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张杰 辽宁省朝阳市中心医院
支架内常形成血栓是因为，较老的裸金属支架一般由不锈钢或钴铬合金制成，这些材料中大多数具有血栓形成的易感性，近20%的患者会发生急性(通常小于24小时)或亚急性(5-6日)血栓形成。在发生支架内血栓形成的病例中，置入后第1周内发生的支架内血栓形成有超过80%是采用金属裸支架，而第1个月内发生的有35%以上采用的是药物涂层支架。还有支架只能治好或者暂时改善支架部位的血管，对其他血管是没有治疗作用的。术后抗血栓治疗还可以防止没放支架的血管动脉硬化继续恶化。 2.支架后需要服用的药物有哪些？ 防止支架内血栓的药物有阿司匹林、波立维或泰嘉、替格瑞洛、华法林等。目前已经证实与使用阿司匹林单药治疗相比，使用阿司匹林和血小板P2Y12受体阻滞剂（氯吡格雷）的双联抗血小板疗法可以将冠状动脉支架内血栓形成的风险及其导致的心肌梗死或死亡的后果明显降低。防止冠心病其他部位血管病变进展的药物有他汀类降血脂药物。患者还要积极治疗和控制好高血压、糖尿病，才可以达到控制冠心病其他部位血管病变的目的。 3.常用药物以及剂量？ 氯吡格雷为首选的血小板P2Y12受体阻滞剂，使用剂量为75mg/天。阿司匹林75-100mg/天，而不是更高剂量。 替格瑞洛每次90毫克，2次/天。 4.抗血栓治疗需要多长时间？ ①对于采用药物涂层支架或者裸金属支架治疗、没有高出血风险且1年内没有非心脏手术计划的稳定患者，要求阿司匹林加氯吡格雷治疗至少12个月。②对于在12个月内无明显并发症的稳定患者，建议继续再进行18个月的该治疗。如果特别担忧死亡或出血的风险增加，或者由于继续进行双抗治疗有相关的困难，12个月后患者决定停止治疗也是可以的。③对于使用裸金属支架治疗有高出血风险或者1年内有非心脏手术计划的患者，建议最短1个月的连续双联抗血小板疗法。对于接受药物涂层支架治疗的此类患者，推荐最短6个月的连续治疗。④在所有植入支架的患者中，需要无限期地持续使用阿司匹林。 5.中断治疗的风险性有多大？ 虽然对于大多数已接受冠状动脉支架的患者，我们要求进行为期1年的双抗治疗，但在一些患者中也有必要暂时停药(中断)。基于目前医学证据和临床经验表明，在30日前暂时停药具有较高风险。在1个月至6个月之间停药的风险不确定。不过只要继续使用阿司匹林，在6个月之后暂时中断P2Y12受体阻滞剂可能是安全的。 6.支架后反复出现双下肢紫癜、便潜血、鼻出血、牙龈出血等，需要停药吗？ 心脏药物涂层支架术后需要口服阿司匹林与波立维至少1年，不需要服用法华林，之后可以停用波立维；如果没有满1年，也不建议因为一点点紫癜或者少量出血就停药，否则有可能会引起心脏支架内血栓形成堵塞血管，人为造成再一次心梗。口服这两种药物的确会增加胃肠出血风险，但是心脏已经放了药物涂层支架，只能严密监测便潜血和血色素，可以同时服用质子泵阻滞剂，奥美拉唑或者泮托拉唑等，降低胃肠道大出血风险。 7.接受其他手术时怎么办？： 冠心病植入支架后的患者在接受其他手术前应告知手术医生自己的既往病史，以便医生权衡利弊。一般的外科手术前都应停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝药物，以免术中大出血。但患者如果是裸金属支架植入后3个月内或药物支架置入后1年内，停用上述药物会诱发支架内血栓，造成急性心肌梗死，威胁生命。所以介入术后患者尽量不要在这段时间内行外科手术。如必须手术，可在住院严密监护下，遵医嘱停用阿司匹林和氯吡格雷5-7天，医生可能会应用低分子肝素皮下注射，但仍有发生心肌梗死的可能。如果不是十分必要，阿司匹林还是需要服用的。 8.外伤或者内脏出血怎么办？ 外伤时最常遇到的问题是出血，如为体表局部出血，可压迫止血，不能停用阿司匹林和氯吡格雷等抗凝药物。但如果怀疑有内脏出血或颅内出血，必需停用阿司匹林和氯吡格雷时，需要尽快入院，在医生的严密观察下治疗。 9.除了药物，生活习惯上需要注意什么？ 心血管硬化性疾病是长时间生活习惯不健康造成的。许多人并不想改变自己的生活方式，认为只要放了支架，同时服用药物就可以一劳永逸，心脏就等于上了保险。其实不然，心血管病到了需要放支架的程度，是没有办法的办法。改变生活习惯也同样重要，像严格控制饮食，减少脂肪类的摄入；适当运动，循序渐进可以促进侧支循环的建立；减肥，戒烟酒；调整心态，保持心情平稳，避免突然情绪激动；积极控制血糖、血压等。 |
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