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肺炎支原体（MP）是导致儿童社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体，学龄前或学龄期儿童对其易感。四环素、喹诺酮、大环内酯类均可治疗肺炎支原体肺炎（MPP），因四环素类可影响儿童牙釉质发育（8岁以下患儿不推荐使用）、喹诺酮类可致软骨病变（18岁以下群体不宜使用）；故大环内酯类是目前治疗儿童MPP的首选药物对于儿童MPP，若使用大环内酯类规范抗感染≥7d，但患儿仍有持续发热、伴临床症状及胸部影像学加重、出现肺外并发症及病程延长，则定义为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）[1]。RMPP的治疗难度大，有导致患儿出现支气管扩张、闭塞性细支气管炎等后遗症的风险。RMPP主要与MP感染呼吸道并刺激炎症反应、过度应答的宿主免疫有关，具体如下[2]：- MP可黏附并损伤呼吸道上皮细胞，激活白细胞介素2（IL-2）、IL-6等细胞因子参与炎症反应；
糖皮质激素具有强大的抗炎、抗免疫的药理作用，可对症减轻RMPP的病理过程；被推荐用于RMPP的治疗[3]。You SY团队发现[5]，12例RMPP患儿按甲泼尼龙30mg/（kg·d）给药，使用甲泼尼龙后2h开始退热（见图1-A，P＜0.001）；使用甲泼尼龙3±1.1d后C反应蛋白（CRP）数值逐渐下降（图1-B，P＜0.001）。图1 甲泼尼龙治疗前后的患儿体温及CRP变化曲线（注：on HD 4.3±2.3表示患儿入院4.3±2.3d，为使用甲泼尼龙前；on HD 8.3±2表示患儿入院8.3±2d，为使用甲泼尼龙后）最后，该项研究认为甲泼尼龙可用于RMPP患儿的治疗，且疗效较好。另有一荟萃分析纳入1130名RMPP患儿[6]，分别是治疗组（564例，阿奇霉素联合糖皮质激素）和对照组（566例，仅用阿奇霉素）。该研究表明，治疗组显著提高患儿的临床有效率、缩短退热时间、明显促进肺部病灶吸收。此外，复旦大学附属儿童医院收治了6名RMPP患儿，平均年龄7.1±2.7岁。经与患儿监护人沟通并知情同意，予以患儿静滴环丙沙星[10mg/（kg·d），疗程7-12d]联合糖皮质激素[初始使用2mg/（kg·d）甲泼尼龙静滴，当患儿体温降至正常后改为口服1mg/（kg·d）的泼尼松进行维持、后期逐渐减量]的治疗方案。此项研究中的1名患儿（男性，4岁）的胸部影像学变化情况如图2所示。图2（注：图2-A、图2-B分别为该患儿入院前、入院时的胸片，图2-C、图2-D、图2-E分别为环丙沙星联合糖皮质激素治疗后3天、联合治疗后7天，联合治疗后12天的胸片）最后证实环丙沙星联合糖皮质激素对6例RMPP患儿均有效，且患儿们出院1月后复查，未发现骨关节异常[7]。尽管明确推荐糖皮质激素可用于RMPP的治疗，但其用量和疗程尚存在争议。糖皮质激素的常规用量：1-2mg/（kg·d）泼尼松龙（可等效替换为其他类别的糖皮质激素，口服或静脉给药均可）[8]。具体疗程需依据患儿临床症状和胸部影像学进行评估。对比低剂量糖皮质激素组[53例，泼尼松龙＜2mg/（kg·d）]，高剂量组[38例，泼尼松龙≥2mg/（kg·d）]治疗后的RMPP患儿退热更快[0.8±1d（高剂量）对（1.5±1.4 天（低剂量）]；住院时间明显缩短[8.2±2.4d（高剂量）对（10.7±2.7天（低剂量）][9]。▌患儿的生化指标及胸部影像学为糖皮质激素的用量提供参考若RMPP患儿的CRP≥44.45 mg/L（敏感性55%、特异性85%）、乳酸脱氢酶（LDH）≥590 IU/L（敏感性76.3%、特异性47.5%）、铁蛋白（FER）≥411 ng/L（敏感性86.4%、特异性68.2%）、中性粒细胞百分比≥73.75%（敏感性75%、特异性90%），且伴有肺实变、胸腔积液时，推荐使用高剂量的糖皮质激素（如甲泼尼龙：≥200mg/d）进行治疗[2]。▌若常规用量的糖皮质激素临床反应不佳，则可考虑短期的冲击治疗冲击治疗是指使用甲泼尼龙20-30mg/（kg·d）静滴3d，之后改为口服糖皮质激素进行维持治疗[10]。[1]刘瀚旻, 马融. 儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(2017年制定)[J]. 中国实用儿科杂志, 2017.[2]Zhu Z, Zhang T, Guo W, Ling Y, Tian J, Xu Y. Clinical characteristics of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children treated with glucocorticoid pulse therapy. BMC Infect Dis. 2021 Jan 28;21(1):126. [3]儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)编写审定专家组. 儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[J]. 2019.[4]卫生部. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J]. 实用防盲技术, 2012, 28(002):2-2.[5]You SY, Jwa HJ, Yang EA, Kil HR, Lee JH. Effects of Methylprednisolone Pulse Therapy on Refractory Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children. Allergy Asthma Immunol Res. 2014 Jan;6(1):22-6.[6]Qiu JL, Huang L, Shao MY, Chai YN, Zhang HJ, Li XF, Sun XX, Zhao QY, Duan F, Zhai WS. Efficacy and safety of azithromycin combined with glucocorticoid on refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 May 29;99(22):e20121.[7]Lu A, Wang L, Zhang X, Zhang M. Combined treatment for child refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with ciprofloxacin and glucocorticoid. Pediatr Pulmonol. 2011 Nov;46(11):1093-7. [8]廖笑玲,吴亮.儿童重症肺炎支原体肺炎红细胞分布宽度与心肌损害的相关性分析[J].中国全科医学,2017,20 (z1):11-14.[9]Okumura T, Kawada JI, Tanaka M, et al. Comparison of high-dose and low-dose corticosteroid therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. J Infect Chemother. 2019 May;25(5):346-350. [10]史鹏. 不同剂量糖皮质激素治疗重症支原体肺炎的效果研究[J]. 系统医学, 2018, 3(15):3.
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