上肢区域麻醉的知识更新

 

 区域麻醉可改善肩部、臂部以及手部门诊手术的早期预后，包括更好的疼痛效果，阿片类药物相关副作用少，患者能更早离开，以及意外住院发生率降低。大型肩部手术实施神经周围导管连续阻滞可以改善镇痛效果，更利于患者早期出院以及康复。以上研究成果的重要性在于提供了臂丛神经区域阻滞能够改善上肢手术患者预后的客观证据。

本知识更新主要集中在臂丛阻滞入路方法的选择，改善阻滞效果的技术，重要的麻醉药理学问题以及上肢神经阻滞的并发症。

·      区分提高区域阻滞成功率的方法；

·      认识局麻药与添加剂应用于上肢阻滞中的细        微区别；

·      识别、预防和治疗阻滞相关的并发症。

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臂丛神经的入路

手术部位及臂丛神经的解剖决定臂丛神经阻滞的入路。肌间沟入路对于肩部手术来说较理想，但是不适合肘部以下的手术，因为不易阻滞臂丛的下干（尺侧）。锁骨上入路适用于大多数的上肢手术，不过肩部手术时需追加锁骨上臂丛神经阻滞（C3～C4）。对于手和手臂来说，锁骨下入路对于肩部远端的麻醉效果优于腋路法，部分原因是其更有效的腋神经和肌皮神经的麻醉。腋路法对于肘部以及肘部以下的外科手术非常理想，但是如果手术区域涉及到前臂掌桡侧时，建议增加肌皮神经阻滞。

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提高阻滞成功率的技术

2.1 神经定位

尽管臂丛神经阻滞已有100多年的经验，各种研究也未能找到绝佳的方法来定位神经。而且，不管是使用外周神经刺激仪，异感法，还是血管周围阻滞的腋路法等技术来定位神经，阻滞成功率（多种定义）一般在90%～98%之间。随机的临床试验表明，与外周神经刺激法相比，超声引导下区域麻醉（ultrasound-guided regional anesthesia，UGRA）能改善阻滞效果，还能够减少进行阻滞所需的时间以及进针次数，还可以通过肌间沟入路更可靠地阻滞下干。尽管如此，两种方法外科的接受度和阻滞成功率相似。除了局麻药的全身中毒，UGRA与其他定位技术相比在局部阻滞安全性方面是否更理想还需要更多研究。

2.2 理想的注射次数

获得最佳阻滞效果的理想注射次数是由采用的阻滞方法和定位技术决定的，而与神经位置无关。超声引导下阻滞是典型的多次注射，力求让局麻药包围神经。神经刺激仪引导的肌间沟和锁骨上法臂丛阻滞经单次注射后就可获得可靠的阻滞效果。随着臂丛神经开始分成更多部分，增加局麻药注射次数的作用变得越明显。两次或三次超声引导下注射科研加快锁骨上阻滞的起效时间。神经刺激仪引导的锁骨下臂丛神经阻滞两次注射效果优于一次注射，特别是包含一次针对后束的神经刺激注射。UGRA技术单次注射可完全阻滞后束。经过三次注射，而不是四次，经典的腋路阻滞效果可以得到改善。使用腋路法时，桡神经附近注射对取得最佳麻醉效果至关重要，而在尺神经附近注射就没那么重要。最近的研究表明超声引导二次注射技术（肌皮神经和腋动脉下方6点钟位置），可能与神经刺激引导的三次或四次注射效果相同。

2.3 连续外周神经阻滞导管

连续周围神经导管阻滞可以延长镇痛时间。连续的神经周围导管提供了极好的止痛效果，尤其是对于肩部手术的镇痛，同时避免了阿片类药物相关的副作用，提高了患者满意度，改善了患者睡眠质量。实践证明，对于门诊手术来说，这一技术安全有用。

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药理学问题

3.1 局麻药

上肢局部麻醉的药物选择主要由所需麻醉和镇痛时间决定。就阻滞效果而言，没有任何研究能够证明一种局麻药比另一种局麻药具有优势，但是现有的数据表明注射罗哌卡因比布比卡因能更好地保留运动功能。对于单次臂丛神经注射，0.5%的布比卡因相当于0.75%的罗哌卡因，这也显示出罗哌卡因心脏毒性小的优势可能被其效能低、需增加药物总量（浓度×体积）的劣势所抵消。混合长效和中效麻醉剂的阻滞没有优势，因为阻滞起效时间类似，持续时间短于单独使用长效局麻药达到的效果。

尽管直觉上通过增加局麻药的用量可以达到最佳阻滞效果，但现有证据表明这样做并不能带来临床上的改进。增加局麻药的浓度、容量或者总剂量并不能缩短起效时间，提高阻滞效果，也不能延长镇痛时间。相反地，增加浓度会加重局麻药的神经毒性，增加总量会加重意外血管内注射产生的全身毒性反应。因此，通过改变局麻药溶液的特性来促进神经阻滞是无效的，但却明显增加了神经受损或者血管内注射所带来的风险。超声引导下阻滞技术进一步支持这一观点，因为较低容量的局麻药液可达到极佳的阻滞效果。然而，有新的证据显示在使用量极低容量时（小于10mL）阻滞的持续时间可能减少。采用持续神经周围阻滞技术时，有证据表明，最初的推注给药可以用容量和浓度相对较低的局麻药液完成，如20mL 0.375%的罗哌卡因肌间沟阻滞，之后输注0.2%～0.3%的罗哌卡因溶液。

3.2 添加剂    

在没有连续神经阻滞技术的情况下，局麻药添加剂能够实现有限延长镇痛时间的目的。尽管有无数药物可供选择，只有肾上腺素、可乐定和丁丙诺啡能够可靠地延长中效局麻药的阻滞时间。这些辅助剂对长效局麻药没有显著影响，而右美托咪定已被证明能增加罗哌卡因肌间沟阻滞的时间约4小时。肾上腺素除了作为血管内注射的标志之外，还能够通过减缓局麻药的清除来延长末梢神经阻滞时间。肾上腺素2.5ug/mL（1:400 000）能够达到与5ug/mL（1:200 000）几乎同样的阻滞延长效果，但是心动过速和末梢神经缺血的几率降低。可乐定0.5ug/kg能够使中效局麻药麻醉和镇痛时间增加50%，但对于长效局麻药作用时间的延长却小于20%（肾上腺素或可乐定延长时间约2小时）。可乐定可以引起镇静作用或者低血压，也不能像肾上腺素一样作为血管内注射的标志。可乐定的价格要比肾上腺素高得多，目前也不清楚哪种药物更好或者它们之间是否有协同作用。如果在连续注射期间使用，不管是肾上腺素还是可乐定都不会提高感觉阻滞的质量。0.3mg丁丙诺啡用于腋路神经阻滞能够延长镇痛持续时间。在美国，右美托咪定做为神经周围注射添加剂没有标注使用，所以临床研究获得的数据非常有限。有限的不均一的研究显示地塞米松可以延长甲哌卡因的麻醉持续时间，其程度与肾上腺素和可乐定相类似（作用时间约延长50%）。然而，最近的评论提出有关地塞米松的神经毒性，特别是在糖尿病患者或剂量超过1mg时。此外，一项全身注射地塞米松作为对照的研究显示，神经周围注射较静脉注射并无优势。阿片类药物、新斯的明、透明质酸酶、曲马多、右美托咪定、钙通道抑制剂等其他添加剂用于臂丛神经阻滞的研究中未设全身对照组，或者没有药物神经毒性方面的研究。尽管已证明碱化中效局麻药可缩短硬膜外阻滞的起效时间。而且，动物实验表明碱化药液实际上会缩短阻滞持续时间和减少镇痛强度。布比卡因脂质体用于神经丛周围注射仍然是药品标示外使用，现在还缺乏研究数据支持布比卡因脂质体的神经丛周围注射。

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臂丛神经阻滞的并发症

4.1 麻醉药的全身毒性

臂丛神经阻滞时易发生局麻药的全身毒性反应。首先，外周神经阻滞中注射局麻药引起的癫痫发作几率要比硬膜外阻滞高五倍。其次，臂丛神经靠近直接供应大脑的血管，因此剂量非常小的局麻药，如2.5mg布比卡因在肌间沟阻滞中注入椎动脉就可引起癫痫发作。尽管近期报道UGRA局麻药全身毒性反应的发生率较周围神经刺激技术整体下降，但仍有超声引导下神经阻滞发生局麻药全身毒性反应（LAST）的病例报告。ASRA关于局麻药全身毒性治疗中建议在行上肢神经阻滞时，应常备脂肪乳剂以治疗局麻药中毒。

4.2 局麻药的误注射

在肌间沟阻滞期间，有时可能会将针尖误置于脑脊髓附近，进入硬膜外、硬膜下以及蛛网膜下腔。从肌间沟的皮肤层到脑脊髓的距离只有23～35mm。表面上进针深度正合适，但此时穿刺针可能已进入特别长的硬脊膜根套中（dural root sleeve）中，结果局麻药被注射进蛛网膜下腔，这对于全麻下的患者诊断可能特别困难。当局麻药到达椎管内，会形成高位脊髓麻醉或者广泛的硬膜外麻醉。此时患者会出现异常的高位、双侧感觉和运动同时阻滞，心动过缓，低血压，甚至心跳停止。同治疗脊髓麻醉之后的低血压和心动过缓一样，早期使用肾上腺素以提高心率、增强心肌收缩力及冠状动脉灌注压力。

局麻药注射到其他地方会导致不适症状，如颈胸交感干阻滞会引起霍纳综合症，而迷走神经和/或喉返神经阻滞则会造成声音嘶哑。随着局麻药作用的消退，这些症状会消失。

4.3 低血压/心动过缓

据报道，清醒或轻、中度镇静患者行肌间沟臂丛阻滞并处于沙滩位时，13%～24%的病例会出现突然的低血压和心动过缓。这种血液动力学变化一般在阻滞后1小时出现。该现象的病因还不清楚，但是人们相信它与前负荷相对不足（坐位时）和心室收缩增加（外源和内源的肾上腺素作用）有关，两者结合会激活Bezold-Jarisch反射。美托洛尔预防性使用会减少其发生率。

4.4 脑灌注不足

       沙滩位或直立位行肩部手术的患者发生脑血管意外的报道极少。尽管该并发症并不是上肢神经阻滞所特有的，但是麻醉医师应该注意到这一并发症。其病因学未确定，但与低血压相关。特别令人关注的问题包括在适当的部位测量血压和进行流体静力学计算，从而准确反映大脑的血压（血压袖带到大脑的垂直距离增加1.33cm，则大脑血压下降1mmHg）。一些专家认为，患者在沙滩位应至少保持75mmHg（在手臂测量）的平均动脉压。

4.5 气胸

锁骨上入路有可能发生气胸，而肌间沟和锁骨下入路气胸发生率低。重要的是，气胸在阻滞后8～12h的症状不明显，特别是在无正压通气情况下。气胸最常见症状是胸膜炎性胸痛，而非呼吸困难。避开胸膜的方法，如铅锤定位法、锁骨下血管旁入路以及UGRA已大大降低气胸的发生率，但尚缺乏大规模的研究证实这一方法。根据报告，超声引导下锁骨上阻滞气胸发生的风险为1:1000。

4.6 血管和肌肉损伤

       腋路阻滞之后有高达1/4的患者有轻微擦伤。严重的血管并发症很少发生，如压迫性血肿、血管痉挛或者动脉切割伤等，但是在出现术后神经系统损伤的患者应考虑以上并发症。ASRA在抗凝与区域麻醉的共识中建议深部的臂丛神经阻滞，例如颈椎椎旁或锁骨下臂丛神经阻滞不能用于抗凝治疗的患者。如果局麻药尤其是布比卡因进入肌肉，会出现暂时性的肌肉毒性作用。

4.7 单侧膈肌麻痹

所有经典的肌间沟阻滞以及50%的锁骨上阻滞，会出现膈神经麻醉，导致暂时性的单侧膈肌麻痹（hemidiaphragmatic paresis,HDP）。已行肌间沟阻滞的患者中，少部分会出现肺活量下降25%～32%。健康志愿者行锁骨上阻滞后出现HDP，肺活量未受影响，但对于肺功能不全的患者情况就不同了。UGRA时将局麻药减少到5～10mL时，HDP的发生率和严重程度会降低，但仍不能完全及预见性排除。超声引导的方法阻滞膈神经，可能是因为它靠近C5神经根。因此，对于不能承受肺功能减少30%的患者，锁骨以上的臂丛阻滞方法相对禁忌。锁骨下喙突入路阻滞时HDP很少发生，但更靠近中线的锁骨下垂线法可导致25%的患者发生HDP，并伴有肺活量下降30%。

4.8 周围神经损伤

       肌间沟阻滞的应用不会增加全肩关节置换术合并神经损伤的风险。与臂丛神经阻滞有关的永久性周围神经病变很少出现（95%CI 0～16/10 000）。根据定义的不同，术后早期暂时性神经功能障碍的发生率高达19%，一般在最初的48h内出现。大多数的症状在6周后消失，低于1%的症状在一年后仍然存在。高达10%的上肢择期骨科手术患者将经历一个短暂的（很少永久性）手术本身带来的损伤。如果臂丛神经阻滞后出现周围神经损伤，麻醉医师要意识到这些事故大多数与外科手术因素有关，如直接神经损伤，外科定位损伤，牵拉伤或者压迫导致的损伤（血肿、水肿、止血带或者敷料）。当运动功能减退，损伤似乎有加重趋势或手术后几天症状没有明显好装，建议尽早咨询神经科医师。尽管神经电生理异常在损伤后2周到3周最为明显，如果损伤符合以上提及的几个标准，应尽早进行评估。早期、双侧神经评估可以建立基础参照值，记录原先存在的病变，或者发现可逆的损伤。

麻醉引起的周围神经损伤相关因素还不清楚。没有来自人体的资料能够指导我们选择短斜面或是长斜面针来预防损伤。同样，异感的出现与周围神经损伤的关系也不清楚。注射局麻药时感到疼痛一般也被视为可能发生神经损伤的标志，但是病例报告表明这是一种不确定的警告。并非所有注射时的痛感都与临床中神经损伤有关。相反，有报道显示注射时感到疼痛立即停止注射并不能阻止神经损伤的出现，这也表明警告信息出现时损害可能已经造成。没有证据显示UGRA能降低神经损伤的发生率和严重程度，而且有使用超声引导发生损伤的病例报告。臂丛神经局部麻醉相关的两种风险值得一提。全身麻醉的患者接受肌间沟阻滞时发生脊髓内注射，表明这种操作方法是危险的。此外，近端臂丛神经阻滞不完全时，肘部或腕部进行辅助的选择性的神经阻滞导致周围神经受到损伤，表明这一做法也是有很大风险的。目前还没有数据支持或反对UGRA可降低这些风险。

 排除针头完全或者部分切割神经的极端情况，麻醉相关的神经损伤可能由多因素造成。首先，有害的针头接触或者神经束内注射会损害神经-血管屏障。一旦这一保护性的屏障遭到破坏，通常情况下无害的局麻药可能产生神经毒性，而局麻药中的肾上腺素减慢了局麻药的清除，加重其神经毒性，并导致损伤的神经缺血。周围神经损伤也可能在“双重打击”的情况下发生。该理论认为，如果已经遭受亚临床损伤（例如，椎间盘疾病、神经毒性化疗）的神经再次受到另一相对较轻的损伤（例如外科体位或者较小的针刺伤），此时会出现明显的临床损伤。临床上有支持和反对“双重打击”理论的证据。臂丛神经麻醉相关的周围神经损害是罕见的，常常是暂时性的，偶尔具有破坏性。不幸的是，我们对其了解还远远不够。

4.9 连续神经周围阻滞的并发症

  与单次注射技术相比，连续神经导管阻滞不会增加并发症的发生率。在有限的相对较少的研究中，神经损伤的发生似乎并不增加。与单次的肌间沟阻滞类似，已麻醉患者放置神经周围导管可引起神经损伤。尽管细菌污染发生率高（～39%），但实际的脓肿形成率很低（0.07%）。

转自：麻醉菜园

作者：Joseph  M.Neal