世界上没有钢板螺钉是取不出来的。有的话，请看这篇文章！

锁定钢板的出现是创伤骨科的一大突破，被广泛应用于各种骨折的治疗。但是，在骨折愈合后，锁定钢板螺钉取出困难的情况也日渐常见。它不仅会造成手术时间延长、切口感染风险升高，处理不当还会导致骨折及神经、血管、肌腱等组织的损伤。

在连续两天学习断裂髓内钉和弯曲髓内钉应该如何取出之后，今天就让我们来看看钢板螺钉取出困难的原因以及如何取出这些令人头痛的锁定钢板及螺钉。

锁定钢板螺钉取出困难的原因

◈ 1、医生操作不规范：

• 内固定操作时使用不匹配的钻头进行钻孔，不攻丝或未使用扭力限制螺丝刀拧入螺钉，导致钉头凹槽变形，出现“滑丝”；

• 未使用瞄准器或者锁定套筒进行钻孔，置入锁定螺钉与螺钉孔螺纹方向存在偏差，导致锁定螺钉螺纹与锁定孔之间“错扣”；

• 拧入螺钉用力过大导致钛合金螺钉与锁定孔之间产生塑性变形，造成“冷焊接”；

• 折弯钢板导致螺钉孔螺纹变形，卡死螺钉；

• 内固定取出手术术前准备不充分，螺丝刀刀口与螺钉钉头凹槽不配套，遇到阻力较大时用力旋转，导致磨损滑丝。

◈ 2、螺钉自身问题：

螺钉头凹槽太浅或螺钉材质问题。螺钉材质硬度越小越容易发生滑丝：钴铬钼螺钉滑丝率＞钛合金螺钉＞不锈钢螺钉。

◈ 3、患者因素：

• 内固定术后多年未取出，螺钉承受应力增加；

• 螺钉孔和钉头凹槽被骨痂填塞包埋，去除骨痂时磨损钉头凹槽；

• 螺钉孔被增生骨痂填塞增大了螺钉拧出的摩擦阻力。

图1.骨痂包裹钢板及螺钉

如何应对内固定取出困难

首先，在初次内固定时按照规范操作进行内固定的置入，不给自己以及其他同道埋雷挖坑。

其次，在做内固定术前准备时，需要做好充分的术前评估和器械准备。

最后，需要掌握一些困难内固定取出的技巧。

◈ 1、初次内固定操作要规范：

• 使用钻孔套筒、瞄准器和标准钻头进行钻孔；

• 对于年轻患者，尤其是使用加压螺钉时，必须使用丝攻预先攻丝后再拧入螺钉，且应攻丝至对侧皮质；

• 在拧入螺钉出现阻力较大、钉头凹槽变形或滑丝的情况下，应立即停止拧入螺钉并更换螺钉；

• 使用扭力限制螺丝刀拧入螺钉，非扭力限制螺丝刀拧入螺钉时应避免用力过大；

• 避免使用高速电钻直接拧入螺钉；

• 植入锁定螺钉时应注意螺钉方向，避免偏差和螺钉错扣。

◈ 2、在行钢板螺钉取出术前，应做充分的术前准备：

• 明确内固定厂家及规格，仔细阅读X 线片，了解螺钉和钢板是否被外骨痂包埋以及内固定是否存在断裂；

• 螺丝刀刀口与螺钉钉头凹槽嵌套必须完全吻合，原则上使用同一厂家工具；

• 术前还应常规准备大力剪和断钉取出器等特殊工具，发生取出困难时避免使用蛮力撬拨，改用专用工具，合理选择方法行钢板螺钉取出。

图2.清理螺钉钉头内骨痂

◈ 3、困难螺钉及钢板取出方法：

单独螺钉取出困难可以采用钳夹法、环锯或空心铰刀法、改槽法、反向螺纹攻丝取出法、T 形反向加压套筒螺丝取出法和取栓法等方法进行拆除。

图3.锥形反向螺纹攻丝取出器(在钉头凹槽滑丝的内六角内重新反向攻丝)

图4.环钻钻头及取钉工具盒

锁定钢板上的螺钉因为滑丝等原因取出困难时，处理起来比较棘手，根据文献中的报道，大致有以下这些方法可以选择性使用。

➤ 1、折弯转动钢板法：先将钢板的一端或两端折弯，转动钢板带动螺钉旋转，然后取出螺钉和钢板；该方法适用于钢板上剩余单枚螺钉取出困难。

➤ 2、剪断钢板松动螺钉法：对于2 枚或2 枚以上螺钉取出困难，用大力剪、电锯或线锯从取出困难螺钉的邻近螺钉孔处剪断钢板，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。

➤ 3、剪断钢板法：从取出困难螺钉的螺钉孔处剪断钢板，先取出钢板，然后再用单独螺钉取出方法取出困难螺钉。

图5系列.从螺钉孔处剪断钢板分别取出螺钉

➤ 4、改槽法：先用较小磨钻或电锯将螺钉头帽开一较深的槽，然后置入较大的“一”字槽螺丝刀取出螺钉和钢板。

➤ 5、采用锯齿状星形螺丝刀：刀头周围呈锯齿状的星形螺丝刀可以卡入内六角凹槽内，便于取出内六角滑丝的螺钉。

➤ 6、扩大螺钉孔法：沿螺钉钉头用不锈钢环钻打磨扩大螺钉孔，去除钢板后再夹持和取出螺钉。

图6.扩大螺钉孔法

➤ 7、T 形反向加压套筒螺丝取出法：加压套筒包裹在钉头外周，在钉头凹槽滑丝的内六角内重新反向攻丝。

图7.T型加压套筒螺丝刀示意图

➤ 8、打磨钻孔法：采用一种硬质合金的钻头（钨钢钻或金刚钻），打磨掉锁定螺钉钉尾部、螺钉一侧或两侧钢板，先将钢板取出，再用其他方法取出螺钉。

图8.钢板螺钉取出示意图 a 磨穿一侧钢板；b 磨掉钉尾；c螺钉左右纵向钻孔法

➤ 9、钢板开口解除卡死螺钉法：用高速磨钻将卡死螺钉孔的一侧边缘钢板开口剪断，然后用骨刀逐渐扩大开口使螺钉孔开大来解除螺钉卡死，再用锥形反向螺纹攻丝取出器取出螺钉，最后取出钢板。

图9.钢板开口解除卡死螺钉法

各种困难内固定取出方法的优缺点

改槽法和反向加压套筒螺丝法仅适用于钉尾部高出钢板的滑丝螺钉，不适合对未高出钢板和螺钉卡死的情况。

剪断钢板法对较浅切口和较薄浅钢板较适合，而对较深切口不适合，对较厚钢板比较困难。

折弯钢板法仅对钢板上单枚螺钉有效，不适合钢板上存在多枚螺钉的情况。易导致骨和软组织损伤，仅对骨质条件较好和切口较浅者适合，对严重骨质疏松和切口较深者不适合。

纵向钻孔法对骨骼损伤较大，仅适用于较粗大的骨骼，而对较细小的骨骼不适合，而且只适合椭圆形的联合孔内卡死螺钉，不适合锁定孔内卡死螺钉。

打磨法或空心磨钻穿法和钢板开口解除卡死螺钉法均需要较特殊器械，取出时间较长，易致金属碎屑残留和骨的“热坏死”。

困难内固定取出方法选择原则

先简单后复杂、先无损伤后有损伤、先损伤较小后损伤较大。

 

术者应熟悉各种方法的优缺点和适应证，根据患者具体情况，包括取出困难原因、螺钉、钢板、切口、骨骼骨质和现有设备等多种情况综合选择。 

参考文献

1.殷渠东,顾三军,孙振中.锁定钢板螺钉取出困难的研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2015,03:386-390.

2.Kumar G, Dunlop C. Case report: A technique to remove a jammed lockingscrew from a locking plate. Clin Orthop Relat Res, 2011,469(2): 613-616.

3.SuzukiT, Smith WR, Stahel PF, et al. Technical problems and complications in theremoval of the less invasive stabilization system. J Orthop Trauma, 2010,24(6): 369-373.

4．Ehlinger M, Adam P,Simon P, et al. Technical difficulties in hardware removal in titaniumcompression plates with locking screws. Orthop Traumatol Surg Res, 2009, 95(5):373-376.

5.KumarG, Dunlop C. Case report: A technique to remove a jammed locking screw from alocking plate. Clin Orthop Relat Res, 2011,469(2): 613-616.

6.KimSJ, Kim MU. A simple technique for removing a locking compression plate with astripped locking screw. J Orthop Trauma,2012, 26(6): e51-53.