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温湿疹的中西医结合治疗 例1 陈某，女，33岁，1999年11月30日初诊。 病史：患者既往湿疹病史。此次发病10天前无明显诱因躯干、四肢起小疱流水，前来求治。现患者口干喜饮，心烦失眠，小便黄，大便干。 诊查：腰背部、双上臂、双大腿皮肤潮红散在红色丘疹、小疱，部分小疱融合成片，表面溃破糜烂。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 西医诊断：急性湿疹。中医诊断：浸淫疮。 辨证：湿热浸淫，热重于湿。治法：清热除湿，凉血解毒。 处方：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，干生地15g，白鲜皮30g，苦参15g，牡丹皮15g，马齿苋30g，薏苡仁30g，车前子15g（包），泽泻15g，羚羊角粉0.6g（分冲）。 局部外用马齿苋30g，煎水1 000ml后冷湿敷。 二诊：服药5剂，皮肤红肿减，渗出明显减少。前方去羚羊角粉，加地肤子15g，局部加用甘草油调祛湿散、化毒散。 三诊：再服药5剂，皮损干燥脱屑，无自觉不适，外用黄连膏治愈。 ■例2 刘某，女，32岁，2000年1月13日初诊。 病史：患者2周前无明显诱因身起皮损，瘙痒重，搔抓后流水，曾于外院予氯苯那敏（扑尔敏）等药物治疗，未见明显疗效。现患者瘙痒重，心烦失眠，小便黄，大便干。 诊查：面额部、躯干、四肢散在红斑、小疱，对称分布，境界不清。皮损周围散在抓痕结痂。舌红苔黄，脉弦滑。 西医诊断：急性湿疹。 辨证：湿热并重。治法：清热除湿凉血。 处方：龙胆10g，黄芩10g，生地黄15g，栀子10g，白鲜皮30g，苦参15g，车前子15g（包），泽泻15g，六一散30g（包），瓜蒌15g，熟大黄10g，蒺藜30g。局部外用马齿苋冷湿敷。 二诊：服上方5剂后，大便通畅，瘙痒减轻，渗出减少。上方加白术、枳壳各10g。 三诊：服上方5剂后，皮损干燥脱屑，基本不痒。外用黄连膏，续服药5剂后痊愈。 按语：以上两例患者均为急性湿疹，皮损为红斑、丘疹、小疱，伴心烦失眠，小便黄，大便干。中医辨证均为湿热内蕴。但例1患者皮损红肿焮热，渗出明显，起病急；证属热重于湿。例2患者皮损肿胀不明显，渗出较轻，证属湿热并重。故在治疗上，二者有所不同。故在例1中以龙胆清泻肝胆实火、下焦湿热；黄芩泻上焦热；栀子清三焦热；白鲜皮、苦参、车前子、泽泻清利湿热；生地黄、牡丹皮、羚羊角粉凉血解毒，羚羊角粉兼可镇肝安神；马齿苋清热解毒，现代药理学证实有抗组胺作用。诸药配合，共奏清热除湿、凉血解毒之功，使患者很快痊愈。例2患者湿热并重，与例1相比，加用瓜蒌、熟大黄通腑泻热，六一散清热利湿，因热象不著，未加用羚羊角粉。 在外治方面，对于渗出性皮损，我多以马齿苋煎汤冷湿敷，再以甘草油调祛湿散、化毒散外敷，对于治疗渗出性皮损有很好疗效。 例3 梅某，24岁，1999年12月2日初诊。 病史：患者2个月前食用鱼虾后身起皮损，瘙痒剧烈，渗出明显，曾于外院诊为“湿疹”，予静脉滴注地塞米松治疗，皮损缓解，但停药后皮损又起。现患者身起皮损，瘙痒夜间较重，渗出不重。口干口苦，纳差，大便黏滞。 诊查：躯干、四肢散在暗红色斑片，部分红斑表面可见水疱、糜烂面，部分红斑粗糙肥厚。舌质淡红，苔白，脉濡。 西医诊断：亚急性湿疹。 辨证：湿热内蕴，湿重于热。治法：清脾除湿。 处方：白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g，白鲜皮30g，苦参10g，车前子15g（包），泽泻10g，生地黄15g，牡丹皮15g，黄柏10g，黄芩10g。外用马齿苋煎水做冷湿敷。 二诊：服上方3剂后，渗液明显减少，瘙痒不重。再服药5剂后，无渗出，糜烂面恢复，皮损干燥脱屑，临床治愈。 ■例4 胡某，女，25岁，1999年11月18日初诊。 病史：患者身起皮损10余年，反复发作，缠绵不愈。近1个月来背部、双下肢起疹，伴瘙痒，腹胀便溏，眠可。 诊查：四肢躯干散在肥厚浸润性斑块，背部、双下肢伸侧皮损轻度糜烂渗出。舌质淡，舌体胖大，苔白，脉濡缓。 西医诊断：慢性湿疹亚急性发作。辨证：脾虚湿盛。治法：健脾除湿。 处方：白术10g，茯苓10g，薏苡仁10g，枳壳10g，当归10g，川芎10g，丹参10g，陈皮10g，木香6g，厚朴6g，白扁豆10g。 黄连膏外用治疗干燥皮损，氯氧油外用治疗背部、双下肢糜烂、渗出性皮损。 二诊：服上方7剂，无糜烂渗出，前方加红花10g，赤芍10g。 三诊：服上方14剂，皮损基本消退，遗留色素沉着，临床治愈。 按语：以上两例患者属亚急性湿疹和慢性湿疹亚急性发作。皮损多为肥厚浸润伴糜烂、渗出。多有腹胀、便溏等临床症状。证属脾虚湿盛，湿重于热，以健脾除湿为主治疗。例3患者为急性湿疹治疗不当迁延而来。热象偏重，在治疗中以清脾为法。方以白术、枳壳、薏苡仁清脾除湿；白鲜皮、苦参、车前子、泽泻清热除湿；黄柏清热燥湿；生地黄、牡丹皮凉血活血。方中白术、枳壳、薏苡仁均以生药，使健脾而不生热，是笔者喜用的清脾之法。例4患者为慢性湿疹亚急性发作，素体脾虚湿盛而热象较例3为轻，故在治疗上不用生药而以炒白术、茯苓、炒薏苡仁、炒枳壳健脾除湿；当归、川芎、丹参养血活血；陈皮、木香、厚朴行气醒脾。两例患者相同中有不同，察病按脉，辨证论治，同中求异，使两例均收到良效。 ■例5 杜某，男，45岁，1999年11月29日初诊。 病史：患者10余年来反复起疹，自觉瘙痒，曾于多家医院诊为“湿疹”，口服外用多种中西药物治疗。皮损迁延不愈，时轻时重，前来求诊。 诊查：双手背、双小腿暗褐色肥厚粗糙斑片，伴抓痕。双手掌角化、皲裂性斑块。舌淡暗苔白，脉沉缓。 辨证：脾虚湿蕴，血虚风燥，肌肤失养。 治法：养血祛风，除湿止痒。 处方：当归10g，川芎10g，红花10g，丹参15g，首乌藤30g，珍珠母30g，白术10g，茯苓10g，白鲜皮30g，苦参15g，薏苡仁30g，姜黄10g，木瓜10g。水煎服，每日1剂。苍肤洗剂煎水泡手，手掌角化性皮损外用5％水杨酸软膏，四肢皮损外用黄连膏。 二诊：服上方14剂后，瘙痒减轻，皮损变薄。上方加炒枳壳10g。 三诊：服上方14剂后，基本不痒，肥厚性皮损明显变薄。双掌角化皲裂性斑块基本消退。继服除湿丸治疗。 ■例6 荣某，男，65岁，1999年11月25日初诊。 病史：患者双小腿起疹6年，自觉瘙痒，时有糜烂、渗出。自觉双下肢沉重，夜寐欠安。 诊查：双小腿暗红色粗糙肥厚斑片，斑块，伴抓痕、血痂，轻度糜烂渗出。双小腿静脉曲张明显。舌质淡胖，苔白，脉沉缓。 西医诊断：坠积性湿疹。 辨证：气虚血瘀，肌肤失养。治法：健脾除湿，养血润肤。 处方：白术10g，茯苓10g，薏苡仁30g，车前子15g（包），泽泻15g，地肤子15g，当归10g，川芎10g，首乌藤30g，鸡血藤30g，木瓜10g。 渗出、糜烂皮损外用氯氧油，肥厚皮损外用黄连膏。 二诊：服药7剂后，无渗液，糜烂面愈合。再服药21剂，双小腿皮损变平、变薄，无自觉瘙痒。继服用除湿丸、活血消炎丸巩固治疗。 按语：此两例患者均为慢性湿疹，皮损表现为肥厚粗糙性斑块，伴抓痕、结痂，加重时可有糜烂、渗出。病程缠绵，反复不愈。但例5患者血虚的征象更为明显，皮损色暗，双掌角化、皲裂，舌质暗淡，均为阴血不足、肌肤失养之象。在治疗上以当归、川芎、红花、丹参、首乌藤养血活血；白术、茯苓、薏苡仁健脾除湿；白鲜皮、苦参祛风除湿；姜黄、木瓜为我喜用的上、下肢引经药。对于掌跖角化的病人，我以苍肤洗剂煎水置温后泡洗手足，疗效颇佳。例6患者皮疹轻度糜烂、渗出，下肢沉重，舌质淡胖，脾虚湿盛之象较为明显。所以在治疗上选用较多的健脾除湿药，辅以养血活血之品。两者皮损表现，症状有所不同。在治疗上也各有侧重。根据不同的辨证，选用不同的治法，方能收得好的疗效。 ■例7 童某，男，14岁，1990年2月9日初诊。 病史：近2年口周皮肤瘙痒脱皮，经常不自觉地用舌头舐，反复发作。近2周加重，糜烂流水，嘴角干裂，进食、说话时疼痛，自觉口干舌燥，纳食不香，易急躁，大便干，溲黄。 诊查：口唇周围皮肤稍增厚呈淡红色，口角处皲裂渗血，口唇上下方轻度红肿，表面可见少数粟粒大小的丘疹、丘疱疹。舌质红，舌体胖大有齿痕，舌苔微黄，脉滑数。 西医诊断：口周湿疹。 辨证：肺胃郁热，脾虚湿盛，湿热并重。治法：清肺胃热，健脾消导，除湿解毒。 处方：桑白皮15g，地骨皮15g，黄芩10g，黄连10g，栀子10g，生地黄30g，焦槟榔10g，炒莱菔子10g，白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g，车前草30g，苦参10g，厚朴10g，六一散30g（包）。 另用甘草油调祛湿散外擦。 二诊：服上方7剂，糜烂平复，痂皮大部脱落，皮损变干，饮食逐渐增加，二便正常，舌质淡苔白，脉弦滑。上方去桑白皮、地骨皮、黄连，加白鲜皮30g，白扁豆10g。 三诊：继服7剂后，皮损基本消退，口唇角皲裂逐渐愈合。外用药改为黄连膏。再服二诊方7剂后，改以除湿丸口服巩固疗效，1个月后痊愈。 按语：此例口周湿疹2年不愈的患者，初诊见口干舌燥，纳食不香，易急躁，便干溲黄，舌红苔黄，脉滑数，证系肺胃蕴热，脾虚湿盛，湿热并重。急投桑白皮、地骨皮、黄芩泻肺火；黄连、栀子清三焦实热，清胃火，泻心火，除烦通便；白术、枳壳、薏苡仁清脾除湿；六一散中滑石性寒而滑，寒能清热，滑可利窍，除膀胱之热结而通利水道，可利水消肿兼清热除烦止渴；生地黄凉血滋阴；白鲜皮配苦参、车前草祛湿清热；厚朴、槟榔、莱菔子、白扁豆健脾消导燥湿和胃。故局部与全身诸症皆除，临床治愈。 ■例8 帅某，男，34岁，1990年8月16日初诊。 病史：近7年阴囊部湿润、糜烂、流水、瘙痒，严重时坐卧不安，影响工作与休息。近3周加重，内裤也被渗液浸湿，走路困难，十分痛苦。自觉头昏乏力，纳食不香，胸脘满闷，大便不爽。 诊查：双侧阴囊皮肤肿胀肥厚粗糙，多处糜烂渗出，并可见抓痕血痂，有臭味。双大腿内侧皮肤粗糙肥厚苔藓样改变并有色素沉着。舌质淡，舌体胖有齿痕，苔白腻中心微黄，脉弦滑。 西医诊断：阴囊湿疹。中医诊断：肾囊风。 辨证：脾虚蕴湿化热，湿热下注。治法：健脾除湿，清热解毒凉血。 处方：藿香10g，茵陈30g，白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g，车前草30g，泽泻15g，防己10g，苦参15g，川木通6g，黄柏10g，龙胆6g，生地黄15g，牡丹皮15g，六一散30g（包），地肤子15g，每日1剂，水煎服。 局部用马齿苋30g，黄柏30g，苦参15g，蛇床子15g，百部10g，水煎外洗，再用甘草油调祛湿散外敷。 二诊：服上方3剂后糜烂渗出大减，瘙痒减轻，已可入睡。服7剂后皮疹明显消退，肿胀减轻，二便通利，舌淡苔白脉缓。于上方去川木通、茵陈、龙胆、防己，加当归10g，首乌藤30g，丹参15g。外用药改为黄连膏、5％黑豆馏油膏混匀外用。 三诊：继服14剂后瘙痒止，皮损变干，痂皮脱落，肿胀消退。改服除湿丸、秦艽丸巩固疗效。3周后治愈。 ■例9 颐某，男，49岁，1981年2月23日初诊。 病史：9年前开始全身泛发暗红色丘疹，瘙痒明显，抓后糜烂渗出，时轻时重，迁延不愈。2个月前加重，剧痒，夜寐不安。曾在外院服泼尼松每日30mg及静脉滴注葡萄糖酸钙等治疗，皮损仍未消退。患者寝食不安，心烦乏力，曾在某医院门诊给服全蝎、皂角刺、防风、蝉蜕等药物，外用5％黑豆馏油软膏。服药3剂后瘙痒未止，皮损反而明显增多，部分融合成片，焮红肿胀，大便干，小溲短赤。 诊查：全身散发红斑丘疹，大部分皮损粗糙肥厚，掺杂有明显抓痕血痂，部分皮损融合成片，皮损边缘及皮损之间有新生紫红色斑丘疹、丘疱疹，部分糜烂渗液，潮红肿胀。舌质红绛，苔黄腻中间剥脱，脉滑数。 西医诊断：慢性湿疹急性发作，湿疹红皮症。 辨证：湿热内蕴，热盛于湿，兼盛毒邪。治法：清热除湿，凉血解毒。 处方：龙胆10g，黄芩15g，生地黄30g，栀子10g，熟大黄10g，白鲜皮30g，冬瓜皮15g，苦参15g，茵陈30g，车前子15g，车前草30g，泽泻15g，茯苓皮15g，川木通6g，六一散30g（包），石膏30g（先煎），羚羊角粉0.6g（冲服）。水煎服，每日1剂。 用马齿苋30g，黄柏30g，煎汤冷湿敷后外用炉甘石洗剂。 二诊：治疗5天后，皮损红肿渗出明显减轻，痒缓解，能入睡，食纳改善，大便已通。于上方去川木通、熟大黄、羚羊角粉，加薏苡仁30g，陈皮10g。 三诊：服上方14剂，新生皮损全部消退，皮损变干，仍肥厚粗糙，舌淡，苔白，脉缓。改服养血润肤、清解余热方。 处方：白术10g，茯苓15g，当归10g，丹参15g，鸡血藤15g，首乌藤30g，赤白芍各15g，生地黄15g，薏苡仁30g，白扁豆10g，玄参15g，白鲜皮30g，苦参15g。 皮损处外涂黄连膏、曲安西龙霜。 四诊：服药14剂，皮损软化变薄，瘙痒缓解。改口服除湿丸、秦艽丸调理，1个月后痊愈。 按语：湿疹变化多症状复杂，亦好治亦难治，治疗得法立竿见影，治疗不当则久治不愈，甚至诱发红皮症。笔者认为，慢性湿疹由于湿热蕴久耗伤阴血，可致血虚风燥，应投以养血润肤、滋阴润燥的方药，但又不要忽视湿疹本源于湿，再源于热，治疗应从湿热着手，除湿治其本，清热治其标。慢性湿疹虽因久病耗伤阴血，应投以养血润燥之药，但不能忽视健脾除湿兼清余热。此外，需要强调指出的是，湿乃重浊有质之邪，湿热互结于里，宜清利不宜表散，宣散表邪会使病情加重甚至激化。古代医书早有记载：“疮疡以消为贵，以消为上。”湿疹亦属疮疡范畴，治疗时也应遵循这一原则，以消为上。临床上有些医家主张对皮肤宜发散，甚至说发散出来才能根治，这种说法毫无根据。事实证明，发散出来只会使病情加重， 病程延长，增加患者痛苦和经济负担，根本谈不上根治。例9病情加重的原因之一就是某医院医者不适当地使用全蝎、皂角刺、蝉蜕、防风等发散药所致。此外，在皮损发红渗出有湿热之证时只考虑原有的慢性肥厚皮损，过早使用焦油类药物，亦可导致皮肤“激惹”，这些常常是慢性湿疹转为急性发作甚至发展为红皮症的诱发因素。所以，临床上必须认真审时度势，辨清证型，适当施治，才能药到病除。我在治疗急性皮肤病中常用羚羊角粉清肺平肝，急性皮肤病多因肝胆湿热，肺经实火所致，故用之可达清营凉血解毒之功，起效迅速。龙胆、黄芩、川木通、栀子清泻三焦实热；肺与皮毛相表里，故用黄芩尚可清肺宣肺利水；大剂量车前草既利水又清热，大剂量茵陈可清热利湿消肿；由于本病以湿为本，早期气分热盛，血分热轻，故用石膏、六一散扬汤止沸，若后期病情发展波及血分，宜用生地黄、牡丹皮、白茅根清血分热，以达釜底抽薪之效。此外，笔者主张除湿切忌温燥，认为湿疹虽系以湿为患，但常湿热并存或湿热互结，故临床上除非有明显脾虚湿滞而无热象者，切忌辛温燥烈之品，以免以热得热使病情加重。古人朱丹溪创二妙散治湿热下注，今人亦常以之治湿疹，殊不知苍术虽有燥湿之功，但辛温燥烈，易助火，故急性湿疹热盛时，虽用黄柏佐之，仍易导致病情急性暴发加剧，所以我主张湿疹急性期不用温燥之品，如例8患者虽为湿热下注的阴囊湿疹，治疗时就未用苍术。 ■例10 张某，女，33岁，1987年5月20日初诊。 病史：10年前开始头皮出油，多屑，瘙痒，并见面部油腻脱屑。耳后、胸背、外阴、大腿内侧起红色斑疹伴脱屑、瘙痒。时轻时重。迁延不愈。经多方中西药治疗无明显效果。平素大便溏，小便清长，白带多而清稀。 诊查：头皮油脂多，可见少量细碎白色糠秕状鳞屑，毛发炯炯有光泽。颜面眉弓、鼻唇间、耳后，胸背部可见淡红色斑片，轻度浸润，表面少量糠秕状油腻性鳞屑，皮损部位可见散在抓痕血痂。大阴唇及大腿内侧皮肤粗糙，轻度肥厚，湿润。舌质淡，舌体胖嫩有齿痕，苔薄白，脉滑。 西医诊断：脂溢性湿疹。中医诊断：白屑风。 辨证：湿热内蕴，兼感风邪。治法：清热除湿，散风止痒。处方：白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g，萆薢10g，芡实10g，槐花30g，野菊花10g，桑白皮15g，地骨皮15g，车前子15g，泽泻15g，白鲜皮30g，苦参15g，防风10g。每日1剂，水煎服。 外用脱脂水剂：透骨草30g，猪牙皂15g，侧柏叶30g，苦参15g，百部15g，白矾10g，煎水放温后洗头，每周2次，外用氯柳酊。对面、颈、胸部皮损用10％硫黄膏10g、硅霜20g混匀外擦。对外阴及大腿皮损用苍肤洗剂煎水放温后坐浴，外用5％黑豆馏油膏、复方康纳乐霜混匀外擦后再扑少量爽身粉。 二诊：上方服14剂，头皮及面、颈、胸部皮损瘙痒减轻，红斑变浅，脱屑减少。于前方去野菊花、槐花，加当归10g，赤芍15g，地肤子15g。 三诊：继服14剂，红斑消退，痒止，白带极少，临床治愈。 ■例11 王某，男，30岁，1989年6月2日初诊。 病史：15岁时开始头皮出油多屑瘙痒，未认真诊治。5天前洗头后头皮瘙痒加重，红肿流水。自觉心烦口渴，口苦咽干，大便秘结，小便黄。 诊查：头皮、面颊、双耳潮红肿胀，部分糜烂渗液，结黄痂，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 西医诊断：脂溢性湿疹。中医诊断：湿毒疡。 辨证：肺胃湿热上蒸，兼感毒邪，热盛于湿。治法：清热利湿，凉血解毒。 处方：龙胆10g，黄芩15g，生地黄30g，栀子10g，龙葵10g，败酱草30g，蒲公英30g，大青叶30g，桑白皮15g，地骨皮15g，车前草30g，槐花30g，白鲜皮30g，苦参15g，六一散30g（包），石膏30g（先煎）。 马齿苋30g，黄柏30g煎汤置冷后湿敷头面部渗出皮损，每天3次，每次半小时。湿敷间隔期用祛湿散甘草油外搽，无渗出的皮损外用氧化锌油膏。 二诊：服上方7剂，大便已通，红肿渐消退，糜烂面部分干燥，渗液减少。舌红苔薄白，前方去龙葵、蒲公英、石膏，加白术10g，枳壳10g，薏苡仁30g。 三诊：服上方14剂，皮损大部分消退，局部轻度脱屑，仍有痒感。于前方去黄芩、栀子，加丹参15g，当归10g。续服14剂，症状全消，临床治愈。 中医认为本病多由湿热内蕴，外感风邪，蕴阻肌肤，湿热上蒸所致，或因湿热久蕴，耗伤阴血，血虚风燥，肌肤失养。例10是脂溢性湿疹常见的类型，证属湿热内蕴，兼感风邪。治疗当以清热除湿散风之法。方中以白术、枳壳、薏苡仁、芡实清脾除湿；车前子、泽泻、白鲜皮、萆薢、苦参清利湿热；桑白皮、地骨皮、槐花、野菊花、防风清肺胃热散风。二诊又加养血除湿之剂，得收全功。例11因皮损瘙痒烫洗搔抓后继发湿疹样变化，急性加重，临床表现同湿疹相似，以热盛型的经验方石蓝草方治疗的同时，针对脂溢性湿疹肺胃蕴热的特殊性，加用桑白皮、地骨皮泻肺热，栀子清胃热，泻三焦热，收得良效。 |
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