|
来源：肿瘤医学论坛 合理选择腹腔镜胃癌根治术的手术适应证 腹腔镜胃癌根治手术必须遵循与传统开腹手术相同的肿瘤根治原则。目前腹腔镜技术在早期胃癌中的运用已经逐渐成熟，取得了良好的疗效，已被日本《胃癌处理规约》接受为I期胃癌的标准治疗方案之一。而在进展期胃癌中，腹腔镜技术的运用存在较多的争议。随着腹腔镜胃癌根治术在技术上的不断成熟，大多数学者已经认可浆膜未受侵犯的进展期胃癌患者可作为腹腔镜胃癌根治性手术的适应症之一。甚至部分学者认为，腹腔镜胃癌根治手术与开腹手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，对于浆膜受侵犯的进展期胃癌患者亦可采取腹腔镜D2根治术作为临床探索性研究。目前，中、日、韩等国均开展了有关腹腔镜技术在局部进展期胃癌患者中运用的多中心前瞻性RCT研究，这些研究的结果将进一步为腹腔镜技术在胃癌中的合理的运用提供可靠的询证医学证据。 规范腹腔镜下胃周淋巴结的清扫 淋巴结转移是胃癌最常见的转移方式，腹腔镜胃癌根治手术应与开腹手术一样，进行规范、彻底的淋巴结清扫。其包含两个方面，一是淋巴结清扫的数量，另一个是淋巴结清扫的范围。来自韩国的一项II期临床实验结果显示，腹腔镜胃癌根治术患者术后平均淋巴结清扫数目可达63.8枚/例，认为腹腔镜技术应用于包括胃上部癌在内的淋巴结清扫是安全可行的。综合目前文献报道，不论是在早期胃癌还是进展期胃癌，腹腔镜胃癌根治术后淋巴结清扫数目均明显大于NCCN指南规定的15枚/例。 在淋巴结清扫范围方面，腹腔镜下早期胃癌的D1淋巴结清扫技术已经成熟，显示了良好的疗效；但是对于进展期胃癌，腹腔镜D2淋巴结清扫的难度则大大提高。由于胃壁各层淋巴回流大多与胃周血管伴行，胃癌淋巴结清扫的过程在一定程度来说也是胃周血管裸化和分离的过程（图1，图2）。Miura 等对腹腔镜辅助胃癌根治术和开腹手术两组病人的淋巴结进行分组对比后认为，由于手术操作困难等原因，腹腔镜手术淋巴结清扫数目不如开腹手术多，尤其是 No.4、6、9 和 No.11 淋巴结的清扫数目明显减少。我们认为熟练的腹腔镜手术技术及腔镜视野下良好的解剖层次感是淋巴结清扫的关键，腹腔镜有效的放大作用能够显示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构，有利于术者寻找特定的筋膜间隙和进行血管鞘内的淋巴结清扫。加之超声刀具有良好的切割、止血作用，和具有对周围组织损伤轻的特点，可以完全裸露血管。因此，腹腔镜手术能够实现在血管根部进行结扎和淋巴结的完整切除，在淋巴结清扫方面具有一定的优势。 我们的对比研究显示，腹腔镜组与开腹组平均淋巴结清扫数目相当，但是腹腔镜组 No.7、8 淋巴结清扫数目较开腹组明显增多，而其余各组别淋巴结清扫数目均相似。另外，进展期胃上部癌脾门淋巴结是D2淋巴结清扫术中必须清除的淋巴结。由于脾门区解剖层面和血管分型复杂，手术难度大，能常规开展腹腔镜下保脾脾门淋巴结清扫的中心并不多，因而尚未获得充分的文献支持。2008年韩国学者Hyung等首次报道了治疗胃上部癌患者采用腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫术，其脾门淋巴结清扫数目为平均2.7枚／例。2010年日本的OkabeH教授等成功开展了中间入路的腹腔镜下脾门淋巴结清扫术。2012年我科左侧入路的腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术正式发表，并在实践中不断总结改进，形成目前常规开展的程序化、易于推广的“黄氏三步法”，进一步推动了规范的腹腔镜胃癌淋巴结清扫术的施行。 腔镜下消化道重建方式的合理选择 胃切除术后消化道重建方式的合理选择是手术成败的关键之一，它关系到患者术后能否得到较好的恢复和生活质量。目前，腹腔镜胃癌根治术后消化道重建的方式还没有统一的标准。根据腹腔镜下胃癌根治术分为腹腔镜辅助胃癌根治术、手辅助腹腔镜胃癌根治术和完全腹腔镜下胃癌根治术的特点，将腹腔镜胃切除术后消化道重建的方式分为腹腔镜辅助、手辅助腹腔镜和全腹腔镜下消化道重建3种类型。 由于腹腔镜胃手术后的胃标本仍需通过腹部小切口取出，因此借助这个辅助切口进行消化道重建可以大大降低手术难度、缩短手术时间和节省手术费用，且吻合安全可靠，是目前应用最多的吻合方式。手辅助腹腔镜下消化道重建需要术者通过上腹部小切口和蓝碟（Lap-disc）装置，将手伸入腹腔内完成腹腔镜下的消化道重建，尽管“手助”操作有利于降低腹腔镜下手术的难度，较全腹腔镜下吻合手术时间短，但是伸入腹腔的手往往会影响腹腔镜下手术的视野，且蓝碟装置不仅易损坏而且价格昂贵，因此限制了其的推广和应用。完全腹腔镜下消化道重建由于需要多种器械协助完成，手术难度大，操作费时而且费用较高，目前开展较少。但是，在达到肿瘤根治的基础上尽可能实现微创效果，是腹腔镜技术的更高追求。作为外科医师追求的一种真正的腹腔镜胃切除术，全腹腔镜下消化道重建手术时间与其他腔镜术式比较手术时间相当，而随着术者经验的积累手术时间也必将明显缩短。 在术后并发症方面，目前文献报道全腔镜胃癌手术并不增加术后并发症发生率，包括主要吻合口并发症吻合口出血、吻合口瘘和吻合口狭窄等。而全腹腔镜胃癌手术在肥胖患者中的优势，也得到了多个研究中心的临床研究结果支持，主要体现在手术视野清晰、消化道重建便捷、术后患者生活质量提高等方面。因此，全腹腔镜下的消化道重建受到越来越多的腔镜外科医生关注。 欢迎投稿到小编邮箱：liushiyi@yxj.org.cn 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名 小编微信：choudan110 |
|
|
