五脏六腑、四肢肌肉，为气血生化之源。脾胃虚寒，则受纳健运机能障碍，饮食减少;清阳不升，浊阴不降，停滞于胃脘则痛，下趋则大便稀溏，上泛则泛吐清水;脾主肌肉，四肢禀气于胃，脾胃虚寒，四肢肌肉失于荣养，故四肢无力，手足不温。气血不足，故脉来虚软无力。因此，治疗温中健脾、和胃止痛。方中重用党参补益脾胃之气;脾喜燥恶湿，脾虚不运，每易生湿，故辅以甘苦温的白术燥湿实脾;茯苓甘淡渗湿，和胃益肺;炙甘草甘温益气，补脾调胃。陈皮、半夏、砂仁、木香以助白术、茯苓燥湿健脾，和胃理气;丁香、吴茱萸辛热温胃散寒。诸药相合，共奏温中健脾，和胃止痛之功。脘腹冷痛，黎明泄泻者，酌加补骨脂、五味子、肉豆蔻、乌药;食欲不振，纳呆食少者，酌加焦三仙、鸡内金;便溏者，酌加炒白扁豆、莲子肉、炒山药、薏苡仁。

　　例3 王某，女，50岁。2005-06-20初诊。主诉胃脘疼痛4年，加重月余。患者于4年前出现胃脘疼痛，经治疗后反复发作，1个月前加重。既往有慢性浅表性胃炎病史。现证:胃脘隐隐疼痛，畏冷喜暖，食冷后即泄泻。近1月来饮食稍不慎，即胃脘疼痛，或即泄泻，食欲不振，手足不温。舌淡，苔薄白，脉虚弱。脾胃虚寒，正气不足，故脘痛隐隐而不剧;寒得温则散，所以畏冷喜暖;脾胃虚寒，则受纳运化失常，故食欲不振;脾主肌肉而健运四旁，中阳不足，则健运失权，肌肉筋脉失却温养，所以手足不温;脾主运化水湿，脾胃虚寒，故食冷则脾虚生湿下渗肠间而大便溏薄。治宜健脾温中止痛。处方:党参30g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草15g，陈皮10g，清半夏10g，木香6g，砂仁10g，丁香6g，吴茱萸6g，焦三仙各10g，莲子肉10g。7剂，文火煎煮2次，共取汁500mL，分早晚2次饭后2h温服。2005-06-27二诊:胃脘痛明显减轻，食欲好转，舌淡，苔薄白，脉力渐复。效不更方，前方继服。7剂，煎服法同前。

　　3.4 滋阴益胃 杨师常用的治疗经验方是沙参、麦门冬、生地黄、玉竹、石斛、竹茹、枇杷叶、乌梅、木瓜、山楂、白芍药、炙甘草。该方以益胃汤为基本方，加石斛、乌梅、木瓜、白芍药、竹茹、枇杷叶、山楂、炙甘草而成。杨师认为，多因热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之品，伤耗胃阴，或脾胃虚弱，阴生不足，胃失濡养而发作胃脘痛，并见饥不欲食，口燥咽干等症。治宜养阴益胃，和中止痛。方中生地黄、麦门冬味甘性寒，养阴清热，生津润燥，为甘凉益胃上品;伍以沙参、玉竹养阴生津;复配合石斛、乌梅、木瓜、白芍药、山楂、炙甘草酸甘化阴;竹茹、枇杷叶和胃降逆，共奏滋阴益胃之功效。舌红、苔黄，郁热较重者，酌加川黄连、黄芩;便秘，酌加瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁，甚者，加番泻叶或大黄;失眠梦多者，酌加合欢皮、合欢花、夜交藤。

　　例4 李某，男，45岁。2005-09-15初诊。主诉胃脘烧灼疼痛2个月。患者既往有慢性浅表性胃炎病史，经常胃脘疼痛，一直是乡医以香燥理气类药物治疗，能够缓解，但经常复发。2个月前患者出现胃脘烧灼疼痛，泛酸，饥不欲食，口干，手足心热，乏力消瘦，大便秘结，二三日1次，再经乡医治疗无效，因之就诊。刻诊如前，舌红，少苔欠润，脉细数。胃阴不足，胃失濡养，故胃脘烧灼疼痛;阴虚津少，无以上承，故口干;阴虚液耗，无以濡润肠道，则大便秘结;手足心热，舌红，少苔少津，脉细数乃是阴虚内热的表现。治宜养阴益胃，滋阴清热。处方:沙参15g，麦门冬15g，生地黄15g，玉竹10g，石斛10g，竹茹15g，枇杷叶10g，乌梅10g，木瓜10g，山楂15g，白芍药15g，炙甘草15g，知母10g，川黄连10g，火麻仁10。7剂，文火煎煮2次，共取汁500mL，分早晚2次饭后2h温服。2005-09-22二诊:药后胃脘灼痛、饥饿感明显减轻，手足心热减轻，大便秘结好转，舌仍红，津液已复，脉细稍数。效不更方，处方:前方加地骨皮15g、郁李仁10g。7剂，煎服法同前，尽剂而愈。

　　4 结语

　　杨师衷中参西，结合多年临床诊治经验，不断探索，提出了“脾胃虚弱，气机升降失调为基础;气机郁滞（尤其是肝气郁滞），中焦胃腑经络不通为结果”的观点，丰富了中医学对胃脘痛的病理认识。

　　杨师认为脾胃位居中焦，为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽，脾升胃降是中焦气机运动的基本形式，脾胃健旺是维持中焦气机条畅的根本保证。胃脘痛的发病机制不离本虚，脾胃一虚，升降失调，清气不升，浊气不降，气机为之郁滞不畅。复因六淫、饮食、情志、劳逸过度重伤脾胃，升降更为不利，气滞、痰湿、食积、瘀血阻滞中焦，导致胃脘痛的发生;虚损日久，胃腑失于荣养，不荣亦痛。

　　因此，临床辨证则需从病位、病因、虚实、寒热、气血及痰饮食积等多方面分析。针对胃脘痛总属“不通则痛”的基本病机，依据“通则不痛”的总则，以理气和胃止痛为主，针对不同的病因病机，分别采用散寒止痛、疏肝和胃、温养脾胃、滋阴益胃等方法，基本体现了《内经》“寒者温之”、“虚者补之”、“结者散之”、“客者除之”等的治疗原则，提高了临床疗效。此外，临床善于使用组药和对药，丰富发展了中医药学理论。