髋部骨折髋部骨折是指股骨（大腿）上四分之一的骨折，其累及的范围取决于骨折时所受的外力情况。对髋部骨折手术治疗方式的选择取决于骨及软组织损伤情况。 解剖髋关节是一个“球—窝”关节。它允许大腿以髋臼为中心进行屈伸和旋转。关节窝或髋臼的损伤不属于髋部骨折。髋臼骨折的治疗理念与髋部骨折完全不同。 图 1 正常髋部解剖 病因髋部骨折通常由高处坠落或髋部直接暴力所致。一些内科因素，诸如骨质疏松、癌症及应力性损伤等，会导致骨骼脆弱，从而使得髋关节更容易发生骨折。在一些极端的情况下，患者仅仅是在站立位或旋转时即可发生髋部骨折。 症状髋部骨折的病人通常在大腿近端外侧或腹股沟区有疼痛，并且在屈曲或旋转髋关节时会有明显的不适感。 如果局部骨质受到基础疾病的影响（如应力性损伤或癌症等）变得脆弱，患者在出现髋部骨折之前一段时间就可能存在腹股沟区或大腿外侧区的疼痛。如果发生骨折，患侧下肢会出现短缩。并且病人通常会将受伤侧下肢置于足及膝关节外旋的体位。 医生检查影像学检查 髋部骨折的诊断通常基于髋部及股骨的X线片。 图2 股骨近端髋部骨折 在部分病例中，即使患者有摔伤病史，并且有髋部疼痛主诉，常规的X线片可能看不到完全的骨折。对这些病例，推荐磁共振（MRI）检查。磁共振扫描可以发现隐匿性骨折。 图3 磁共振发现了X线片检查时无法发现的髋部骨折 如果患者由于其他身体因素无法接受磁共振检查，CT可以作为替代性的检查。但是CT对辨别隐匿性性骨折没有磁共振敏感。 骨折类型 总的来说，髋部骨折分为三大类，其取决于股骨近端受累的部位。 关节囊内骨折 关节囊内骨折是指发生于髋关节囊内的股骨颈与股骨头的骨折。关节囊是包绕髋关节的软组织包囊，内分泌滑液及营养成分。 图4 关节囊内骨折。股骨颈发生骨折，可能导致股骨头血供的缺失 股骨转子间骨折 这类骨折位于股骨颈与股骨小转子之间的平面。小转子是髋部主要肌肉的附着点。通常，转子间骨折穿过小转子和大转子之间的区域。大转子是可以在髋部外侧皮下触及到的骨性凸起，它是髋部其他肌肉的另一个附着点。 图5 转子间骨折。骨折平面比囊内骨折低，较前者具有更好的骨折端血供。 转子下骨折 这类骨折发生于小转子平面一下，位于小转子以下2.5英寸范围内。 图6 转子下骨折，较转子间骨折更低，骨折可粉碎成多块。 在一些很复杂病例中，骨折可能累及多个区域。当手术治疗时，这些因素均需考虑在内。 治疗注意事项 一旦髋部骨折诊断明确，需要对患者的全身健康状况及内科情况进行评估。在极少数病例中，患者因为身体状况极差而不推荐手术治疗。在这些病例中，需要将患者的整体生活质量及疼痛程度与麻醉及手术风险进行权衡。 大部分医生认为越早手术，患者就越能得到更好的疗效。但是在手术之前，一定要确保患者的生命安全，将全身情况调整到最佳状态，这就需要一定的时间对患者进行心脏及其他方面的检查评估。 非手术治疗 只能接受非手术治疗的患者有以下几种情况：身体情况较差，无法耐受任何一种麻醉方式；受伤前就无法正常行走，只能卧床或坐轮椅。 某些类型的髋部骨折可能由于足够稳定而可以采取非手术治疗。但是这些稳定的骨折仍然可能变为不稳定的骨折或者移位，这有一定的风险。所以医生需要对患者进行定期随访，进行髋部x线检查，判断骨折是否移位。如果病人被要求长期卧床、制动进行保守治疗，那么需要密切观察其并发症情况。常见的并发症有感染、褥疮、肺炎、血栓形成以及营养不良等。 图7 稳定的嵌插型骨折。这类骨折没有移位，可能不需要手术治疗。但是由于有移位的风险，所以通常是需要进行固定的。 手术治疗
髋部骨折手术采用的麻醉可以是全身麻醉，并使用气管插管，或者是脊髓麻醉。在极少数仅需置入几枚螺钉进行固定的情况下，可以在大量镇定剂作用下采用局部麻醉。所有病人在术中及术后24小时需预防性使用抗生素。 术前需要进行血液、胸片、心电图及尿液的检查。很多老年人可能因漏诊尿路感染，而出现术后髋部的感染。 医生选择何种手术方案固定骨折，这取决于髋部骨折累及的范围，以及医生自身对不同手术方案的熟悉程度和所能获得的手术器械。
如果发生单纯的股骨头（“球窝关节”中的“球”）骨折，手术的目的在于固定损伤或移位的软骨。通常这种损伤会合并有髋臼的骨折，医生需要对此留意。 这种囊内骨折可以选择从髋关节前或者后入路进行暴露。在某些病例，可能需要前后联合入路以便更加清楚地暴露及固定骨折块。 对于囊内股骨颈骨折，手术医生需要决定是使用多枚独立的螺钉（经皮螺钉），还是使用单个更大的与钢板连接的可滑动螺钉进行固定。这种加压髋螺钉允许骨折块自行滑动加压，达到骨折端更稳定的固定。很少情况下，需要植入额外的螺钉已进一步增加稳定性。 图8 采用多枚独立的螺钉固定股骨颈骨折 图9 采用髋加压螺钉固定股骨颈骨折 如果年轻患者股骨颈骨折发生移位，则可能需要一个更大的切口去复位、对齐骨折端。可以使用多枚独立螺钉或髋加压螺钉进行固定。 在这些病例中，股骨头的血供在受伤时可能已经遭到了破坏（缺血性坏死）。即使骨折端复位固定良好，软骨和软骨下骨仍可能得不到足够的血供。一段时间后，这可能导致股骨头塌陷，从而关节面变得不平整、不规则。最终发展为痛性髋关节炎而需要手术修复。 图10 尽管骨折已经固定，但是股骨头血供已经遭到破坏 在老年病人中，股骨头坏死的风险则更高。总体而言，对于这些移位骨折的患者而言，部分髋关节置换可能获得更好的效果。在一些患者，可以采取股骨头置换（半髋置换）。对另外一些病例，可同时更换股骨头与髋臼（全髋置换）。
图11 半髋置换是指仅置换股骨头
图12 全髋置换则同时置换股骨头与髋臼
大部分转子间骨折可以采用髋加压螺钉或股骨近端髓内钉固定，这两种固定方式均允许骨折端的加压。 髋加压螺钉使用骨钉固定钢板于股骨外侧，一个直径较大的髋螺钉（拉力螺钉）穿过钢板进入股骨颈及股骨头（见上图髋加压螺钉）。这种设计允许骨折端的加压从而增加稳定性，促进骨折端愈合。 股骨近端髓内钉则是通过大转子顶点的入口直接植入股骨骨髓腔，一枚拉力螺钉通过髓内钉主钉植入股骨颈和股骨头。和髋加压螺钉一样，通过拉力螺钉的滑动对骨折端进行加压，稳定骨折端。
图13 髓内钉固定转子间骨折，髓内钉安置于股骨正中而不是侧方 目前没有明确的实验证明哪种固定方式更好。采取何种固定方式，取决于手术医师的喜好与经验。
在转子下的部位，大部分骨折采用一个长的髓内钉联合粗的拉力螺钉进行固定，或者使用多个螺钉固定股骨颈、股骨头及股骨颈下面部位。
图14 使用长的髓内钉固定转子下骨折
图15 髓内钉末端置入交锁钉使得内固定更安全可靠 为了避免骨折端在髓内钉上发生旋转和短缩（套管效应），需要在膝关节周围髓内钉末端置入额外的螺钉，这些螺钉称作交锁螺钉。 在一些特定的病例中，医生可能选择钢板而不是髓内钉。钢板固定时，使用螺钉从股骨外侧置入股骨。一枚 粗的拉力螺钉植入股骨颈和股骨头，这类似于髋加压螺钉，但是置入角度不同。然后植入其他螺钉以维持骨块复位。
图16 锁定钢板固定用于治疗更复杂的骨折 康复术后病人要么出院回家，要么寻找康复机构进行必要的训练帮助他们重获行走能力。 疼痛管理 受伤或术后的疼痛是骨折恢复的正常反应。医生与护士会共同帮助你减轻疼痛，以便更快地康复。 伤后或术后常采用药物进行短期的疼痛控制。多种药物可以帮助缓解疼痛，包括阿片类、非甾体类抗炎药（NSAIDs）和局麻等。医生可能采取多模式方式帮助你缓解疼痛，以减少对阿片类药物的依赖。 尽管阿片类药物可用以缓解术后及创伤后疼痛，但是它们具有麻醉作用，并成瘾性。在美国，阿片类药物成瘾及药物过量使用已经成为一个尖锐的公共健康问题。阿片类药物必须在医师指导下使用，当疼痛缓解后，需停止使用阿片类药物。如果疼痛在治疗几天后仍旧没有缓解，需要联系你的医生。 康复训练 术后第二天在康复训练师的指导下，鼓励病人下床。伤侧肢体所能承受的重量需由手术医生依据骨折类型及内固定方式确定。 康复训练师需和病人一起努力，使病人重获力量及行走能力。这个过程大概需要3个月的时间。 医疗护理 有时，术后需要输血，但是不需要长期使用抗生素 。 大部分病人需要使用大约6周的药物治疗，以减少血栓的形成。抗血栓的药物可以是片剂或注射针剂。另外还可以使用弹力袜或充气加压靴预防血栓形成。 随访 术后定期随访，手术医师需要检查患者手术切口、拆线、通过X线摄片观察骨折愈合情况，并根据情况决定是否需要附加理疗。 髋部骨折术后，绝大多数患者能恢复大部分伤前的活动度及活动能力。
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