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文 | 君成 来源 | 骨今中外 锁定钢板的出现是治疗关节周围骨折、严重粉碎性骨折和骨质疏松骨折的重大技术突破。然而，随着锁定钢板应用的普及，尤其是钛合金锁定钢板应用增多，锁定钢板螺钉取出困难的现象也日渐常见。处理不当容易导致骨折、神经、血管、肌腱等软组织损伤，手术时间的延长还会增加切口不愈合和感染的风险。 今天就让我们来看看是哪些原因导致的钢板螺钉取出困难、如何预防以及如何取出这些令人头痛的锁定钢板及螺钉。 图 工业钻头用以取钉 一、锁定钢板螺钉取出困难的原因① 术者操作不规范：内固定手术植入螺钉时使用不恰当的钻头钻孔、不攻丝或未使用扭力限制螺丝刀拧入螺钉的情况，导致钉头凹槽变形或磨损出现“滑丝”；未使用瞄准器钻孔，锁钉孔置入锁定螺钉方向有偏差，导致锁定螺钉螺纹与锁定孔之间“错扣”；钛合金锁定螺钉拧入锁定孔时受力过大产生塑性变形，锁定螺钉与锁定孔之间形成“冷焊接”；人为折弯将钢板导致螺钉孔变形，容易卡死。内固定取出手术术前准备不充分，取内固定物时使用的螺丝刀与内固定物不是同一厂家产品，螺丝刀刀口与螺钉钉头凹槽不配套，遇到阻力较大时用力旋转，导致磨损滑丝。 图 滑丝的螺钉 ② 螺钉本身设计、材质和结构方面原因：螺钉头凹槽太浅或螺钉材质欠佳。钛合金螺钉硬度小于不锈钢螺钉，遇到阻力较大时易变形，导致螺钉磨损滑丝。螺钉材质硬度越小越容易发生滑丝。钴铬钼螺钉滑丝率高于钛合金螺钉高于不锈钢螺钉。 ③ 患者方面原因：内固定术后多年未取出，螺钉承受应力增加；螺钉孔和钉头凹槽被骨痂填塞包埋之后去除骨痂时可能磨损钉头凹槽，造成滑丝；螺钉孔被增生骨痂填塞亦增大了螺钉拧出的摩擦阻力导致滑丝。
二、如何预防① 钢板螺钉内固定手术时，应强调按手术规范操作进行螺钉植入。如：使用瞄准器和标准钻头钻孔；对于年轻患者，尤其是选择加压螺钉时，必须使用丝攻预先攻丝后再拧入螺钉，且应攻丝至对侧皮质；拧入螺钉时出现阻力较大致钉头凹槽变形或滑丝后，应立即停止拧入并更换螺钉；提倡使用扭力限制螺丝刀拧入螺钉，非扭力限制螺丝刀拧入螺钉时应避免用力过大；避免使用高速电钻直接拧入螺钉；植入锁定螺钉时应避免方向偏差，以防发生螺钉错扣。 ② 在行钢板螺钉取出术前，应做充分的术前准备。明确螺钉厂家及规格，并仔细阅读X 线片，了解螺钉和钢板是否被外骨痂包埋以及螺钉是否断裂。手术时首先充分显露全部螺钉和钢板，去除包裹螺钉和钢板的外骨痂和螺钉钉头凹槽内嵌入的软组织；螺丝刀刀口与螺钉钉头凹槽嵌套必须完全吻合，原则上使用同一厂家工具；应将配套的螺丝刀沿螺钉长轴方向嵌套稳妥后，保持螺丝刀稳定，均匀用力逆时针方向旋转取出螺钉。术前还应常规准备大力剪和断钉取出器工具箱，遇到取出困难的螺钉，避免使用蛮力撬拨，改用专用工具，合理选择方法行钢板螺钉取出。
三、取出方法大汇总单独螺钉取出困难： 方法有钳夹法、环锯或空心铰刀法、改槽法、反向螺纹攻丝取出法、T 形反向加压套筒螺丝取出法和取栓法等 图 锥形反向螺纹攻丝取出器(在钉头凹槽滑丝的内六角内重新反向攻丝) 图 环钻钻头及取钉工具盒 锁定钢板上的螺钉取出困难： ① 折弯转动钢板法：将钢板的一端或两端折弯，通过转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板；该方法对于单枚螺钉取出困难有效。 图 折弯钢板时使用点式复位钳夹持骨骼避免骨折 ② 剪断钢板松动螺钉法：对于2 枚或2 枚以上螺钉取出困难，用大力剪、电锯或线锯从取出困难螺钉的邻近螺钉孔处剪断钢板，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。 图 剪断钢板法 ③ 剪断钢板法：用大力剪从取出困难螺钉的螺钉孔处剪断钢板，取出钢板后再用单独螺钉取出方法取出困难螺钉；该方法对于单枚和多枚螺钉均有效。
图 从螺钉孔处剪断钢板分别取出螺钉 ④ 改槽法：先用较小磨钻或电锯锯片将螺钉头帽开一较深的槽，然后用较大的“一”字槽螺丝刀取出螺钉，最后取出钢板。 ⑤ 采用锯齿状星形螺丝刀：其原用作为拧入螺丝，但周围呈锯齿状的星形螺丝刀可以卡入内六角凹槽内，对内六角滑丝螺钉取出效果较好。 ⑥ 扩大螺钉孔法：沿螺钉钉头用不锈钢环钻打磨去除钢板，取出钢板后夹持螺钉定位取出螺钉。
图 扩大螺钉孔法 ⑦ T 形反向加压套筒螺丝取出法：加压套筒包裹在钉头外周，在钉头凹槽滑丝的内六角内重新反向攻丝。对于单独螺钉滑丝和明显高出钢板的滑丝螺钉是非常有效的取出工具，其对骨骼的损伤较空心铰刀法取出单独螺钉小。
图 T型加压套筒螺丝刀示意图 ⑧ 打磨钻孔法：采用一种硬质合金的钻头（钨钢钻或金刚钻），打磨掉锁定螺钉钉尾部、锁定螺钉与螺钉孔之间连接或磨穿螺钉一侧或两侧钢板后，先将钢板取出，再用其他方法取出螺钉。
图 钢板螺钉取出示意图 a 磨穿一侧钢板；b 磨掉钉尾；c螺钉左右纵向钻孔法 ⑨ 钢板开口解除卡死螺钉法，即用高速磨钻或高速锯片将卡死螺钉孔的一侧边缘钢板开口剪断，然后用骨刀逐渐扩大开口使螺钉孔开大来解除螺钉卡死，再用锥形反向螺纹攻丝取出器取出螺钉，最后取出钢板。
图 钢板开口解除卡死螺钉法 四、各种取钉方法的优缺点改槽法和反向加压套筒螺丝法仅适用于钉尾部高出钢板的滑丝螺钉，对未高出钢板者和螺钉卡死者不适合。 反向螺纹攻丝法对滑丝螺钉较适合，而对螺钉卡死者不适合。 大力剪剪断钢板法对较浅切口和较薄浅钢板较适合，而对较深切口不适合，对较厚钢板比较困难。折弯或撬动钢板法仅对钢板上单枚螺钉有效，对钢板上多枚螺钉不适合，易导致骨和软组织损伤，仅对骨质条件较好和切口较浅者适合，对严重骨质疏松和切口较深者不适合。 纵向钻孔法对骨骼损伤较大，仅适用于较粗大的骨骼，而对较细小的骨骼不适合，而且只适合椭圆形的联合孔内卡死螺钉，不适合锁定孔内卡死螺钉。 打磨法或空心磨钻穿法和钢板开口解除卡死螺钉法均需要较特殊器械，取出时间较长，易致金属碎屑残留和骨的“热坏死”。 五、取钉方法选择原则先简单后复杂、先无损伤后有损伤或先损伤较小后损伤较大。 术者应熟悉各种方法的优缺点和适应证，根据患者具体情况，包括取出困难原因、螺钉、钢板、切口、骨骼骨质和现有设备等多种情况综合考虑。 首选反向螺纹攻丝取出法、改槽法和剪断钢板法对骨骼无损伤的方法；折弯钢板法、钨钢钻打磨法可能损伤骨骼或肌肉等软组织，是次要选择；纵向开孔法对骨骼有损伤，最后考虑采用。使用打磨法时，应将钢板螺钉孔处打断后用钳夹法取出螺钉，而不是将螺钉头打断后用开孔法或取栓法取出断头螺钉，前者可能损伤骨骼，而后者对骨骼损伤较大。  参考文献 1.殷渠东,顾三军,孙振中.锁定钢板螺钉取出困难的研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2015,03:386-390. 2.Kumar G, Dunlop C. Case report: A technique to remove a jammed lockingscrew from a locking plate. Clin Orthop Relat Res, 2011,469(2): 613-616. SuzukiT, Smith WR, Stahel PF, et al. Technical problems and complications in theremoval of the less invasive stabilization system. J Orthop Trauma, 2010,24(6): 369-373. 3．Ehlinger M, Adam P,Simon P, et al. Technical difficulties in hardware removal in titaniumcompression plates with locking screws. Orthop Traumatol Surg Res, 2009, 95(5):373-376. 4.KumarG, Dunlop C. Case report: A technique to remove a jammed locking screw from alocking plate. Clin Orthop Relat Res, 2011,469(2): 613-616. 5.KimSJ, Kim MU. A simple technique for removing a locking compression plate with astripped locking screw. J Orthop Trauma,2012, 26(6): e51-53. 重要提醒：快来置顶骨今中外吧，不要错过最新骨科资讯！
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