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这是四川大学华西医院的急诊有秀病案分析 男，58岁，城市打工者，独居。3天前无明显原因开始出现腹泻，黄色稀便6次/日，未做治疗。2天前开始出现发热，体温未测，自复“必理通”（解热镇痛药）退热效果不佳，朋友劝其到正规医院就诊遭拒。今晨（7AM）1小时前，病人上厕所后无力回家，由朋友送本院急诊。入院时病人已经神志模糊。不能自己叙述病史。 入院时查体：T39.8℃ P202次/分R35次/分BP140/70mmHg（入院后半小时内很快下降至85/42 mmHg）。急性重病容，消瘦貌，大汗淋漓，神志淡漠，呼之不应。全身皮肤黏膜无黄疸和皮疹，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大形圆约3mm，对光反射灵敏。颈动脉搏动明显增强，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及明显血管杂音。胸廓对称，扣清音，双肺底闻及少许湿性罗音，未闻及哮鸣音。心尖搏动有力，范围弥散约3cm，位于左锁骨中线外约2cm，心界向左扩大，心尖区似可闻及2-3极收缩期杂音。无周围血管征象。腹部平软，肝脾未扪及，无腹部包块，，无明显压痛、反跳痛，肠鸣活跃。双下肢凹陷性水肿，左下肢内踝部以上局部皮肤呈橘皮样改变。（病人入院后经积极补液、对症处理，神志转清醒后查双上肢无扑翼震颤，否认有其他任何病史。近几天进食正常。） 入院后床旁快速血糖1.6mmol/L（同时抽血查的随机血糖0.7mmol/L，一个半小时后回报），心电图：快速房颤，心室率202次/分。床旁胸片：双下肺感染，心脏增大（右心增大为主）。床旁彩色B超：心脏右房、右室扩大，左室正常，收缩功能正常；甲状腺不肿大；肝、胆囊、脾脏、胰腺等无异常，少至中量腹水。急诊血常规：WBC 19.19×109/L, N 0.957,HB 116g/L, PLT 247×109/L；血生化：TP 51.2g/L, ALB 17.1g/L, TBIL 51.9ummol/L IBIL 28.2ummol/L, AST 513u/L, ALT 145u/L, LDH 800u/L, CK 2766u/L, CK-MB 484u/L, GLU 0.7mmol/L, BUN 12.0mmol/L, Cr 143ummol/L, K 4.1mmol/L, Na 132mmol/L, CL 105mmol/L, Ca 1.71mmol/L, PO4 1.14mmol/L, AMY 27u, CTn_T 0.21ng/ml；动脉血气分析：PH 7.395, PCO2 25mmHg, PO2 117mmHg, BE -9.4。 病史特点：1、中年男性，急性发病，病情急剧进展；2、有腹泻、高热、乏力、呼吸困难、神志异常等，入院时血压正常，但在补液的情况下仍然急速下降；3、心电监护示SaO2在吸氧状态下能一直维持在95%以上，突出表现为快速房颤（心室率达200次/分以上）；4、双肺闻及湿罗音、心界向左扩大、心脏有收缩期杂音；双下肢水肿。5、床旁快速血糖1.7mmol/L。这是病人入院10分钟内获得的资料。病情分析： 1、严重程度评价，根据快速急诊内科评分，病人脉搏202次/分（=4分）、收缩压140mmHg（=2分）、呼吸35次/分（=3分）、GCS 11-13（=1分）、年龄55-64岁（=3分）、SpO2 >89（=0分），病人总的REMS评分为13分。而早期预警评分则为9分，提示病人病死危险性在10%-50%之间，需要 医生马上紧急处理。病人的病情属于危重级，应立即口头向其陪人告病危。同时提醒护士病人的病情严重及需要注意的监护措施，快速完善其他常规危重病人的相关检查如血常规、血生化、动脉血气、心肌酶、心肌损伤标志物、心电图等。建立静脉通路、持续心电监护和吸氧。积极采取对症措施保证生命体征平稳，予静脉留置针，建立三通管，一边予10%高糖纠正低血糖，一边予生理盐水补液扩容（针对病人的高代谢症候群和交感极度兴奋导致的大汗、高热后液体丢失和潜在的血容量不足）。 2、病因推断：该病人有三大特点：1、高代谢症候群和交感极度兴奋的症状和体征，如高热，体温达39.8℃、消瘦、大汗、特快的心室率和比较高的脉压差（140/70mmHg）、颈动脉和心尖波动显著，强而有力；2、有似乎为全心衰的表现：双肺有湿性罗音、双下肢水肿、呼吸困难、心律失常；3、有不明原因的严重低血糖；4、既往病史不清楚，本次发病具体过程不是很清楚。 根据入院时的资料，似乎应该考虑三个方面的问题：1、急性感染性疾病（肠道感染和肺部感染）并发心肌炎？2、不明原因的心脏病（心瓣膜病或冠心病？）全心衰合并感染？3、代谢异常性疾病（甲状腺功能亢进症）危象？显然，我们最好用一元论解释病情，或尽量先把大部分主要症状体征统一在一个疾病之下。目前病人突出的表现就是高热、快速房颤。病人心脏有问题似乎是肯定的，但是，关键的问题就是要明确心脏的问题是基础疾病吗？根据病人的表现：腹泻、高热、特快心室率、房颤、低血糖、下肢水肿等众多直指甲亢及甲亢危象的证据面前，我们不得不放弃心脏病为病人原发疾病的诊断方向。要得出明确结论，可以从两个方面来验证。 第一就是明确心脏具体的病变性质和情况，包括胸片、心脏彩色B超、心肌酶学指标和特异性心肌损伤标志物的检查。第二就是明确病人是否有甲亢。包括进一步询问病史、近期是否进食含高碘量食物、体征上是否有甲状腺肿大、是否有颈部血管杂音、周围血管征、扑翼样震颤、是否心脏病变以右心房、心室为主、下肢是否有黏液性水肿等。于是我们可以开出甲状腺彩色B超和甲状腺功能5项检查。待病人血糖正常，神志转清醒后进一步追问病史和完善相关的体格检查。在病人到达医院后半小时，我们开除了所有化验单和检查单，护士抽血送检，并呼叫了床旁彩色B超（包括甲状腺、心脏和腹腔重要脏器）和胸片。在病情未明确以前，主要加强补液、冰敷降温、适当予心得安控制心室率。3、病情动态评价：半小时后病人血压急剧下降至85/42mmHg，心室率降至150-160次/分，病人神志清楚，可以回答问题并配合检查。加快补液速度后血压回复到104/70 mmHg。血常规结果回报WBC 19.19×109/L, N 0.957，动脉血气分析：PH 7.395, PCO2 25mmHg, PO2 117mmHg, BE -9.4，提示并无明显低氧血症。胸片：双下肺感染，心脏增大（右心增大为主）。彩色B超甲状腺不大，心脏左室不大，功能正常。追问病史，病人否认有甲亢病史和心脏病史，但是一直自觉颈部血管跳动明显，最近两天有进食海带和紫菜。补充查体无明显扑翼样震颤，但是下肢水肿很有特点，即可见左下肢有部分 皮肤呈现橘皮样改变。2小时后血生化结果回报如前述。至此，病人的诊断似乎比较明确，尽管甲状腺不大，但是心脏问题看来不是原发基础疾病，而更趋向于甲状腺功能亢进。早上8点半，交班结束前开了一张甲状腺功能5项的急查化验单送内分泌科检查，上午11点报告回，甲状腺功能FT3 8.55pmol/L, FT4 65.48pmol/L, T3 1.89 nmol/L, T4 249.14nmol/L均明显升高，TSH 0.02mu明显降低。病人在10点半时曾突然呼吸心跳停止，经气管插管、心脏按压后很快复苏成功，转中心ICU进一步治疗。病人入院诊断：甲状腺功能亢进，甲亢危象，肺部感染。
急诊危重病人的在短时间内要获得正确诊断，需要几个基本条件：1、接诊医生的感觉。包括对病情严重程度的感觉和病人存在主要问题的感觉。该病人是早上7点钟由朋友自行送来。当时我正在处理其他急诊病人，可是转眼一看，一群人抬着一个病人直奔抢救室。病人呼吸急促、神志不清楚、大汗淋漓，刚开始还以为是一个哮喘发作或急性左心衰的病人，因此，第一感觉就是这个病人很重，必须立即处理。于是暂时放下手中的其他病人，在护士还没有反应过来时，已经率先接触病人，近距离观察病人的一般状况。病人虽然呼吸困难，但是没有明显的紫绀；一摸病人的脉搏快速有力，推测血压应该不低，循环灌注问题不大。因此，初步判定病人虽然严重，但是数分钟内发生呼吸、心跳停止的可能性比较小。这时开始下达第一次口头医嘱：过床 、上心电监护、吸氧、建立静脉通路（生理盐水250ml）、床旁快速血糖。然后转身问陪人，有无了解病人亲属和了解病情的人。在确定无亲人的情况下，询问发病目击者的第一手资料。病人老乡描述病人既往无其他慢性严重疾病的病史，本次发病以短时间内的腹泻、发热、乏力和神志改变为主要表现。病人陪人形象地描述病人的病情：主要是高热，把赶快把烧退下去就好了。这说明病人是一个急性病，结合病人的精神面貌却不是单纯的一般感染性疾病。病情复杂，需尽快清理头绪。所以，接触这个病人的第一感觉就是一个病史不清，发病过程短暂而复杂的危重症。有了这个感觉，接下来就会有意识地用用一些客观的短时间内可得到的量化指标对病人的病情进一步进行准确评估。包括年龄、性别、就诊的主要症状、基本生命体征、脉搏氧饱和度监测、床旁快速血糖等。动态观察这些指标中的某些，可以掌握病人在入院半小时内的病情进展和观察补液、吸氧等基本措施对病人病情的改善是否有帮助。2、细致的观察和体格检查。在正确的感觉引导下，需要医生进一步细致观察病人的症状、体征和心电检测等综合资料的特点和有机统一的节点。当病人完成心电监护以后，我发现病人虽然呼吸急促，达35次/分以上，心跳达200次/分以上，但是病人却无明显紫绀，SpO2也一直维持在95%以上，说明而病人心肺功能还不是很差，应该不是问题的焦点。而他严重消瘦、颈动脉搏动和心尖波动强而有力、高热、快速的心室率达200次/分以上的房颤，给人以严重的高代谢征候群的感觉。结合即刻得到的床旁快速血糖1.6mmol/L，使人立即联想到代谢异常性疾病，考虑内 分泌系统疾病应该为重点注意的对象。这时就有意识地进行有针对的体格检查、病史询问和完善相关的辅助检查以帮助明确诊断和重要的鉴别诊断。其实，当进一步体格检查，发现病人心脏增大以右心为主，虽然有肺部罗音、心脏增大、下肢水肿，病人却没有低氧血症时，已基本不考虑病人心脏和肺部的问题为病人的基础疾病和主要矛盾了。当查到病人下肢凹陷性水肿，皮肤呈橘皮样改变的时候，已经高度怀疑其为黏液性水肿。结合低血糖、高热、腹泻、快心率、大脉压差、消瘦等，基本上已经高度怀疑为甲亢危象。到这时，必须有两个问题需要立即解决。一是如何明确诊断，二是如何抢救避免病情急剧恶化。在诊断未明确以前，最安全有效的措施就是物理降温（冰敷）、积极补液和升血糖、必要时予糖皮质激素和心得安治疗。检查方面就是进一步完善有关生化、动脉血气、心肌损伤标志物、心电图等对病情做一个系统准确的客观评价，同时关键是明确病因方面的检查，包括甲状腺B超和甲状腺功能检查，而胸片、心脏和腹腔脏器的B超检查则在于重要的鉴别诊断。在这过程中，还有一个重要的医疗常规程序要完成，那就是给病人下病危通知书和请专科会诊。这些我们在病人到达医院半小时内都一一给予完成。3、特征性的检查是尽早确诊和展开专科针对性治疗的关键。我们一考虑到甲亢危象，尽管病人没有甲状腺肿大和扑翼样震颤等体征，还是尽快给予完善甲状腺功能5项检查，并在病人到达医院4小时后给予明确诊断和展开了积极有效的针对性治疗。4、补充询问病史有利于医生弄清病人疾病发生、发展的完整过程。病人经过积极补充高糖后，神志转清楚，精神状态改善。我们抓 紧时间进行了病史的补充询问。首先病人否认了既往有一切其他疾病病史，说明病人以前并没有意识到自己有甲亢可能并因此就诊。然而病人还是有某些症状可以提示，比如自觉颈部血管搏动异常明显、近半年以上时间以来的消瘦、近1-2个月已经开始出现下肢肿胀，还有近期的乏力、腹泻等症状，其实都是甲亢的一些表现。病人没有重视和就诊，与病人的生活水平、环境和知识面有关。而病人讲述近几天有进食海带、紫菜等则是加重病情或诱发甲亢危象的重要因素，当然，腹泻也是一个不可忽视的因素之一。而出现高热和神志异常则是甲亢危象的总爆发。病人自述病前及病后都一直进食正常，却有严重的低血糖，这也给甲亢的诊断提供了重要的思考方向。该病人诊断过程中的几个值得反思的问题：1、典型表现与不典型表现。该病人支持甲亢的表现有：消瘦、腹泻、下肢水肿、高热、快速房颤、脉压差大、甲状腺功能检查明显异常、低血糖；不典型表现包括没有甲状腺肿大或结节、没有甲状腺周围或邻近颈部部血管的杂音、没有典型的扑翼样震颤。2、这个病人诊断过程中的混杂因素或容易误导思维的症状体征和辅助检查结果有：呼吸困难、肺部罗音和下肢水肿、心脏增大等容易让人重点怀疑病人是否为严重心脏疾病合并心衰和感染，特别是后面的血升化结果：AST 513u/L, ALT 145u/L, LDH 800u/L, CK 2766u/L, CK-MB 484u/L, CTn_T 0.21ng/ml等也容 易让人误入心肌炎和心衰的歧途。3、这个病人值得注意的几个细节，有利于明确诊断。一是SpO2也一直维持在95%以上，而且动脉血气分析没有低氧血症，基本可以帮助排除病人存在左心衰或慢性阻塞性肺部疾病的可能；二是病人发病前一直正常进食，却存在严重的低血糖，是该例病人诊断上的一个重要提示性现象；三是该病人病前曾经进食海带、紫菜和解热镇痛药，前者和水杨酸类解热镇痛药都是容易诱发甲亢危象的重要诱因；四是病人下肢的黏液性水肿对疾病的确诊有重要的提示。五是这个病人入院时的200次/分以上的快速房颤和高热其实就直接暗示我们甲亢的可能以及难以用心脏疾病解释。 |
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