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作者：浩然 来源：医学界感染频道 肺炎支原体（Mp）是引起儿童非典型肺炎和气管支气管炎的常见病原体，占小儿肺炎的20%左右，在密集人群中，可达50%, 常年都可发生，冬季相对较多， 3-4 d出现一次，流行期长达2-4个月，同时，难治性或重症病例明显增多。其感染症状与其他肺部病原体相似，但发热病程明显延长，且易合并胸腔积液和肺不张，甚至发生肺坏死。因此，肺炎支原体肺炎的早期确诊和治疗尤为重要。 肺炎支原体感染的早期诊断 儿童Mp感染早期无特异性临床表现, 传统的诊断方法有特异性抗体检测、病原体分离培养。但因抗体多数在发病1周后才能检测到，常规Mp分离培养法判定结果需观测至少4-20天，且阳性率低，故传统诊断方法均无法早期诊断。 目前Mp感染的早期诊断主要依靠Mp快速培养法及PCR检测，但两者均有一定缺陷。Mp快速培养法是通过咽拭子取咽后壁分泌物进行培养，结果判定需1-2天，但咽部MP决速培养阳性只表示患儿为Mp携带状态，而不代表Mp急性感染期。PCR检测技术虽灵敏，但设备昂贵，对检验技术及检测环境要求高，且不能排除Mp携带状态， 故阳性结果不能断定临床症状与Mp感染相关。 另外，儿童Mp感染后血常规及CRP变化也可辅助Mp感染的早期诊断，但无特异性。所以，单靠临床症状或检验结果诊断早期儿童Mp感染十分困难，要及时、准确诊断，必须根据临床症状及辅助检查综合分析，必要时可采用快速培养、血清抗体检测及PCR技术联合的方法，避免临床误诊。 肺炎支原体肺炎的治疗 肺炎支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同， 采用综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、糖皮质激素的应用及肺外并发症的治疗。 （1）抗生素的应用 MP无细胞壁，故青霉素、头孢菌素类等作用于细胞壁的抗生素对其无效,应选择能干扰和抑制蛋白质合成的抗生素如大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、喹诺酮类、氯霉素类、氨基糖苷类等。儿童生理特点及药物的特性决定四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童；喹诺酮类药物可引起未成年动物的软组织损害，导致软骨病， 应避免用于18岁以末成年人；氯霉素对骨髓有抑制作用，可导致再生障碍性贫血，儿童基本不用；氨基糖苷类抗生素有明显的耳、肾毒性，应尽量避免应用。 大环内酯类抗生素是小儿MP肺炎的首选抗生素。包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。轻度MP肺炎可以口服大环内酯类抗生素。包括红霉素和新一代大环内酯类，如阿奇霉素、罗红霉素等。口服阿奇霉素2~3 h后达血药高峰，生物利用度为37%,具有极好的组织渗透性，组织水平高于血药浓度50~100倍，细胞内浓度是血药尝试的10倍，其剂量为10 mg/（kg·d）。1次/d,连服3 d后停4 d。中度至重度MP肺炎以静脉用药为主。可选择阿奇霉素，10 mg/（kg·d），1次/d,连用5 d停药3 d（或用3 d停4 d）为1个疗程，总计2~3个疗程或更长。阿奇霉素静脉用药有可能引起支气管痉挛，甚至严重的过敏性休克。 （2）糖皮质激素的应用 尽管重症MP感染时使用肾上腺糖皮质激素存在一定的争议，但当重症MP肺炎出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用肾上腺糖皮质激素已基本达成共识。 有研究表明，MP肺炎患儿初发和恢复期血清中可溶性细胞间黏附分子（sICAM-1）较正常组明显增高，糖皮质激素能够抑sICAM-l表达，从而阻断相关的免疫学发病机制。在有效抗生素使用时，激素的用法为：氢化可的松或琥珀酸氢化可的松5~10 mg/（kg·d）或地塞米松0.1~0.25 mg/（kg·d），静滴，或泼尼松龙l~2 mg/（kg·d），分次口服，3~5 d为1疗程。 （3）MP肺炎的免疫治疗 目前认为MP感染是由于MP本身及其激发的免疫反应所致。MP可刺激机体产生多种细胞因子，并通过细胞因子介导广泛的免疫反应。大剂量丙种球蛋白中有丰富的IgG型抗体，能直接中和 IL- 6、TNF-α等炎症因子，并能封闭效应细胞FC受体,阻断抗原-抗体反应，减少炎性因子释放，在重症MP肺炎患儿中应用，可减轻病情，阻断疾病的进展。每次剂量一般为400 mg/kg,连用3~5 d。维生素A是一种脂溶性维生素，它不仅参与细胞免疫和体液免疫过程，还具有抗炎作用，研究发现维生素A能调节Th1/Th2细胞因子的极化模式，使Th2型细胞因子如IL-4等增加，因此，在MP肺炎治疗方面，不妨在抗感染和对症治疗的基础上试用维生素A。 支原体肺炎在临床表现出多种多样，能够使肺外的多个系统受到损伤，从而加重小儿患者的病情，是小儿病情恶化，所以，在进行治疗支原体肺炎患儿的过程中，应充分了解并掌握，支原体肺炎病情的临床特征，仔细、认真分析支原体肺炎感染的可能性，进行及时地综合治疗。 参考文献： 1.E I Sayed Zaki M, Goda T. Clinico-pathological Study of Atypical Pathogens in Community-Acquired Pneumonia: a Prospective Study [J]. J Infect Dev Ctries, 2009, 3: 199-205. 2.曹兰芳。儿童难治性肺炎的诊治现状和进展。临床儿科杂志， 2010, 28 （ l ）： 94 3.中华医学会儿科分会呼吸学组。急性呼吸道感染抗生素合理使用指南 （试行）。中华儿科杂志， 200,39 （6）： 379- 383 4.吴小兰， 刘小洲。 肺炎支原体感染的治疗进展。国际儿科学杂志， 2008, 35（3） : 225- 227
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