名老中医经验集王永炎9

脱证，历代诸多医家均用回阳固脱，多用参、桂、附之类。李秀林氏主张不用桂附之类回阳，他提出桂附辛温大热，性刚烈，而中风之病，多因肝肾阴虚，阳亢为害，或以气阴两虚为本，按“壮火之气衰，少火之气壮”之理，若用桂附之类，易致耗津损液，有由伤阴而致动风、动血、助火之弊，甚而火助风威演生变证。故临证主以西洋参、北沙参、枸杞子、何首乌等补益固摄元气，养护真阴，阴中求阳，使阴复阳回。王氏遇到中风窍蔽神匿，有阳气不足之象者，则喜用少量肉桂，启动一点真阳，改善全身气化功能。

（七）益养肝肾药中风病急性期缘气血逆乱，损血耗精，至恢复期必见虚证，可有半身不遂，兼有气短懒言，神疲倦怠、眩晕耳鸣、肢体乏力、腰膝酸软等症，治用益养肝肾药物，可使肝血得以濡养，肾精得以填充，元气得以恢复，诸症得以消除。药用蒸首乌、枸杞果、怀牛膝、女贞子、杜仲、山萸肉补益肝肾之精血，肝得濡养，则肝阳不致亢而为害，内风之源得以澄清，肾精得充，则肝木得以涵养，精血化生有源，其中杜仲还有通血脉，利关节之功；怀牛膝强筋骨、舒筋脉；女贞子尚能安五脏、强腰膝、明耳目。用太子参、北沙参益养正气，用于气血不足之症。太子参功同人参而力弱，此药益气而不燥，养阴而不腻，无助阳动风之害；北沙参补养肺气，益脾养肾；二者合用，有补气而养血，补阴而制阳之功。王氏认为太子参、北沙参合用补气之功胜过黄芪，而无黄芪升阳助火之弊，可谓中风气虚补气之良药。

（八）通经活络药肝风内动后，经脉络道瘀滞，血不能充养四肢，从而出现上肢不能抬举，掌不能握，下肢不能行走，足不能步的半身瘫痪主症。治疗用通经活络之法，药用桑枝、桑寄生、天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、青风藤、络石藤、伸筋草、全蝎、蜈蚣等。其中桑枝通利关节，善通上肢之经络，兼有祛风清热之功；桑寄生养血通络，犹善通下肢之经脉，兼有补益肝肾之效；天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、伤筋草，主用通经活络，其中天仙藤尚能理气活血而利关节，鸡血藤又兼补血活血，舒筋活络，凡老人、虚人、血不养筋的经络不通者尤宜；忍冬藤兼有清热通络，用于经络闭塞，风湿痹痛者较好；络石藤、伸筋草专于舒筋活络，用于筋脉拘挛，不易屈伸者更宜；蜈蚣既有平肝熄风定惊之功，又有舒筋通络，搜剔经脉络道之能；蜈蚣、全蝎、小白花蛇对中风急症阶段的痉挛抽搐具有卓越之效。

第五卷７５４（九）活血化瘀药活血化瘀为中风病常用之法，肝风妄动，扰乱气血，内则清窍气血瘀滞，外则肢体筋脉失养，故见口舌歪斜、言语謇涩、肢体拘挛、不能屈伸、手脚麻木、肿胀沉困、舌质暗且边现瘀斑等症，此时宜用活血化瘀之法，可化神明之府的瘀滞，开诸经络的闭塞，展肢体的痿废，舒指趾的拘挛，是谓中风主治的大法之一。

药选全当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、琥珀、川牛膝、乳香、没药、茺蔚子等药，其中当归祛瘀血、养新血，又能补血，一药而多能；川芎上行头目，畅血之气；当归、川芎配伍，能上开脑络之瘀闭，外舒肢体筋脉之拘挛，效果较好。红花辛香走窜，活血通经脉，以通经络之不利，达四肢祛瘀血；桃仁甘苦相兼，性平濡润，祛瘀血，润肠道，以治遍身之痛、四肢麻木、大便燥结；桃仁、红花相伍，辛润结合，功效益彰。川牛膝引血下行，以化脑脉之瘀滞，止脑之出血，并通利四肢关节。丹参、乳香、没药合用，组成了张锡纯的活络效灵丹，用于活血化瘀，通络止痛，尤见其长。

在临床上使用活血化瘀药物常与通经活络药物结合运用，但据证用药则各有侧重，活血化瘀类药兼有补益行气、推陈致新的作用，其药多气味芳香，而通经活络之法则以疏通经络、舒展筋脉、通利关节为其主要作用。它能使瘀滞的经络得以疏通、拘挛的筋脉得以舒展、屈伸不利的关节得以通利。其用药大都是能够镇惊熄风、平肝潜阳、通经祛瘀、舒筋活络、活血除滞的藤类药品。

名案评析

一、化痰通腑饮治愈中风案患者，杨某，男，５３岁。

主诉：以左侧偏瘫４天而入院。入院查：意识清楚，血压２１４／１２８ｋＰａ（１５０／９０ｍｍＨｇ），有左侧偏瘫，偏身麻木，口舌歪斜，左上肢肌力０度，左下肢肌力Ⅱ度。左侧肌张力高，左侧腱反射亢进，并可引出病理反射。西医诊断为脑血栓形成，定位于颈内动脉系统，患者有慢性胃炎的合并症。

诊查：左半身不遂，左偏身麻木，思睡，意识朦胧已有日半。口舌歪斜，头晕，大便４日未解，痰白粘不易咯出。舌质淡红，舌苔黄厚腻，脉象弦滑，偏瘫侧脉大有力。

辨证：证属中风中腑，后转为中经，风痰上扰，痰热腑实。

治法：先拟化痰通腑、平肝熄风为治。

处方：生大黄１０克（后下）、芒硝６克（分冲）、全瓜蒌３０克、菊花１０克、黄芩１０克、半夏１０克、钩藤３０克、竹沥水３０克（分冲）、生甘草３克。

二诊：服药２剂，大便已通，黄腻苔渐化，头晕稍有减轻，偏瘫亦轻，肌力左上肢０度升至Ⅰ度，左下肢Ⅱ度升至Ⅲ度。改用平肝化痰加入活血通络之品。

第五卷７５５处方：钩藤３０克、菊花１０克、全瓜蒌３０克、黄芩１０克、半夏１０克、陈皮６克、赤芍６克、草红花１０克、桑枝３０克。

三诊：上方服药６剂后，左上下肢肌力恢复至Ⅳ度，有人搀扶可以锻炼走路，左偏身麻木也明显好转。继服上方药１０剂后，基本痊愈，出院。门诊随诊半月，已能半日工作，又治１个月后，恢复全日工作。

［评析］中风为本虚标实之症，在本为肝肾亏损、气血不足，在标为痰瘀内阻，风火相煽，本例为中风极期，以标实为主。中焦被痰热湿邪阻滞，不能升清降浊，影响气血运行布达，对半身不遂康复则大为不利。考前人治中风用三化汤（厚朴、枳实、大黄、羌活），通腑泄热，除滞降痰。

用通腑化痰饮加减化裁，遏制病势，使病情逐渐向愈而安。中风病因多为中焦痰热蕴结、消烁津液所致。因腑气不通，浊邪上扰发生意识障碍，使病情加重。故临证及时通腑泄热，一可使腑气通畅，气血得以敷布，通痹达络，能促使半身不遂的好转，胃肠的痰热积滞得以降除，又可克服气血逆乱以防内闭。王氏曾用化痰通腑饮治疗急性脑卒中符合痰热腑实证者１５８例，总有效率达８５４％。可见正确应用化痰通腑法是抢救中风急症的重要环节。

二、清热育阴法治愈头痛案斯某，女，４１岁。

初诊：１９７４年１０月。

主诉：１９６８年因精神受刺激，曾有癔病性精神病发作，并患偏头痛。最近一年偏头痛发作频繁，每月十数次，痛有搏动感，伴前额胀痛，痛重恶心；口苦咽干喜冷饮，耳鸣，手足心热；大便秘结，常三五日一解。西医诊断为血管神经性头痛，久服麦角胺制剂疗效渐差，发作严重时当地医院给肌注杜冷丁并服水合氯醛，于熟睡几小时后尚可缓解。

诊查：舌苔淡黄而干，脉沉细弦滑。

治法：治拟清肝胃活血络为主，适当加育阴生津之品。

处方：龙胆草６克、夏枯草１５克、知母１５克、生石膏３０克、川芎６克、川牛膝３０克、竹叶６克、菊花１０克、全瓜蒌３０克、生大黄１０克、芒硝６克（分冲），生地３０克、天花粉１５克、石斛１０克。

二诊：服药３剂，头痛减轻，腑气已通，诸症皆有好转，改拟芎芷石膏汤加味再治。

处方：川芎３０克、白芷６克、生石膏４５克（先煎）、黄芩１０克、白蒺藜１０克、赤白芍各１５克、淡豆豉１０克、青黛面２克（分冲），肉桂面１克（分冲）。

三诊：服药１５剂，头痛已除，转回原治疗单位观察。

四诊：１９７７年６月。患者来京复诊，最近２年偏头痛明显减轻，数月一发，继服前诊方药，病情尚可控制，发时疼痛不重。本次因外感高热头痛，经治表证已解，但偏头痛复发，剧痛，恶心呕吐，口苦口干，便秘。舌质暗，苔黄腻，脉细弦尺脉沉弱。证属脾虚湿浊化热，风阳上窜，血瘀阻络，再拟清热燥湿，活血通络为法。

处方：鲜藿佩各１０克、茯苓１５克、白蔻３克（打）、苡仁３０克、黄芩１０克、滑石块１５克、白蒺藜１０克、钩藤３０克、菊花１０克、川芎１２克、赤芍１５克、川牛膝１５克。