感染性流产 l 协和妇产科临床思辨录

编者按：

本周开始，每周将有一例病案讨论推送，与各位同道、特别是年轻医师共同学习、交流。内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》，获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

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  产科：事件O-1   

来龙去脉：

31岁，G3P1，LMP:2009-5-30 (周期3/30)，EDC:2010-3-7

宫内孕23 2 ²周，阴道间断出血6周，增多1天

停经8周时Bus示胎儿头臀长1.8cm，符合孕周，估计预产期准。

9-26 （孕17W）阴道少量出血，伴发热、上呼吸道感染症状，入院观察后好转；

11-2 （孕22 2 ²W）阴道出血伴不规律宫缩，予安宝保胎后好转；

11-9 （孕23 2 ²W）阴道出血增多，暗色血块伴规律宫缩，当日体温 37.3℃，外院Bus提示低置胎盘，边缘近宫颈内口，胎盘后见5.7×2.9cm低回声，宫口开大1cm。5pm D-Dimer 34,255ug/ml，凝血功能、血小板水平正常，考虑不除外DIC早期改变，转来我院。

 

我院复查Bus：胎盘前壁，回声尚均，下缘距内口9.7cm，羊水AFD=2.0，宫颈长4.3cm；宫内活胎与孕周相符，脐带绕颈一周。复查D-Dimer：9,665μg/L

11-10 0:45 宫口开全，0:55 阴道分娩一女胎，很快死亡；1:00胎盘自娩完整，无明显早剥迹象，但胎膜大部分残留，组织糟脆、污秽、有异味，留取宫腔拭子，钳刮术清宫适可而止，交代二次清空的可能，予头孢呋辛 注射用甲硝唑磷酸二钠 Q12h抗感染。

	WBC	GR	RBC	Hb	PLT
11.9   15:30	8.9	90.1	3.35	103	210
11.9   20:24	14.8	90.9	3.44	110	193
11.9   22:20	15.2	91.1	3.55	105	179
11.10   1:00	流产并清宫
11.10   6:48	21.29	93.8	3.16	97	175
11.11   7:17	8.85	76.7	3.16	92	163

清空术后出血不多，体温始终正常，11-10 β-hCG 68302.70mIU/mL，11-13 3879.80 mIU/mL，Bus提示宫腔偏左侧0.9×0.6cm中强回声，内无血流信号。出院改口服抗生素，门诊随诊，1周后β-hCG 206.71mIU/mL。2个月后月经来潮，无异常出血。

 

初诊印象：

1. 难免晚期流产

2. 胎盘低置

3. 胎盘早剥？

4. D-Dimer升高待查

 

修正诊断：

感染性流产

 

知识要点复习：

感染性流产的处理原则：

1、 迅速控制感染：绝大多数为混合性感染，抗生素应兼顾需氧菌和厌氧菌。

2、 尽快清除宫内妊娠物：清宫时应用卵圆钳夹出宫腔内容物，避免刮匙搔刮，以免炎症扩散。如子宫周围积气，必须立即行子宫切除术。如感染性休克，抢救效果不显著，也需考虑行子宫切除术。

DIC三项筛选试验：

1、 血小板 <100×10⁹/L

2、 凝血酶原时间（PT）>15s

3、 纤维蛋白原（Fbg）<1g/L

四项纤溶亢进确认试验：

1、 鱼精蛋白副凝试验（3P）( )

2、 乙醇胶试验（ ）

3、 优球蛋白溶解试验<90min （N: >120min）

4、 FDP>20μg/dL

D-Dimer的临床意义

1、是纤维蛋白降解产物，ELISA方法检测，正常值为<500ng/mL

2、升高见于：DIC、血栓栓塞性病变、急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术等。

产科领域内引起DIC的常见原因

1、 产后出血

2、 胎盘早剥

3、 胎死宫内（滞留4周以上）

4、 稽留流产

5、 羊水栓塞

6、 重度妊娠期高血压

7、 妊娠期急性脂肪肝或妊娠期重症肝炎

8、 严重感染

 

疑问与思索：

1、 两院的Bus就胎盘位置及早剥征象为何差异如此之大？ 本例难免流产病程进展较快，胎盘后积血有可能随宫缩加强、宫口扩张而排出，从而造成第二次超声未见明显阳性征象。当轻度的胎盘早剥以外出血表现为主时，胎盘后可以没有明显的积血征象，宫缩也不一定表现为强直状态，在孕晚期可能误诊为先兆早产。（参见事件O-2） 2、 假设真的存在胎盘早剥，而血液动力学尚属正常，能否允许数小时内观测流产进程的机会？小剖宫是否为唯一的选择呢？ 孕中期难免流产与胎盘早剥的因果关系有时很难理顺，本例有可能是宫内感染诱发流产在先，而继发的宫缩过强导致胎盘出现早剥征象。而如果是胎盘早剥在先，从血管病变（如妊高征）和外伤角度而言都难以解释。就前一种情况而言，自然流产的几率可能更大。只有在重度胎盘早剥，内出血为主，为避免继发DIC或子宫卒中的情况下才需要积极考虑小剖宫及时终止妊娠。

抉择与陷阱：

如果真发生DIC，需及时清宫，甚至切除子宫！ Pitfalls： 1. 感染性流产的过度清宫可能诱发感染性休克，导致死亡。不宜强求！！！ 2. 严重的感染性流产无论术前、术中或术后均可能出现中毒性休克以及ARDS、急性肾衰和DIC等并发症，应注意监测血压、脉搏、呼吸、尿量和出血倾向等。 3. 脆弱类杆菌感染易发生血栓性静脉炎，表现为低热、下腹疼痛，累及右侧者容易误诊为阑尾炎，应特别加以注意。

专家点评：

孕23W，阴道出血6W流产，明确由感染造成，流产后因胎膜不全而刮宫，结局好。对于感染性流产的刮宫还是有风险的，如果严重感染没控制，很有可能出现感染性休克。本例出血6周，有感染的高危因素，应早期用预防性抗生素，流产后再刮宫相对安全。???????????????????

点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授   冯凤芝教授   刘欣燕教授   杨剑秋教授   冷金花教授   黄惠芳教授   樊庆泊教授

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摘自《协和妇产科临床思辨录》，作者授权发布。