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陈凛： 目前，D2胃癌根治术是全球公认的进展期胃癌的标准手术方式，而淋巴结清扫是根治手术的关键，与患者的预后紧密相关。脾门淋巴结(No.10)是行近端胃和全胃切除标准D2手术中需清除的淋巴结，但是由于该组淋巴结所处的解剖位置深，血管分布复杂，且解剖变异较多，对其行彻底的清扫具有一定的难度和风险，容易引起脾脏及脾血管损伤、胰漏、或腹腔内大出血等严重并发症。同时，该组淋巴结的癌转移率较低(1.4%～26.0%)[1,2,3]。故对于没有脾门淋巴结转移的患者而言，标准的脾门淋巴结清扫方式并不能使患者在远期生存方面获益，反而会增加手术创伤，延缓患者术后恢复[4]。因此，对于D2胃癌根治术是否进行脾门淋巴结清扫，如何合理地选择脾门淋巴结的清扫策略，成为了外科学者一直争议的问题。 我们认为，应采用选择性、个体化的脾门淋巴结清扫策略，使得有脾门淋巴结转移的患者得到规范的外科手术，没有转移的患者避免盲目过度地清扫淋巴结，从而更好地提高患者的生活质量，延长生存时间。笔者将通过本文从脾门淋巴结转移规律、清扫效果及选择性个体化清扫策略三方面对相关问题进行探讨。 文献报道，胃癌No.10淋巴结的转移率为1.4%～26%，大部分在15％左右[1,2,3]。Sasada等[5]回顾分析349例近端胃癌全胃切除病例的数据显示，脾门淋巴结转移率为15.4%；位于小弯侧的T1和T2期肿瘤没有脾门淋巴结转移。Aoyagi等[6]也发现，如果肿瘤的TNM分期较晚，肿瘤较大(> 6 cm)，位于胃大弯侧，则脾门淋巴结转移的概率较高。 Takahashi等[7]最早利用活性碳颗粒研究胃癌的淋巴管走形，他们发现，在胃中上部癌中，碳颗粒先从肿瘤流向胃周的No.4sa或No.4sb淋巴结，然后再流向脾门淋巴结，因此他们推断，No.4s淋巴结是No.10淋巴结的上游淋巴结。有研究报道，在所有各站淋巴结中，No.4s淋巴结与No.10的转移相关性最强[6]。日本胃癌治疗指南中也规定，如果患者有No.4sb淋巴结转移时，应当行全胃联合脾脏切除[8]。 尽管脾门淋巴结的转移有一定的规律可循，但是，以上结果均出自小样本的回顾性研究，尚缺乏大样本数据的支持。同时，目前仍然缺乏有效的技术手段在术前或术中精确诊断淋巴结的转移情况[9]。这些导致术中对淋巴结出现了盲目过度清扫和清扫不到位两种极端现象。 有脾门淋巴结转移的患者，远期预后要明显差于非转移的患者，故对于这部分患者，No.10淋巴结的清扫是很有必要的[10]。以往为了更好地清扫No.10淋巴结，多采用脾脏切除的方法，但术后近期并发症发生率和病死率较高，与保脾No.10淋巴结清扫相比，远期生存并没有提高[11]。所以，目前保留脾脏的淋巴结清扫被广泛采用。但是这种方法的手术技术要求较高，操作过程复杂费时，术中容易损伤脾血管，造成腹腔出血及医源性脾脏切除。另外，此技术需要由技术熟练、经验丰富的外科医生操作。 日本学者开展的JCOG0110研究就是针对进展期胃上部癌切脾与保脾的对比研究，目前研究的初步结果显示，保脾组与切脾组在远期生存方面差异无统计学意义，保脾组的术后并发症发生率更低，短期预后更佳；在保脾组中，并不是所有的患者均进行脾门淋巴结清扫[12]。这也从侧面证明了选择性个体化清扫脾门淋巴结的可行性[13]。 有学者使用淋巴结清扫获益指数(每组淋巴结转移比例×淋巴结转移阳性患者5年生存率)来评估淋巴结清扫效果，发现No.10淋巴结的清扫获益指数为0~2.2，因此认为，No.10淋巴结转移是一种不可治愈因素，建议对进展期胃癌可以不必行No.10淋巴结清扫[14,15]。 Galizia等[16]开展的一项小样本RCT研究发现，D1＋与D2手术相比，患者的远期生存情况相当，但术后并发症发生率显著降低(19.4％比48.6%，P<>2手术，233例接受了D2手术，但未行No.10淋巴结清扫，结果两组患者5年生存率差异无统计学意义[17]。 综上说明，对所有患者一律行标准脾门淋巴结清扫并不能使患者获益。 前哨淋巴结技术已被广泛应用于早期胃癌的手术中，利于避免过度地清扫淋巴结[18]。其本质是精确预测肿瘤引流的第1站淋巴结的癌转移情况，从而缩小淋巴结清扫范围。我们认为，可以将No.4s淋巴结作为No.10淋巴结的前哨淋巴结，在术中对No.4s淋巴结进行病理检测，根据其转移结果，决定是否清扫No.10淋巴结。 本中心开展了一项回顾性研究(资料待发表)，对380例行脾门淋巴结清扫的D2手术患者数据进行了分析，发现No.10淋巴结的转移与No.4s淋巴结密切相关，No.4s预测No.10淋巴结转移的敏感度、特异度和准确度分别为88.89%、83.95％和85%，诊断效能良好。我们同时对比了260例No.4s转移阴性而行No.10淋巴结清扫者与243例No.4s转移阴性而未行No.10淋巴结清扫者的5年生存率，发现两组差异没有统计学意义(51.69％比42.95%，P= 0.322)；而未行No.10清扫的患者术后恢复进食时间和住院时间明显缩短，并发症发生率更低；我们的数据还显示，在进展期近端胃癌患者中，No.4s组淋巴结转移全阴性比例为68.4%。因此我们认为，对于这部分患者可以不必行脾门淋巴结清扫。 但是，选择性淋巴结清扫在临床实施过程中面临的一大问题是跳跃性转移的发生，即肿瘤细胞不通过胃周淋巴结而直接转移到相对较远的第2站淋巴结。文献报道，进展期胃癌的淋巴结跳跃转移发生率在5％以下，且多集中在No.7、No.8和No.9淋巴结[19]。目前尚无文献报道有肿瘤细胞可越过胃周淋巴结而直接转移到脾门淋巴结的病例。 所以我们认为，选择性、个体化的脾门淋巴结清扫策略具备临床可行性。具体的实施步骤：(1)对于早期胃癌，可不必行脾门淋巴结清扫；(2)对于明确有脾门淋巴结转移的病例，如术前影像诊断或术中发现脾门区域的淋巴结明显肿大、或肿瘤直接侵犯脾门者，则需进行脾门淋巴结清扫或直接切除脾脏[20]；(3)对于可能存在脾门淋巴结转移风险的患者，术中检测No.4s淋巴结的转移情况，如果全为阴性，则不必行No.10淋巴结清扫；如为阳性，仍需行No.10清扫。但是，对于肿瘤体积较大(> 6 cm)、位于大弯侧的病例，会有跳跃性转移的可能性，即使No.4s淋巴结转移阴性，仍需行No.10淋巴结的清扫。 减少手术相关的并发症和病死率，提高肿瘤患者的生存率和生活质量，是临床实践的主要目标。选择性、个体化的脾门淋巴结清扫策略是一种值得探索的胃癌根治手术模式，它使得标准的D2手术更加微创化、精细化、个体化。但是目前，脾门淋巴结选择性清扫策略仍缺乏大样本RCT研究的高级别循证医学证据支持，需进一步研究和完善。 参考文献（略） （收稿日期：2015-12-01） （本文编辑：卜建红） 黄昌明等： 近年来，近端胃癌的发病率在东西方国家均有所上升[1,2]。根治性全胃切除术的比例也随之增多。胃癌根治手术最重要的目的是让患者获得远期生存，手术过程中淋巴结清扫的彻底性直接关系到患者的术后生存率。由于胃上部周围淋巴结转移途径复杂，与邻近的胰腺及脾脏关系密切，因此，进展期胃上部癌D2根治术淋巴结清扫范围和手术方式存在一定争议，脾门淋巴结清扫术是其中涉及的主要问题之一，也是众多学者研究的热点。 文献报道，No.10淋巴结转移率为9.8%～27.9%[3,4,5]。在Shin等[6]报道的319例患者中，有12.9％存在脾门淋巴结转移，其中早期胃癌患者中没有发现脾门淋巴结转移者。日本相关研究资料同样显示，早期近端胃癌No.10淋巴结转移率较低(0.9%)，可以不清扫；而进展期胃癌No.10淋巴结转移率T3期为13.4%，T4期为34.4%[7]。福建医科大学附属协和医院胃外科通过对346例胃上部癌患者行腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术研究发现，No.10淋巴结转移率为10.1%[8]。脾门淋巴结的转移受原发肿瘤大小、浸润深度、大体分型和肿瘤细胞学分型等影响，故胃上部癌患者中脾门淋巴结转移率明显高于胃下部癌患者[9]。Koga等[10]报道，脾门淋巴结转移更好发于BorrmannⅣ型、或原发肿瘤到达浆膜层、或累及全胃者。Okajima和Isozaki[11]也报道，当癌细胞累及全胃时，脾门淋巴结的转移率可达26.7%，而脾门区淋巴结有无转移与生存期密切相关。Shin等[6]报道，脾门区淋巴结有转移组患者5年生存率(11.04%)明显低于无转移组(51.57%)(P<>[12]也发现，No.10淋巴结转移阳性者的5年生存率明显低于阴性者(23.8％比41.4% ，P <>[13]认为，脾门淋巴结转移阳性患者的预后较其他组胃周淋巴结转移阳性患者差。Zhu等[5]的研究亦发现，脾门淋巴结转移为影响患者预后的独立危险因素。因此，局部进展期胃上部癌行D2根治术时，予以清扫No.10淋巴结是十分必要的，否则将影响肿瘤的根治。Kosuga等[14]对280例胃癌患者行根治性全胃切除术并脾门淋巴结清扫，其结果显示，有脾门淋巴结转移组与无脾门淋巴结转移组术后5年生存率比较，差异无统计学意义(51.3％比42.1%)。Ikeguchi和Kaibara[15]亦同样发现，对于行胃癌根治术并脾门淋巴结清扫患者，脾门淋巴结有转移组与无脾门淋巴结转移组患者术后5年生存曲线相当。因而我们认为，该区域淋巴结清扫的价值不言而喻，脾门淋巴结清扫术这一外科理念已经被越来越多的学者所认可。因此，14版日本《胃癌处理规约》规定，对进展期胃上部癌行D2根治术需行脾门淋巴结清扫。 20世纪90年代前，为了完整清扫No.10淋巴结往往需要行脾胰体尾联合切除术。但其术后并发症如急性胰腺炎、胰漏、膈下脓肿或术后糖尿病等发生率较高，且并不能提高患者的术后5年生存率(35.6％比42.2%，P= 0.622)[16,17]。近年来，人们逐渐认识到，脾脏是人体的免疫器官之一，具有抗肿瘤和抗感染等作用，对于维持机体的平衡与健康有重要价值，且保全脏器功能及微创等外科理念被越来越多的学者所认可。因此，目前认为，以清除淋巴结为目的的脾脏及胰体尾的切除是不必要的，保留脾脏的脾门区淋巴结清扫逐渐得以开展。但由于脾门位置深在，操作空间狭小，且脾脏质地脆弱、脾血管走行迂曲以及脾叶动脉和脾静脉属支的分型复杂，保留脾脏的脾门淋巴结清扫是胃癌手术技术上的难点之一。但目前几乎所有相关的研究结果均表明，由经验丰富的胃癌专科医师施行保留脾脏的脾门淋巴结清扫是安全可行的，不会增加腹腔内出血、胰漏或全脾梗死等相关并发症的发生率[18,19]。近年来，保脾的脾门淋巴结清扫逐渐受到重视和应用。 随着对疾病认识的不断深入和外科器械与技术的不断发展，手术理念逐步趋向于尽可能减小手术创伤、保障手术安全及保全脏器功能。随着腹腔镜技术的广泛应用及临床医生对腹腔镜技术的掌握逐渐成熟，腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫也逐步得到开展。Hyung等[20]于2008年首次报道了完全腹腔镜保留脾脏的脾门淋巴结清扫术治疗胃上部癌，脾门淋巴结平均清扫数目为2.7枚／例，提示该术式在腹腔镜下可行。相对于开放手术，腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术切口小、创伤少，保留脾脏的原位淋巴结清扫手术时间短、淋巴结清扫彻底而安全。腹腔镜下操作视野的放大作用和超声刀良好的止血分离效果，使术中可以更清晰地辨认胃周相关筋膜、筋膜间隙、血管及其分支，可以轻松地全程显露脾血管及其各级分支来顺利、高效地完成精确的脾动脉旁及脾门淋巴结清扫。本中心在总结100余例腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫手术经验基础上，提出一套程序化的腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫技术——'黄氏三步法'，其优化了手术步骤，缩短了学习曲线，使这种困难术式的普及成为可能[21,22]。本中心的资料显示，腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术后平均清扫脾门淋巴结为3.6枚／例，无一例患者因术中损伤脾血管或脾实质而中转开腹，术后亦未出现脾门区出血、脾缺血或脾坏死等脾门淋巴结清扫相关并发症，显示了较好的近期疗效[23]。 总之，目前临床证据支持在局部进展期胃上部癌行D2根治术时尽可能地行保留脾脏的脾门淋巴结清扫。相信随着高级别临床试验结果的出炉、规范化手术培训体系的完善以及腹腔镜技术的进步，脾门淋巴结清扫术也将成为局部进展期胃上部癌的标准治疗手段之一。 参考文献（略） （收稿日期：2015-11-23） （本文编辑：卜建红 ）
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