由于残胃癌患者的疾病背景（良恶性疾病基础、消化道重建方式不同等）不同，其手术及淋巴结清扫的难度均有不同。残胃癌的淋巴结清扫根据不同病史、消化道重建方式以及肿瘤部位，应该超过标准D2要求的范围。具体应该清扫胰腺前（No.17）、胰头后方（No.13）、肠系膜上静脉根部（No.14v）、空肠系膜淋巴结以及脾门（No.10）、膈下（No.19）、食管裂孔处（No.20）、下段食管旁（No.110）和膈上（No.111）淋巴结。为达到R0手术目的，有时联合脏器（横结肠和脾脏等）切除是必要的。内镜黏膜下剥离术（ESD）适合于特定的早期残胃癌，腹腔镜和机器人手术的疗效有待多中心临床试验验证。残胃癌手术治疗与近端原发性胃癌的远期疗效相当。消化道重建以Roux-en-Y吻合为首选。 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，第一例残胃癌是由Balfour于1922年报道。近年来，残胃癌的报道逐渐增加，远端胃切除术后发生的残胃癌占全部胃癌病例的1%~8%。早期报道的病例绝大多数是良性疾病接受胃切除术后发生的残胃癌。1982年，全国胃癌协作组报道了国内多家医院收集的残胃癌患者35例的资料，其中胃癌术后发生的残胃癌仅有3例。 近20年来，由于质子泵抑制剂的广泛应用，因良性溃疡接受手术的病例越来越少；但由于历史的积累，良性溃疡手术后由于致癌因素的长期慢性作用，造成了这一部分患者发生残胃癌的数量并没有减少；加上近半个世纪胃癌手术技术的不断提高，使患者长期生存的基数越来越多；所有这些因素造成了残胃癌病例数在逐年增加。 Hosokawa等报道，因早期胃癌接受远端胃切除术后，残胃发生癌的危险随时间的推移在逐渐增加：术后5年发生癌的风险为2.4%，10年为6.1%。Morgagni等的研究发现，早期胃癌术后10年再发生残胃癌的风险为2.6%，术后15年为3.2%。Ohira等收集了2002—2014年12篇较大宗的研究共计924例残胃癌，其中良性疾病后发生残胃癌594例；恶性疾病后发生残胃癌330例，占全部病例的35.7%。 随着临床收治残胃癌的病例越来越多，这组特殊病例的手术治疗引起临床医生的关注。由于患者的疾病背景不同，良恶性疾病基础上、不同消化道重建方式的残胃癌，其手术及淋巴结清扫的难度均有不同，本文就不同背景基础上发生的残胃癌，所采取外科手术治疗时需要特别注意问题的进行讨论。 一、良性溃疡术后发生的残胃癌 1.BillrothⅠ式（B-Ⅰ）重建术后发生的残胃癌： 消化性溃疡接受手术治疗，通常采取B-Ⅰ或Billroth Ⅱ式（B-Ⅱ）消化道重建。一般认为，B-Ⅱ式消化道重建较B-Ⅰ式更容易发生残胃癌，这与术后吻合口长期被小肠反流液浸泡所导致的黏膜炎性改变和增生有关。消化性溃疡患者接受手术治疗后发生残胃癌的平均时间间隔为22.0~34.6年。文献报道，直至20世纪80年代，日本和意大利的外科医生大多采取B-Ⅱ式消化道重建。一组565例消化性溃疡术后发生残胃癌的病例统计显示，B-Ⅰ式消化道重建85例，占15%。 消化性溃疡手术后发生的残胃癌，由于间隔时间平均在20年以上，因此，腹腔粘连情况不是特别严重。因为首次手术是良性疾病，所以腹腔动脉干一般没有受到首次手术操作的干扰，这为发生残胃癌后的手术清扫腹腔干周围No.7、No.8a和No.9淋巴结创造了条件。B-Ⅰ式重建术后发生的残胃癌吻合口附近残胃与胰腺被膜、肝十二指肠韧带远端粘连，二次手术难度比较大。因此，合理、安全地游离、横断十二指肠是整个手术成功的关键。 残胃癌根据肿瘤发生的解剖部位，一般分为发生于吻合口的残胃癌和发生于非吻合口的残胃癌。Ohira等收集的567例消化溃疡术后发生的残胃癌中，发生于吻合口的324例（57.1%），非吻合口的243例。国内陈路川等报道149例残胃癌病例，发生于吻合口和非吻合口者分别为72例和77例。 1．发生于吻合口的残胃癌： 发生于B-Ⅰ式消化道重建吻合口的残胃癌，二次手术操作是最困难的。术前应该评估肿瘤的具体部位和R0切除的可能性；术中仔细探查肿瘤与周围组织结构的关系。一旦决定手术，应该采取由远及近，先易后难的原则。一般先从横结肠系膜中心处完成切除横结肠系膜前3层，先向左侧直至脾门和脾上级，逐一结扎和离断胃短血管、左膈下血管，达食管裂孔左侧。向右沿解剖间隙逐渐游离到十二指肠降段。充分游离残胃后壁与胰腺被膜，逐渐向胃十二指肠吻合口靠近。 同时，应该清扫胰腺前方（No.17）淋巴结。如果吻合口部位后方与胰腺组织粘连紧密，可以于十二指肠降段适当位置，用电刀或超声刀从浆膜面横断十二指肠，后壁由黏膜层至浆肌层。再沿十二指肠与胰腺的间隙向残胃方向小心解离，直至完整切除肿瘤。Hu等报道，因良性溃疡术后发生的残胃癌，更容易发生No.7、No.8及No.9淋巴结转移。因此，应该彻底清扫胰腺上缘的这几组淋巴结。 根据日本胃癌治疗指南，胰头后组（No.13）淋巴结不属于常规清扫范围。但是我们前期的回顾性研究显示，远端进展期胃癌No.13淋巴结转移率为9%，清扫该组淋巴结可以提高患者的远期生存率。本中心一组清扫了No.13淋巴结的残胃癌病例中，发现1例有淋巴结转移。 因此，胃网膜右血管及胃右血管在第一次手术时若予以结扎，会再生出若干无名血管，应小心游离、结扎。于胰腺上缘近肝十二指肠韧带侧，沿肝固有动脉向肝门处解剖清扫No.12a淋巴结。随后，沿胰腺上缘与肝总动脉的间隙清扫No.8a淋巴结，清扫前最好先明确胃左（冠状）静脉走向。 该血管一般沿肝总动脉后方入门静脉，也可能沿肝总动脉前方入脾静脉。由于残胃癌发生于近端（残）胃，因此，对于食管胃结合部残胃癌SiewertⅡ型，根治性手术应该包括No.19（膈下淋巴结）、No.20（食管裂孔处淋巴结）、No.110（下段食管旁淋巴结）和No.111（膈上淋巴结）淋巴结的清扫。本中心研究显示，上述淋巴结的转移率为33.3%~62.5%。 2．发生于非吻合口的残胃癌： 对于因消化性溃疡手术后发生于非吻合口的残胃癌，再次手术的操作难度相对较小，基本步骤同上。由于有很多病例肝左外叶与残胃小弯侧粘连密切，故应注意正确判断其分界线，用低功率电刀小心而细致地松解粘连。对肝创面和残胃创面确切止血。完全游离吻合口周围组织，避免损伤胰腺组织。在吻合口附近，按根治手术原则于适当位置横断十二指肠。 如果十二指肠残端距胰腺有足够距离，建议采取大荷包包埋十二指肠残端。否则，采取间断缝合包埋，以避免发生十二指肠残端漏。据文献报道，非吻合口最常见发生残胃癌的部位是胃小弯后壁。根据日本多中心随机前瞻临床研究JCOG0110结果，对于胃上部非大弯侧局部进展期胃癌，无需常规清扫脾门（No.10）淋巴结。 然而，文献报道，残胃癌与原发近端胃癌淋巴引流通路有显著不同：原发性近端胃癌淋巴引流是由胃小弯、胃左动脉以及贲门右侧汇集到腹腔动脉干；而残胃癌由于首次手术破坏了上述淋巴通路，因此淋巴结转移常集中于脾动脉和脾门、下纵膈和空肠系膜。本中心研究结果显示，83例残胃癌中，贲门右（No.1）淋巴结转移率为30.8%，贲门左（No.2）为33.3%，胃小弯（No.3）为44.4%，胃左动脉（No.7）为33.3%，肝总动脉（No.8a）和腹腔动脉干（No.9）为23.5%，脾门（No.10）为21.4%，脾动脉（No.11）为14.2%。 文献报道，脾门和脾动脉淋巴结转移率可能高达60%~70%。因此，除早期残胃癌外，建议常规清扫脾门和脾动脉周围淋巴结。如果术中探查明确脾门有肿大淋巴结，建议采取保胰切脾的措施以彻底清扫脾门淋巴结。 2.B-Ⅱ式重建术后发生的残胃癌： 相对于B-Ⅰ式重建而言，B-Ⅱ式重建术后发生的残胃癌再次手术时操作相对容易。B-Ⅱ式重建后发生的残胃癌，由于原有解剖结果的破坏，空肠系膜淋巴结转移率显著增高，文献报道其转移率为10%~67%。本中心研究显示，这组患者肠系膜上静脉根部（No.14v）淋巴结转移率为28.6%，空肠系膜淋巴结转移率为54.5%。文献报道，一旦发生空肠系膜淋巴结转移，患者的中位生存时间只有13个月。 因此，有作者建议，应该逐一结扎相关起始空肠分支动脉，以彻底清扫空肠系膜淋巴结。至于肠系膜上静脉淋巴结也应该常规进行清扫。本中心回顾性研究显示，远端进展期胃癌No.14v淋巴结转移率接近20%，发生No.14v淋巴结转移的患者预后等同于ⅢC期患者，常规清扫这组淋巴结可以提高患者的远期生存。此外，首次术式无论采取结肠前、还是结肠后胃空肠吻合，发生残胃癌后均容易出现肿瘤直接侵犯横结肠或横结肠系膜（T4b）的情况。这种情况下，应该采取联合脏器切除以达到R0切除的目的。 Thorban等报道，50例残胃癌患者中，联合结肠切除19.1%，联合胰腺切除6.5%，联合肝切除8.5%；而516例原发近端胃癌中，无联合结肠切除的病例，联合胰腺切除2.8%，联合肝切除4.9%。本中心研究显示，联合脏器切除占全部病例的33.7%，其中以联合横结肠切除比例最高（12%）。 二、远端胃癌术后发生的残胃癌 发生于胃癌术后的残胃癌，其临床病理学特征与消化性溃疡后发生的残胃癌有显著区别。就发病机制而言，首次手术后，由于某些致癌因素，诸如萎缩性胃炎和肠上皮化生等持续存在；此外，胃癌术后患者更容易接受定期胃镜随访。与消化性溃疡术后发生的残胃癌比较，胃癌术后发生的残胃癌有以下特征： （1）胃癌术后发生的残胃癌平均间隔时间更短。文献报道的平均间隔时间为6.8~18.8年。 （2）与消化性溃疡后残胃癌更容易发生于B-Ⅱ式重建不同，胃癌术后的残胃癌更容易发生于B-Ⅰ式重建术后。文献报道，B-Ⅰ式重建后发生残胃癌的比率高达66%，而消化性溃疡手术B-Ⅰ式重建后发生残胃癌的比率仅有15%。 （3）由于发病机制不同，胃癌术后发生的残胃癌绝大多数发生于非吻合口处。一组306例残胃癌中仅有50例（16.3%）发生于吻合口。 （4）发生空肠系膜以及No.11和No.10淋巴结转移的概率更高。 （5）早期残胃癌的比例较高。由于早期胃癌病例越来越多，胃癌患者术后定期胃镜随访可能会及时发现早期残胃癌。而因消化性溃疡接受手术的患者，术后20年一般疏于预防性胃镜检查，因此很难早期发现残胃癌。 由于前次手术、特别是胃癌进行的远端胃切除术后造成的粘连，导致残胃癌与原发性近端胃癌比较，其联合脏器切除的比例明显增加。本中心的研究显示，残胃癌联合脏器切除率33.7%，近端原发性胃癌联合脏器切除率仅为13.3%。而文献报道，残胃癌联合脏器切除率可能高达68%。我们的研究与文献报道一致，最常见联合切除的脏器为横结肠（12.0%）、脾脏（8.4%）、脾胰体尾（4.8%）、肝脏（3.6%）和胰十二指肠（1.2%）。 三、残胃癌手术治疗的术式选择 残胃癌的手术治疗原则也是根治性手术，目的是达到R0切除。无论是因为良性溃疡，还是胃癌，以及不同的消化道重建方法，文献中绝大多数研究均采用UICC N分期以确定患者分期。但是在一些病例，特别是因胃癌采取根治术的患者发生的残胃癌，再次手术清扫（或检出）的淋巴结数目往往不能达到分期要求（>15枚）。此外，残胃癌由于解剖结构的改变，实施根治性手术的难度增加，联合脏器切除比例高，因此一般认为，残胃癌患者预后较原发性胃癌差。 但是绝大多数文献报道，残胃癌患者的预后与原发性胃癌相当。本中心一组83例残胃癌与83例近端原发性胃癌的病例资料比较研究发现，经过对配对因子进行配对t检验及χ2检验显示，残胃癌与近端胃癌各因素差异并无统计学意义，残胃癌患者的中位生存时间为33个月，明显长于近端胃癌；其1、3、5年生存率分别为90%、49%和22%，亦高于近端胃癌，但差异均未达到统计学意义（P= 0.042）。残胃癌的手术治疗方式可以有以下选择。 1.早期残胃癌的内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）： ESD已经被广泛应用于早期胃癌的手术治疗。2016年在广岛召开的第89届日本胃癌年会上，东京大学的藤城光弘教授就日本胃癌治疗指南有关内镜切除早期胃癌的更新做了说明：cT1a（M）期、不伴有溃疡、且直径< 2=""> 近年来，来自日本的报道显示，残胃癌ESD手术总体切除率和完整切除率分别可以达到74%~94%和91%~100%。Takenaka等报道，残胃癌位于原手术切缘或没有位于切缘者，ESD完整切除率分别为58%和84%。此外，ESD手术造成穿孔的概率明显高于原发性早期胃癌。Tanaka等报道，发生于吻合口的残胃癌，采取ESD手术时发生穿孔的概率明显增加（27.3%）。总之，对于早期残胃癌，采取ESD手术应该根据术者经验，严格选择适应证，其远期疗效有待进一步验证。 2.早期残胃癌的腹腔镜和达芬奇机器人手术： 根据日本胃癌治疗指南，早期胃癌腹腔镜手术已成为规范。近年来，日韩学者也在尝试早期残胃癌的腹腔镜手术。由于首次手术的骚扰及造成的腹腔粘连，给腹腔镜手术带来一定的困难。甚至有报道显示，残胃癌腹腔镜手术的中转率高达47%。余佩武教授团队曾尝试采用达芬奇机器人进行残胃癌手术，体会到机器人手术继承了腹腔镜手术的优势，同时显现出一些特有的优势，例如在助手的辅助下，可以采用多方位灵活转动的电钩分离小肠与腹壁的粘连。3号臂牵拉肠管、挑起肝脏暴露、固定锁死时间超过自由活动时间。 3.残胃癌手术消化道重建： 由于整个残胃均有发生癌变的可能，多数学者主张不论早期或晚期，均应该采取全残胃切除。与全胃切除消化道重建一样，全残胃切除术后重建也没有公认的最佳术式，一般选择Roux-en-Y（R-Y）经典术式。这种术式尤其适用于第1次手术采取B-Ⅱ式重建的病例。需要注意的问题是，在首次胃癌远端胃切除采取B-Ⅱ式或R-Y重建时，空肠起始部肠管应该保留足够长度，20 cm以上适宜，为以后发生残胃癌再次手术重建创造条件。 笔者在临床实践中经常遇到此类病例，由于首次重建时空肠起始部肠管过短（< 10=""><><> El等回顾了12篇文献，有10篇显示出储袋在术后症状、生活质量、体质量和营养等方面的优势。但是该类研究多为单中心、小样本研究，循证级别低。全胃切除术后的最佳重建术式尚待大样本随机对照研究证实。
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