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股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死发生率为14.3%，骨折不愈合发生率为9.3%，是股骨颈骨折内固定术后的两个主要并发症[1,2]。近年来，股骨颈骨折术后颈短缩逐渐被关注，其可致股骨颈偏心距减少，外展肌力臂减小，患者步态速度、对称性及物理功能均受到影响，以致造成髋关节功能障碍[3]。此外，股骨颈短缩导致的螺钉钉尾脱出，造成疼痛亦会影响患者生活质量。Zlowodzki等[4]对股骨颈短缩患者进行EuroQol问卷指数评分和SF-36物理功能评分发现，相对于短缩<5 mm的患者，短缩="">5 mm者术后下肢跛行、使用行走辅助工具的概率增加，且疼痛不适感较重。Hyung等[5]使用空心钉治疗78例股骨颈骨折，15例因螺钉钉尾脱出，感到疼痛而进行翻修（18例患者进行了翻修）。同时，研究表明相对于股骨头坏死和骨折不愈合的高发生率，内固定术后的颈短缩更加常见。Stockton等[6]对65例成人（<60岁）回顾性分析股骨颈骨折术后股骨颈短缩的情况，发现35例（54%）短缩>5 mm，其中21例（32%）>1 cm。Zlowodzki等[7]对203位骨科医生进行问卷调查，其中83%的医生认为股骨颈骨折内固定术后颈短缩的发生是普遍现象。因此，股骨颈骨折术后颈短缩的发生不容忽视。 应用空心螺钉治疗股骨颈骨折已在临床中普遍开展，并取得较好疗效，但其短缩发生率为17.1%~65.7%[4,8,9,10,11,12,13]。短缩发生率范围差别如此之大的主要原因在于病例纳入的标准不同以及短缩测量方法的差异。测量股骨颈短缩的方法多种多样，如股骨头位移变化测量法、XYZ轴测量法、外露螺钉长度测量和股骨头塌陷测量法等，不同测量方法造成结果可能并不一致。此外，关于股骨颈短缩的影响因素也存在很大争议，Zielinski等[3]发现年龄、体重和骨折类型等均与短缩相关，而Weil等[10]的研究却发现股骨颈短缩与骨折类型、复位质量、年龄均无明显相关性。因此，颈短缩测量方法的选择，是否可调控影响因素以降低短缩发生率，以及短缩后的补救措施等，都是临床值得关注且亟待解决的问题。 本文以'股骨颈骨折'、'股骨颈短缩'和'内固定术'为中文关键词，以'femoral neck fracture'、'femoral neck shortening'和'internal fixation'为英文关键词，使用计算机分别检索万方数据库、中国知网期刊数据库（China national knowledge infrastructure，CNKI）、Pubmed、Elesvier（Science Direct）、SprinkerLink等数据库，同时检索相关综述和纳入文献的参考文献。收集2000年1月至2016年1月国内外公开发表的相关文献，检出相关的中文文献517篇，外文文献1517篇。设定文献纳入标准：①股骨颈骨折（单侧或者双侧）；②摘要中出现股骨颈短缩，并且全文中有与股骨颈短缩的发生率、影响因素、测量方法有关的内容；③使用内固定方式治疗。文献排除标准：①合并除股骨颈骨折以外的其他骨折或创伤；②病理性骨折；③儿童股骨颈骨折；④采用关节置换治疗的股骨颈骨折。依纳入与排除标准，最终选取28篇文献（23篇英文文献、5篇中文文献）进行总结、归纳，以对内固定方法治疗股骨颈骨折术后颈短缩的发生机制及影响因素、不同股骨颈短缩测量方法的优缺点以及股骨颈骨折术后颈短缩的防治措施等进行综述。 治疗股骨颈骨折内固定方法多种多样，国际内固定研究学会（Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）认为，在治疗股骨颈骨折时应消除扭转应力和剪切应力并保留轴向的压应力，以利于骨折的愈合[14]，因此多数内植物在设计时即允许骨折块滑动加压。同时，固定强度与骨骼自身的强度密切相关，Oden等[15]通过有限元分析发现，局部增加股骨近端的骨密度即可明显提高股骨颈骨折后固定强度。反之，如为骨质条件较差的患者进行内固定术时有过分滑动加压的可能，且骨折愈合早期断端骨质吸收，若合并粉碎性骨折，骨质吸收会更加明显，导致短缩的进一步加重。 股骨颈自身特殊的解剖结构和生物力学特性亦容易导致股骨颈骨折术后颈短缩的发生。由于股骨颈外上方与内下方所承受的应力形式不同，导致骨小梁排列形式的差异，分别产生外上方的张力骨小梁和内下方的压力骨小梁，这两种骨小梁交叉形成了脆弱的Ward三角；人体在双足站立时，单侧髋关节的负荷约为体重的1/3，行走时关节反作用力下负荷可达体重的4~7倍，故而髋关节在维持人体平衡和活动的功能上极为重要。因此，股骨颈比其他部位更能引起骨折微动和骨量丢失，造成颈短缩的发生。 影响股骨颈骨折术后颈短缩的因素众多，以往的相关研究存在很大争议，我们结合每个研究的样本量以及试验设计的严谨性、可靠性进行归纳、分析，将影响股骨颈骨折术后颈短缩的原因分为以下几个方面。 （一）骨骼强度及性别 骨骼强度是内固定治疗股骨颈骨折术后颈短缩发生的自身危险因素之一。骨质疏松致股骨颈退行性变、皮质骨变薄、骨小梁疏松，尤其见于压力骨小梁和张力骨小梁，甚至Ward三角区仅由脂肪填充，如为老年女性骨质疏松患者股骨颈骨量下降的更为严重，从理论上说，其股骨颈骨折术后短缩应更为严重，但Liu[12]和Weil等[10]的回顾性研究均未发现颈短缩的发生率与性别相关，而Zielinski等[3]发现相对于女性患者，男性患者的颈短缩的长度更大。刘智等[9]通过多因素Logistic回归分析发现股骨颈骨折术后颈短缩与复位质量最为相关，而与性别的相关程度次之。上述研究得出的性别与短缩的关系各有差异，考虑性别与颈短缩的相关性较低，且容易受到样本选择、实验设计等因素影响。 （二）骨折损伤程度及分型 目前临床针对股骨颈损伤程度的划分常应用Garden分型和Pauwels分型。Garden分型以骨折移位程度划分：Ⅰ型，不完全骨折，无移位；Ⅱ型，完全骨折但无移位；Ⅲ型，完全性骨折伴骨折端部分性移位；Ⅳ型，完全性骨折伴骨折端完全移位。Pauwels分型依据骨折远端骨折线与水平线的夹角（Pauwels角）划分：Ⅰ型，Pauwels角<30°；ⅱ型，pauwels角30°~50°；ⅲ型，pauwels角>50°。 GardenⅢ、Ⅳ型和PauwelsⅢ型骨折常伴有部分粉碎性骨折和后皮质破坏，骨质吸收更为严重，复位后易再发生移位，且当髋关节负重或部分负重情况下，股骨颈断端不断压缩以致造成更为严重的颈短缩[8,12]。刘智等[8]发现GardenⅢ型和Ⅳ型的短缩率（9.2%）远高于比GardenⅠ型及Ⅱ型（48.3%）移位的骨折伴后皮质破坏亦更易发生股骨头缺血性坏死和再移位，当股骨颈骨折外翻嵌插时，术后颈短缩和关节活动功能均会加重[5,11]。Song等[5]使用空心钉治疗78例股骨颈外翻型骨折，发现外翻>15°者的短缩长度（8.8 mm）显著高于外翻<小于15°者（3.7> （三）复位质量 临床上常采用Garden对线指数作为衡量股骨颈骨折等的复位质量的评判标准，即根据正位、侧位X线片，将复位结果分为4级。正常正位X线片中股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位X线片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）。如Garden指数正位X线片上<155°或侧位x线片上>180°则提示复位不满意，如果复位后Garden指数在155°~180°之间即可认为是复位满意。 Liu等[12]对86例使用3枚空心钉治疗股骨颈骨折的研究发现，非解剖复位者中颈短缩>5 mm的比例（66.7%）明显高于解剖复位者（19.6%），这说明当复位质量不理想时，骨折断端部分重合，受力不均匀而致塌陷，加重短缩。空心钉应用于闭合复位固定，影像学技术辅助下骨折复位质量已有明显提高，但如何处理难复性股骨颈骨折（约占全部股骨颈骨折的5%）仍是难题。由此可见，术后颈短缩的发生与复位质量密切相关。 （四）手术方式 Weil等[10]关于计算机导航辅助下使用空心钉治疗42例股骨颈骨折的回顾性研究发现，股骨颈短缩发生率为56%，这与许多其他文献报道的采用非导航方法的结果相似，而且其在探讨短缩影响因素时未发现颈短缩与性别、年龄、复位质量、颈干角、骨折类型有明显的相关性，他们认为内固定方式是影响短缩的因素。Filipov[16]使用空心钉双支撑点、双平面、大角度的'强斜'置钉方法（'F'形技术，图1）治疗并随访88例股骨颈骨折患者，愈合率达98.86%，髋关节Harris评分平均为84.26分。Filipov[17]在14例尸体生物力学研究中发现'强斜'置钉方法在轴向抗压能力及稳定性上优于3枚平行空心钉，虽然该研究并未提及术后股骨颈长度的变化，但'F'形技术能增强股骨颈轴向抗压能力，使股骨距及股骨干外侧皮质为螺钉提供2个坚固的支撑点，从而使螺钉形成坚固的悬臂梁结构，可降低股骨颈的负荷，将身体压应力传导至相对坚固的股骨干外侧皮质，使内固定物成为坚固的依托，理论上可减少颈短缩，同时能够获得较好的骨折愈合率和髋关节的功能恢复。刘智等[18]在'F'形技术的基础上，使用强斜低位内固定方法治疗130例股骨颈骨折，发现强斜低位内固定组的短缩率（35.5%）明显低于非强斜内固定组（50.8%）。 除空心钉内固定外，也有学者提出锁定钢板可能降低股骨颈骨折术后颈短缩的发生率[7]。Boraiah等[19,20]使用动力髋螺钉或动力髋螺旋刀片对骨折端加压，再应用全螺纹松质骨螺钉维持长度的方法治疗54例股骨颈骨折，愈合率较高（94.4%）而无明显的短缩（平均短缩1.98 mm），功能恢复也较为满意，术后6个月患肢单足站立时间恢复至健侧的94%。赵文博等[21]使用DHS螺旋刀片治疗60例患骨质疏松的股骨颈骨折患者，未发现短缩，愈合率达98.3%。DHS螺旋刀片可抗旋转而维持稳定，并能提供适度的压缩，促进骨折愈合的同时也极大可能的避免短缩。 上述内固定方式，通过减少骨块过度滑动加压或加强股骨颈轴向的抗压缩能力，从而减少短缩，证明内固定方式的选择与颈短缩发生密切相关。 关于颈短缩测量方法的研究较少，应用于临床的短缩测量方式和测量结果差异较大。目前，测量方法主要包括股骨头位移变化测量法、XYZ轴测量法、外露螺钉长度测量法以及股骨头塌陷量测量法。 （一）股骨头位移变化测量法 将患者健侧与术后末次随访时的患侧髋关节正位X线片经图像重叠处理后，比较两者股骨头位移变化，股骨头水平位移和垂直位移的矢量和即为颈短缩长度，使用螺钉直径的实际长度和X线片上长度的比值进行校正[13]（图2）。该方法的组内可信度检查结果显示，其组内相关系数为0.82，这证明其精确性是值得肯定的，很多学者在研究股骨颈骨折术后颈短缩时均使用此方法[4,5,10,11,12]。 但股骨头位移变化测量法也有不足之处：①对图像处理者要求较高，需要能够精确读片，并且需掌握计算机图像处理技术，故观察者间信度难以评估；②患者平卧时，股骨颈原位旋转角度为内旋15°至外旋35°，数字模拟测量时发现外旋15°时外展的瞬时力臂长度的测量误差>5 mm，因而摄X线片时会因股骨颈旋转角度未知而致测量误差增大[22]。姜轩等[23]运用三维重建及空间测量技术，对股骨头小凹最深点和股骨头中心点的位移进行比较，能够更科学、准确地评价股骨颈骨折后股骨头移位的程度，这种技术为股骨颈短缩的测量提供一种新思路。 （二）XYZ轴测量法 XYZ轴测量法即比较患者术后的首次患侧髋关节正位X线片及末次随访患侧髋关节正位X线片的股骨头中心在XYZ轴上的位移变化[19]（图3）。该法首先需确定股骨干中心轴线及股骨头中心，使用螺钉实际长度和X线片上的长度比例校正因图像放大及大腿旋转角度造成的偏差，而后确定静止参考点（股骨干中心轴线与梨状窝的交点，为股骨头中心偏移做参考），分别计算股骨头中心相对参考点的X轴、Y轴的距离，对比计算出的距离差值的矢量和（Z）即为股骨颈的短缩量。XYZ轴测量法对图像和数据各进行1次校正，可增加测量数值的准确性，但其最大的弊端是测量步骤繁琐，需测量多个数据，易出现测量误差。
刘智和夏希[8]提出针对于应用空心螺钉内固定后的测量方法，对比患者术后首次的髋关节正位X线片与末次随访X线片，选择钉杆尾端外露的螺钉作为测量标志（图4）。计算公式为：颈短缩长度=螺钉钉杆外露长度测量值×空心螺钉钉帽实际厚度/螺钉钉帽厚度测量值。 外露螺钉长度测量法仅适用于使用空心钉内固定方法的颈短缩测量，但Slogobean等[24]曾对540名外科医生进行有关成年人（<> （四）股骨头塌陷量测量法 在患者术后首次患侧髋关节正位X线片及末次随访患侧髋关节正位X线片上，分别以股骨头顶点和股骨大转子顶点做两条平行线，术后首次及末次的两条平行线之间的垂直距离的差值，即为股骨颈的短缩量[18]（图5）。股骨头塌陷量测量法步骤简单，且通过螺钉实际长度与图上螺钉长度的比例对摄片时的腿部旋转以及放大倍数进行校正，可保证测量的准确性。但因为股骨颈存在前倾角，故测量长度比实际短缩长度小，不能完全、准确的表示短缩的严重程度。 总而言之，以上4种方法在测量过程中都有分别采取了减少误差的处理，但是由于拍摄角度、股骨颈原位旋转角度以及测量方法设计本身存在的缺陷等种种因素，均会影响短缩测量的精确性。4种测量方法中，外露螺钉长度的测量方法因其简单可行，很多骨科医生都能很好掌握，而且该方法也不失精确性，更适用于临床。 （一）股骨颈短缩的预防 1．滑动加压系统 空心螺钉和滑动髋螺钉作为滑动加压装置的典型代表，在促进骨折愈合有一定优势，但其缺点为防旋能力相对较差。Stockon等[6]总结比较了空心钉与滑动髋螺钉+反旋转螺钉两种方法治疗<60岁的股骨颈骨折患者术后颈短缩情况，发现滑动髋螺钉+反旋转螺钉组平均短缩量（10.7 mm）明显大于空心钉组（5.5="">[18]运用闭合复位空心螺钉强斜低位内固定治疗130例老年股骨颈骨折，发现术后骨折愈合率为99.2%，股骨头缺血坏死率为2.3%，内固定失败率3.1%，与非强斜低位内固定治疗的结果无明显差别，但是短缩率（35.4%）明显低于非强斜固定组（50.8%），该内固定方强斜低位置入最下方1枚长螺钉，与上方2枚螺钉交叉，实现坚强内固定，从而改善传统非强斜低位固定方式持续动力加压引起的股骨颈短缩问题。 2．新型内植物的探索 将滑动加压内固定装置改造后，可明显减少短缩的发生，但颈短缩的发生率仍较高，如强斜低位内固定方式，其短缩率为35.4%，因此，研究转向对新型内植物的探索。 Targon螺钉结合滑动髋螺钉和松质骨螺钉的优点，不仅可对股骨外侧皮质起到坚强固定的作用，而且可通过2~4枚空心钉以保持股骨头的旋转稳定性。然而，Martyn等[25]运用Targon螺钉治疗83例髋关节囊内的股骨颈骨折，发现未移位和移位骨折平均股骨颈短缩分别达7 mm和12 mm，并且该方法与单独使用空心钉的翻修率均较高[26]。Kostic等[27]使用抗旋转的空心自攻螺钉治疗53例股骨颈骨折，虽然最后成功随访的47例中有27例发生短缩，但是短缩长度平均为2.8 mm，且随访发现短缩并未影响患者运动功能。空心自攻螺钉的初步疗效满意，但还需要大样本量及长时间随访的研究来确定其疗效。 3．生物活性材料 国外已有报道使用内固定联合生物制剂来加强内固定并减少术后的短缩，Alves等[28]在尸体实验中发现在骨折端注入羟基磷灰石的可以获得较强的刚度和承重能力，加之羟基磷灰石有较好的力学性能和组织相容性，因而，如何将其运用转化为治疗股骨颈骨折内固定材料以预防短缩，是值得探索的方向。目前，对于股骨颈骨折，羟基磷灰石主要应用于全髋关节置换的假体柄的涂层，并能促进早期的骨长入和生物学固定[29]，而能否对内植物进行羟基磷灰石涂层后再行内固定治疗以减少短缩，还需在临床上进一步探索。 （二）股骨颈短缩的治疗 相对于颈短缩，骨折不愈合、股骨头坏死、内固定失败对患者造成的影响更大，也更容易引起临床的重视，因而患者大多是因为后几种情况才进行翻修。目前虽然还未有针对颈短缩的专用手术方法，但部分针对骨折不愈合的术式对于纠正短缩也有一定价值。 Said等[30]采用130°成角钢板联合股骨转子间外翻截骨治疗36例因股骨颈骨折内固定失败导致的骨折不愈合患者，将下肢平均短缩量由2.5 cm纠正为0.5 cm，但股骨颈长度并没有恢复，该方法仅在大小转子间楔形截骨，后反向置于截骨处，以恢复髋关节的生物力学，而并未处理股骨颈。Magu等[31]运用改良Pauwels股骨转子间截骨术治疗39例因股骨颈骨折内固定失败导致的骨折不愈合患者，亦未恢复股骨颈长度，但其纠正了87.5%因股骨颈短缩造成下肢不等长的患者，且术后髋关节Harris评分良好，步态接近正常，同时颈干角也得到恢复。这两种外翻截骨方法，主要用于治疗股骨颈骨折不愈合，但只能纠正骨折断端不愈合及短缩造成的下肢明显不等长，如患者仅为轻度短缩，但髋关节外展功能受限，外翻截骨能否适用有待考证。此外，张建国等[32]采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗31例青壮年陈旧性股骨颈骨折，术前下肢短缩均超过2 cm，随访26例，其中5例术前短缩>3 cm者于术后恢复长度，但并未提及余21例术后短缩恢复情况，故该方法的疗效有待进一步明确。 我们应提高对股骨颈骨折术后颈短缩的关注，其导致的髋关节功能的障碍不容忽视。滑动加压系统装置治疗股骨颈骨折时短缩发生率和短缩量均较高，长度稳定系统装置的初步疗效满意。颈短缩测量方法中，外露螺钉长度测量法过程简单，亦不失精确，但应用范围需严格把握（仅适用于空心钉）。改变空心钉置钉方式、采用股骨颈长度稳定装置、以及新型内固定装置的设计，可减少颈短缩。虽然目前可通过外翻截骨纠正因严重颈短缩造成的双下肢不等长，但若仅为轻度短缩引起的髋关节功能障碍并不适用该方法。鉴于内固定装置的设计对于预防颈短缩的初步疗效尚可，将重心转移到预防短缩的探索研究中或许更有意义。 参考文献（略） （收稿日期：2015-05-07） （本文编辑：马宝意 ） |
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